Asociación bidireccional entre epilepsia y demencia

Existe evidencia emergente de una asociación bidireccional entre la demencia, particularmente la demencia del Alzheimer (DA), y la epilepsia en base a observaciones que apoyan una superposición en los patrones de degeneración neuronal en el circuito del hipocampo que pueden explicar el empeoramiento progresivo de la cognición y la memoria en ambas condiciones.

Estudios previos muestran un riesgo 2 a 10 veces mayor de convulsiones en pacientes con demencia y un mayor riesgo de demencia en los pacientes con epilepsia.

Sin embargo, el rol de la epileptogénesis sigue sin estar claro. Dado el aumento de la expectativa de vida de la población, entender el vínculo epidemiológico entre estas 2 condiciones comunes es de gran importancia para la salud pública.

Los autores evaluaron la incidencia de demencia y epilepsia en el Framingham Heart Study (FHS), una gran cohorte basada en población, para determinar la influencia de cada condición en el riesgo de desarrollar la otra y evaluar factores modificadores potenciales. El FHS ofrece vigilancia prospectiva de la demencia y realiza una revisión rigurosa de los estudios y registros médicos disponibles para identificar retrospectivamente los casos de epilepsia.

El FHS es un estudio longitudinal en curso que inició en 1948 con la inscripción de 5.209 participantes (cohorte Gen 1) para investigar prospectivamente factores de riesgo cardiovasculares. En 1971, la descendencia de la cohorte y sus cónyuges (n = 5124) se enrolaron en la cohorte de descendientes (Gen 2). La vigilancia de ambas cohortes se basa en controles cada 2 y 4 años, respectivamente.

El FHS administra formularios de vigilancia en cada control, y tiene acceso a registros médicos de consultas ambulatorias, hospitalarias y de urgencias. Para identificar los casos de epilepsia, se realizó un screening en ambas cohortes usando (1) revisión de registros para cualquier condición neurológica realizados como parte del estudio de accidentes cerebrovasculares (ACV) y demencia o antecedentes de condiciones con alto riesgo de convulsiones (lesión cerebral traumática [LCT] y tumores cerebrales), (2) autoinforme de convulsiones o síncope en el cuestionario de cada control, (3) códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) asociados con epilepsia, mioclonías, convulsiones/crisis epilépticas, síncope o pérdida de conciencia, y (4) uso de antiepilépticos (AE).

Luego de la revisión por consenso, los casos se adjudicaron como epilepsia (1) definida, (2) probable, o (3) sospechosa; (4) convulsión única no provocada definida/probable/ sospechosa; (5) convulsión sintomática aguda; (6) sin epilepsia o convulsiones; o (7) casos con datos insuficientes para llegar a un diagnóstico en base a la definición de epilepsia de la Liga Internacional Contra la Epilepsia. Los casos de demencia cumplen con los criterios del DSM-IV.

La evaluación para demencia comenzó en el control 17 (1981-1984) y el control 5 (1991–1995) en Gen 1 y Gen 2, respectivamente, y el cribado para epilepsia en el control 21 (1988–1992) en Gen 1 y en el control 5 en Gen 2. Se utilizó un diseño de casos y controles para investigar casos de epilepsia tras el diagnóstico de demencia. Cada caso de demencia se emparejó en el año del diagnóstico (año de coincidencia) con 3 controles de la misma cohorte (Gen 1 o Gen 2) y del mismo sexo, que no tenían demencia en ese año y tenían una edad dentro de los 2 años posteriores a la edad del caso correspondiente.

El seguimiento de la epilepsia fue hasta 2016, con los casos seguidos hasta el año del diagnóstico y los controles seguidos hasta el último año sin epilepsia conocida. Cada caso de epilepsia se comparó en el año del diagnóstico (año de coincidencia) con 3 controles de la misma cohorte (Gen 1 o Gen 2) y del mismo sexo, que no tenían epilepsia en ese año y tenían una edad dentro de los 2 años posteriores a la edad del caso.

Los casos de demencia fueron seguidos hasta el año del diagnóstico, y los controles hasta al menos los 65 años y hasta el último año conocido sin demencia. Se compararon los casos de epilepsia con controles sin epilepsia con respecto a la demencia incidente, y los casos de demencia con controles sin demencia con respecto a la epilepsia incidente. Los modelos se ajustaron por educación y presencia del alelo APOE e4 (APOE4), y se investigó la modificación del efecto por edad, sexo, APOE4 y nivel educativo.

Un total de 4906 participantes fueron seguidos como mínimo hasta los 65 años y contaban con información sobre epilepsia y demencia. Hubo 888 casos de demencia (815 con cribado para epilepsia) y 90 casos de epilepsia (43 con cribado para demencia más allá de los 65 años).

Entre los 815 pacientes con demencia y seguimiento para epilepsia, hubo 3 controles emparejados por cohorte, sexo, y edad para cada uno de los 660 casos de demencia (78% con tipo DA, 10% demencia con cuerpos de Lewy [DCL], 5% demencia vascular [DVa], 1% demencia fronto-temporal [DFT], y 6% otros) para un total de 2.640 participantes.

Hubo 58 casos de epilepsia durante el seguimiento, 19 (2,9%) en aquellos con demencia prevalente, y 39 (2%) entre los controles libres de demencia. No se observaron interacciones significativas entre la demencia y la edad, el sexo, el APOE4 o el nivel de educación en su efecto sobre la epilepsia. La exclusión de participantes con demencia y ACV y sus controles mostró un riesgo ligeramente mayor de epilepsia posterior.

Los 43 pacientes con epilepsia y evaluación cognitiva disponible fueron emparejados a 3 controles libres de epilepsia por sexo, edad y cohorte, para un total de 172 participantes. Hubo 51 casos incidentes de demencia en el seguimiento (84% con tipo DA), 18 (41,9%) entre pacientes con epilepsia y 33 (25,6%) entre los controles. No se observaron interacciones significativas entre la epilepsia y la edad, el sexo o el APOE4 en su efecto sobre la demencia. El análisis de sensibilidad limitado a los casos de epilepsia de causa desconocida arrojó resultados similares.

Se halló una interacción significativa entre la epilepsia prevalente y la educación en su efecto sobre la demencia.

Casi la mitad de los participantes (n = 80) no tenía educación más allá de la escuela secundaria; de éstos, 29 desarrollaron demencia, y la epilepsia no aumentó significativamente el riesgo de demencia en comparación con los controles sin epilepsia. Entre los 90 participantes con nivel de educación superior, 22 desarrollaron demencia, y la epilepsia se asoció con un riesgo casi 5 veces mayor de desarrollar demencia vs. los controles con el mismo logro educativo.

En un análisis adicional, al excluir la sospecha de epilepsia y las convulsiones únicas no provocadas, la asociación entre epilepsia y demencia posterior mostró un tamaño de efecto idéntico, pero con un intervalo de confianza más amplio. Lo mismo sucedió entre los participantes con demencia prevalente cuando se excluyeron los casos sospechosos de epilepsia/convulsiones.