Las opiniones sobre cómo abordar la prediabetes varían mucho. Algunos respaldan la definición actual, mientras que otros proponen repensar el enfoque para identificar a las personas en riesgo, incluyendo más marcadores de riesgo. Hay otros que quieren abandonar por completo el concepto de prediabetes, incluso se ha sugerido reducir el umbral de diagnóstico de la diabetes hasta incluir el rango prediabético. Todas estas alternativas pueden tener consecuencias tanto positivas como negativas.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica multifactorial y multisistémica.

Sin embargo, por razones históricas y prácticas, el diagnóstico de diabetes y prediabetes se basa únicamente en los niveles de la glucosa en sangre o de la HbA1c. La prediabetes se define como la presencia de hiperglucemia intermedia en forma de al menos uno de los siguientes: “tolerancia a la glucosa alterada” (TGA), “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) o HbA1c ligeramente elevada.

Sin embargo, la superposición entre los individuos identificados con prediabetes usando los diferentes criterios es relativamente pobre. Por otra parte, a pesar de que la literatura no muestra un umbral claro para el riesgo de diabetes posterior, los puntos de corte específicos pero variables se utilizan para definir prediabetes/hiperglucemia intermedia.

La tolerancia a la glucosa alterada” (TGA) se introdujo en 1979/1980 para cubrir el rango de glucosa entre diabetes y tolerancia a la glucosa normal. La misma dosis de glucosa se utiliza para todos los individuos mientras que las mujeres generalmente tienen más elevados los niveles de glucosa plasmática a las de 2 h que los hombres, debido en parte a las diferencias en el tamaño corporal y el volumen de distribución.

La “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) se introdujo en 1991 y se definió de tal manera que la prevalencia de TGA y de GAA fue similar en el estudio de cohorte Paris Prospective Study. El punto de corte inferior para la GAA en el estudio fue de 6,1 mmol/l (NT: 110,90 mg/dl). El valor todavía es utilizado por la OMS. En 2003, la ADA redujo este punto de corte a 5,6 mmol/l (NT: 101,83 mg/dl) con el que aumentó drásticamente la prevalencia de la GAA. La OMS no adoptó el nivel inferior de la glucosa plasmática en ayunas debido a la falta de evidencia de beneficios en términos de reducción de resultados adversos.

En 2008, un comité de expertos con miembros de la ADA, la EASD y la IDF (International Diabetes Federation) concluyeron que la HbA1c era una medida fiable de la hiperglucemia crónica, asociada a complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, se sugirió que la HbA1c puede ser utilizada para el diagnóstico de diabetes. El comité de expertos también declaró que aquellos con niveles de HbA1c de 42 mmol/l (6 %) a 47 mmol/mol (6,4 %) deben recibir intervenciones preventivas debido a la probabilidad relativamente elevada de progresión a la diabetes. También plantearon su preocupación con respecto al uso del término “prediabetes” para etiquetar a este grupo de personas, ya que no todas las personas con HbA1c en este rango desarrollarán diabetes. En 2010, la ADA amplió que la HbA1c de algo riesgo oscila entre 5,7 y 6,4%. EASD y IDF no adoptaron estos cambios.

Cuando se usa la HbA1c (un proxy de los niveles de glucosa en sangre) como herramienta de diagnóstico principal para la (pre)diabetes, es importante señalar que los factores más allá de la glucemia plasmática contribuyen a la variación de la HbA1c, especialmente en el rango no diabético. Por otra parte, hay indicios de una creciente discrepancia entre la HbA1c y otras medidas de la glucemia plasmática con el aumento de la edad, pero esto necesita más investigación.

¿Por qué identificar a las personas con prediabetes?

La prevalencia de prediabetes es elevada y, en promedio, las personas con prediabetes tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes, complicaciones diabéticas y otras enfermedades relacionadas, en comparación con aquellos con glucemia normal. En consecuencia, la carga de salud de la prediabetes a nivel de la población es sustancial, lo que subraya la necesidad de iniciativas tempranas para prevenir el desarrollo de enfermedades. Sin embargo, al mismo tiempo, existe una gran heterogeneidad en el riesgo individual entre los que tienen prediabetes.

El enigma sería: ¿Cómo asegurase una intervención temprana en aquellos con problemas progresivos?

Al mismo tiempo que se trata de mantener el equilibrio entre el tratamiento insuficiente y el sobretratamiento. Este equilibrio es fundamental para evitar la medicalización y el estigma innecesarios, para garantizar un número necesario a tratar en forma oportuna y con recursos que requieren programas de prevención y, asimismo, mantener bajo control los costes sanitarios.

Las opiniones sobre cómo abordar la prediabetes varían mucho. Algunos respaldan la definición actual, mientras que otros proponen repensar el enfoque para identificar a las personas en riesgo incluyendo más marcadores de riesgo, mientras que otros quieren abandonar completamente el concepto de prediabetes. incluso ha se ha sugerido reducir el umbral de diagnóstico de la diabetes incluyen el rango prediabético. Todas estas alternativas pueden tener consecuencias tanto positivas como negativas (material suplementario electrónico).

A nivel individual, los niveles de glucosa en sangre y la progresión a la diabetes tipo 2 son el resultado de una interacción compleja entre la composición genética y el entorno social y físico. por lo tanto, la prevalencia de la prediabetes depende de las características de la población así como de los criterios diagnósticos utilizados. En consecuencia, si un individuo está etiquetado con el diagnóstico de prediabetes se basa en parte en los puntos límite utilizados en su país de residencia y, a menudo, no es posible comparar las estimaciones de la prevalencia entre países/estudios.

Sin embargo, sin importar el criterio de diagnóstico utilizado, una proporción importante de la población adulta mundial tiene prediabetes definida como hiperglucemia intermedia. Por ejemplo, se ha informado que la prevalencia estimada de prediabetes en adultos es de ~50% en un gran estudio chino y ~38% en otro estudio de EE. UU. (ambas estimaciones están basadas en los criterios de la ADA para la GAA, la proporción y la prediabetes basada en la HbA1c) y 17% en una cohorte holandesa de adultos de 45 a 75 años (usando los criterios de la OMS para la GAA y la TGA).

Según la definición utilizada y la población examinada, el 10-50% de las personas con prediabetes progresarán a la diabetes manifiesta dentro de los 5 a 10 años, siguientes, con mayor riesgo en el grupo de individuos con “tolerancia a la glucosa alterada” (TGA), “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) combinadas. Sin embargo, incluso más personas con prediabetes (alrededor del 30–60%) volverán a tener niveles de glucemia normales en 1 a 5 años.

La prevalencia elevada y la tasa de conversión a la diabetes tipo 2 relativamente baja a los 5 a 10 años, pueden deberse, en parte, a los puntos de corte utilizados para definir la prediabetes (particularmente con los criterios elevados de la ADA y la American Association of Clinical Endocrinologists) que quedan dentro de los límites de referencia para los niveles de glucosa reportados en poblaciones de bajo riesgo, especialmente con el aumento de la edad.

Los puntos de corte bajos también podrían explicar por qué el 30% de los adultos jóvenes con un índice de masa corporal (IMC) medio de alrededor de 25 kg/m², pero sin otros factores de riesgo aparentes para la diabetes, tienen niveles prediabéticos de HbA1c y/o GAA definidos por la ADA en un estudio de población de Liechtenstein .

Poco se sabe del riesgo de por vida de la diabetes tipo 2 en personas con prediabetes. En un estudio holandés, el riesgo medio de por vida de desarrollar diabetes tipo 2 a nivel poblacional dependió en gran medida del tamaño corporal. Para aquellos con GAA (basado en los criterios de la OMS) y sobrepeso/obesidad (IMC >25 kg/m²), el riesgo fue >75% a la edad de 45 años, mientras que en los individuos con GAA e IMC <25 kg/m² fue ~36%. Tomando en cuenta la circunferencia de la cintura el riesgo fue aún más estratificado.

La prediabetes se ha asociado con una larga lista de enfermedades actuales y futuras, incluidas las enfermedades cardiovasculares, enfermedad del hígado graso no alcohólica, neuropatía, enfermedad renal crónica, cáncer y demencia, así como la mortalidad global. El riesgo puede ser más elevado en aquellos con TGA, aunque falta evidencia firme.

Al igual que con la diabetes, el desarrollo de estos resultados proviene de procesos complejos, y los individuos con prediabetes representan un grupo heterogéneo con riesgo variable de desarrollar complicaciones. Los resultados de los estudios de aleatorización Mendeliana de variantes que afectan a la glucemia indican una relación causal con la enfermedad de las arterias coronarias, incluso dentro del rango prediabético. Sin embargo, las asociaciones reportadas en la literatura no son lo suficientemente fuertes como para usar la prediabetes como prueba de detección del riesgo de complicaciones posteriores.

La diabetes tipo 2 se puede prevenir (o al menos retrasar) mediante cambios intensivos en el estilo de vida de las personas con prediabetes, con la advertencia de que la mayoría de los ensayos han incluido a personas con “tolerancia a la glucosa alterada” (TGA) a menudo combinada con sobrepeso. Se ha informado que las intervenciones dirigidas tanto a individuos con alto riesgo de diabetes tipo 2 como a poblaciones enteras son rentables con respecto a la prevención de la diabetes, aunque algunos han cuestionado si los ensayos sobre prevención a nivel individual pueden ser trasladados a condiciones del mundo real.

Los programas dirigidos a la prediabetes como una condición de alto riesgo de diabetes ofrecen intervenciones a nivel individual, por ejemplo, el de la ADA. ¿Deberían ampliarse los criterios de diagnóstico de la diabetes para incluir el rango prediabético, con un gran aumento resultante en el número de personas con diabetes, muchas de las cuales tendrán riesgo bajo de desarrollar complicaciones. ¿O se debería refinar el enfoque para prediabetes calculando el riesgo de desarrollar diabetes, complicaciones y condiciones relacionadas, y solo ofrecer intervenciones a nivel individual para aquellos con mayor riesgo?

Los escenarios variarán, pero es necesario investigar en qué medida lo hacen, lo que incluirá una evaluación de cómo esos impactos difieren entre los países de bajos y altos ingresos y a través de diferentes sistemas de bienestar/salud. De hecho, la prediabetes es un tema controvertido, e incluso entre los autores de este artículo, hay opiniones divergentes. “Algunos,” dicen “preferimos bajar el umbral de diagnóstico de la diabetes para incluir el rango prediabético (puntos de corte de la OMS) mientras que otros preferimos reservar el término prediabetes a los pacientes de riesgo estimado alto. Sin embargo, sin importar nuestros puntos de vista personales, no podemos permitirnos ignorar la sustancial carga de enfermedad causada por la prediabetes/hiperglucemia intermedia, tanto ahora como, más aún, en el futuro.”

Ante los limitados recursos disponibles y la gravedad del asunto, los autores sugieren que el mejor compromiso es retener el término prediabetes en su forma actual, pero adoptado a una forma estratificada, enfoque de medicina de precisión para la detección y la prevención según el riesgo estimado. Esto reconoce el riesgo variable entre individuos con prediabetes y permite la identificación de los que desarrollarán complicaciones, a pesar de no tener diabetes según la definición bioquímica.

El enfoque estratificado ayudará a garantizar un número necesario a tratar razonable con intervenciones preventivas, mientras se controlan los costos. Se sugiere avanzar hacia la estratificación de aquellos con prediabetes (y los que no) para el corto plazo y el riesgo estimado de diabetes de por vida, complicaciones relacionadas con la diabetes y otras comorbilidades. El riesgo estimado puede servir como base para conversaciones más informadas a nivel individual sobre la prevención de la diabetes y enfermedades relacionadas, y por lo tanto, ayudar a la toma de decisiones compartida.

Se espera que la mayoría de las personas en riesgo bajo a moderado entrarán en una forma de “espera vigilante” de por vida, con una reevaluación regular de su riesgo. como de otros factores de riesgo para criterios de valoración más difíciles, como la hipertensión y la hiperlipidemia, personas con alto riesgo de diabetes y complicaciones relacionadas, que necesitarán apoyo de por vida, incluyendo el control del peso corporal.

Intervenir ante el desarrollo de diabetes manifiesta probablemente hará que volver al metabolismo “normal” de la glucosa sea más fácil en comparación con lograr la remisión de la diabetes. Como parte de este enfoque, los autores sugieren examinar a las personas con un elevado riesgo estimado de complicaciones prevalentes relacionadas con la diabetes. Si se hallan complicaciones, estas personas deben ser tratadas como si tuvieran diabetes manifiesta a pesar de tener niveles glucémicos inferiores al umbral de diagnóstico de diabetes. Inclinarse por los criterios diagnósticos bioquímicos en estos casos es lo mismo que ignorar que otros factores, más allá de los niveles de glucemia, juegan un papel en el desarrollo de complicaciones diabéticas.

Estudiando la viabilidad de un enfoque de detección y tratamiento para complicaciones diabéticas en individuos de alto riesgo de diabetes sin una base bioquímica será una vía importante para futuras investigaciones. Los autores sostienen que se basa en gran medida en los motores de riesgo que pueden identificar de manera confiable el riesgo absoluto de una serie de resultados, tanto futuros como los ya establecidos. Esto es parcialmente posible si se usan los motores de riesgo existentes, como el QDiabetes (NT: calculadora de riesgo de diabetes), pero, según los autores, se necesitan modelos más avanzados para poner en práctica su sugerencia. Estos motores de riesgo deben poder predecir sólidamente el riesgo de una variedad de resultados relevantes.

El próximo paso será establecer los puntos de corte para la estimación del riesgo al cual ofrecer intervenciones a nivel individual. Esta voluntad requiere investigación sobre la relación costo-beneficio, tanto para los individuos con prediabetes (esfuerzos vs. ganancias potenciales en salud personal) y las sociedades. Asimismo, los autores alientan a la comunidad investigadora y a los tomadores de decisiones a que aumenten la atención y los recursos hacia esta área. Esto debería incluir un enfoque de cómo mejorar la entrega y comunicación de las estimaciones de riesgo a las personas en riesgo. Si se implementa, el refinamiento de la evaluación de riesgos abordará algunos de los desafíos derivados del uso de los puntos de corte más bajos para la prediabetes sugeridos por la ADA, incluido el valor predictivo positivo bajo/moderado de desarrollar diabetes.

Las aberraciones metabólicas que conducen a la diabetes, complicaciones diabéticas y otras enfermedades relacionadas son (probablemente) crónicas y necesitan intervenciones a largo plazo, si no de por vida.

En la actualidad falta evidencia de la eficacia a largo plazo de los programas de prevención. Tales ensayos requieren recursos y mucho tiempo de seguimiento. La estratificación de la intensidad del tratamiento por el riesgo estimado teóricamente debería reducir el número necesario a tratar y aumentar la probabilidad de que tales intervenciones puedan reducir la incidencia de resultados adversos. Sin embargo, esto no resuelve el problema de la adherencia al tratamiento prolongado.

Si el enfoque es reducir efectivamente la carga de salud causada por la prediabetes, una vía de investigación importante sería identificar cuál de las intervenciones es efectiva y tolerable durante lapsos más largos en subgrupos de personas con prediabetes. Es importante destacar que el enfoque individual no puede ser el único, enfatizan los autores, y agregan: “alentamos encarecidamente a los formuladores de políticas a que prioricen los enfoques poblacionales.”

Las intervenciones a nivel de la población tienen el potencial de cambiar la distribución del riesgo de una población y mejorar el perfil metabólico promedio, que beneficiará a la población en general. Tales intervenciones se hallan fuera del ámbito del sistema de atención sanitaria y se debe confiar en las colaboraciones intersectoriales con un fuerte liderazgo de los formuladores de políticas, quienes deben implementar cambios estructurales en la sociedad para promover una vida más sana.

“Nosotros,” dicen los autores, “ los médicos y la comunidad científica somos importantes defensores en este sentido, ya que se puede guiar a los políticos en esta dirección. Mientras tanto, nos gustaría recordarles a todos que incluso los acérrimos defensores del uso del término prediabetes, como la ADA, enfatizan que la prediabetes no es una enfermedad sino un factor de riesgo. Por lo tanto, alentamos a todos a ser cautelosos y no etiquetar a la prediabetes como una enfermedad previa real, cuando se dirigen a los individuos, el público y los tomadores de decisiones.”

En conclusión, los autores abogan por un enfoque más refinado del riesgo ya la prevención en personas con prediabetes para equilibrar los recursos que se gastan tanto de parte de los individuos como de las sociedades.