Durante muchos años, se relacionó a la vitamina D (vit D) exclusivamente con el metabolismo fosfocálcico y la patología ósea ^(1,2,3). Sin embargo, a partir de análisis observacionales, se describió la asociación entre el déficit de esta vitamina con la enfermedad cardiovascular ⁽⁴⁾.

La hipertensión arterial (HTA) continúa siendo la principal causa de muerte prevenible en el mundo ⁽⁵⁾. En Argentina afecta al 40.6% de la población según la encuesta realizada en 2018 ⁽⁶⁾.

El déficit de vitamina D afecta a más de un billón de personas alrededor del mundo ⁽⁷⁾.

Los valores adecuados para asegurar la salud ósea deben superar los 30 ng/ml (75 nmol/L) ⁽⁸⁾. Sin embargo, la Sociedad Americana de Endocrinología considera 40ng/ml como el nivel óptimo ⁽⁹⁾. Valores menores de 20 ng/ml se consideran como el umbral de insuficiencia (World Health Organization), que correlaciona con mayor riesgo de enfermedades autoinmunes, cáncer y enfermedad cardiovascular ⁽¹⁰⁾. Puede detectarse en sangre mediante el dosaje de 25 hidroxi-vitamina D (25OHvitD). En Argentina, la prevalencia de este déficit llega al 50% de los habitantes de Buenos Aires en invierno, especialmente en mayores de 60 años ⁽¹¹⁾.

Por otro lado, niveles bajos de 25OHvitD se asocian a mayor riesgo de hipertensión arterial (12). La mayoría de los estudios observacionales reportaron asociación entre déficit de 25OH vitD e hipertensión arterial ^{(13- 15)}.

La relación entre el déficit de vitamina D y la HTA se explica porque 25OH vit D es un potente supresor endócrino de la biosíntesis de renina y un regulador negativo del sistema renina-angiotensina (SRA) en humanos ⁽¹⁶⁾.

Recientemente estudios aleatorizados demostraron que el tratamiento con suplementos de vitamina D resultan útiles en el tratamiento de la HTA en asociación con el tratamiento convencional ^{(17, 18)}, incluso en pacientes diabéticos ⁽¹⁹⁾ y añosos ⁽²⁰⁾.

El objetivo de este estudio es evaluar déficit de vitamina D en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial en Argentina. Como objetivos secundarios, se compararon las concentraciones en sangre de 25-OHVit D en pacientes que recibieron suplementos y los que no, al igual que las diferencias entre aquellos con IMC > y < de 30 y entre quienes realizaban actividad física.

Se trató de un estudio observacional, multicéntrico, de corte transversal y voluntario.

Población: Se seleccionaron prospectivamente pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico reciente o previo de hipertensión arterial a los que se les midieron niveles de 25 OH-Vitamina D en plasma. Fueron excluidos pacientes embarazadas y aquellos con diagnóstico de hipertensión secundaria a patología renal o renovascular.

Los pacientes fueron seleccionados ambulatoriamente de manera consecutiva por un grupo de médicos clínicos y cardiólogos que aceptaron participar de manera voluntaria. Para evitar sesgos de selección se invitó a participar a más de 100 médicos clínicos y cardiólogos. Los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión fueron incluidos entre los meses de abril y noviembre de 2022. La decisión sobre los estudios de diagnóstico y el tratamiento quedaban a discreción del médico de cabecera. Se incluyó el dosaje de 25 OH-Vit D en el momento en que el paciente realizaba su control de parámetros metabólicos de rutina.

Los datos provenían del registro anonimizado de pacientes obtenido por el médico participante.

Dentro de las variables registradas se incluyeron: -datos demográficos y geográficos (Provincia – ciudad de residencia, sexo, edad, peso / talla), -grado de hipertensión arterial según clasificación internacional, - comorbilidades, - fecha de la toma de muestra de sangre y - registro de suplemento oral de vitamina D en caso de que hubiera recibido tratamiento.

La concentración sérica de 25 OH-Vitamina D se evaluó cuando el paciente realizó los estudios de control solicitados por su médico de cabecera. No se registraron estudios adicionales. Desde el momento de la inclusión del paciente hasta la determinación de los parámetros bioquímicos no debían transcurrir más de 3 meses, cumpliendo los límites de tiempo establecidos por el protocolo. Solamente se incluyeron pacientes con dosaje de 25OH vit D durante los meses de otoño e invierno (abril-noviembre de 2022).

 > Estadística:

Las variables continuas se compararon y evaluaron con t de Student o U de Mann-Whitney según el tipo de distribución, y se expresaron como media y desviación estándar, o como mediana e intervalo intercuartílico. Las variables discretas se expresaron como porcentajes y para su comparación se utilizó́ la prueba de chi cuadrado.

Se evaluó el grado de asociación de variables mediante regresión y se expresó como odds ratio (OR). Para el análisis estadístico se utilizó STATA 10.0

 > Resultados:

Fueron seleccionados 453 pacientes que concurrieron a consulta para control de salud, y finalmente se incluyeron 438 pacientes al excluir aquellos con datos incompletos. Se analizaron los datos de 271 mujeres (61.9%) y 167 hombres (38.1%), de 62.5 + 3 años, en 70 consultorios de cardiología de 11 diferentes provincias de Argentina. La mediana de pacientes incluidos por médico fue de 3 (RIC 2-5).

Las características basales de la población se muestran en la tabla 1.

Tabla 1: Características basales de la población

El 66% de los casos correspondían a HTA grado 1, 32 % grado 2 y 2% grado 3 según la clasificación utilizada.

El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 28.8 + 11, 154 pacientes (35.2%) tuvieron un valor >30.

Ciento treinta y cuatro pacientes (30.6%) realizaban actividad física mayor o igual  a 30 minutos diarios al menos 3 veces por semana. El resto de los pacientes (304 p, 69.4%) no cumplían con este criterio.

El nivel plasmático de 25OH vit D fue 21 (RIC 16-28) ng/ml, 356 pacientes (81.8%) tuvo valores < 30 ng/ml, y 207 pacientes (47.6%) < 20 ng/ml. Ciento cincuenta y cuatro (35.2%) pacientes habían recibido suplementos de vitamina D y el resto nunca fue tratado. Las dosis de vitamina D recibida por los pacientes fueron variables.

Los valores de 25 OH vit D en pacientes que habían sido tratados con suplementos de vitamina D fueron superiores a los de los pacientes que nunca recibieron suplementos (20.4, RIC 15.3-27ng/ml versus 22.4, RIC 18.6-30.3 ng/ml respectivamente, p=0.003).

Como puede observarse en tabla 2, la mayoría de los pacientes con valores menores a 30 ng/ml no recibieron nunca suplementos vitamínicos.

Tabla 2: Grupos de valores de 25 OH vit D comparada entre pacientes con HTA que habían recibido suplementos de vitamina D y los que no.

El 82.7% de los pacientes que nunca recibieron tratamiento con suplementos de vitamina D tuvieron valores de 25OH vit D menores a 30 ng/ml y el 46.8% valores < 20 ng/ml. Dentro de los pacientes que habían sido tratados con suplementos de vitamina D estos porcentajes eran de 73.4% (p=0.98) y 32.5% (p=0.82), respectivamente.

El 59% realizaba actividad física. El 22.7% de los pacientes que tenían 25OH vit D > 30 ng/ml realizaba actividad física y solo el 15% de los que tenían 25OH vitamina D por debajo de ese valor (p=0.05). Hacer actividad física se asoció a tener 25OH vitamina D > 30 ng/ml OR 1.6 (0.99-2.7, p=0.055).

Ciento cincuenta y cuatro pacientes tenían un IMC> 30. El 83.1% de estos pacientes tenían valores de 25OH vitamina D <30 ng /ml y el 48.7% tenían valores < 20 ng/ml. El IMC > 30 se asoció a mayor porcentaje de pacientes con valores de 25OH vitamina D < 20 ng/ml, OR 1.57 (1.05-2.34, p0,02)

La relación entre los niveles plasmáticos de 25OHvitamina D < 20 ng/ml y el grado de HTA se muestran en la tabla 3.

El 45% de los pacientes con HTA grado 1 el 52% de los hipertensos grado 2 y el 62.5% de los hipertensos grado 3, tuvieron un valor de 25OH vit D < 20 ng/ml, respectivamente.
Tabla 3: Relación entre valor en sangre de 25 OH- VitD (< 20 ng%) y grado de HTA.

Este registro de pacientes, realizado de manera independiente y voluntaria en consultorios externos de 70 médicos de diferentes provincias de la República Argentina confirma que un alto porcentaje de pacientes con diagnóstico de HTA, presentan niveles plasmáticos de 25OH vit D inferiores a los recomendados por diferentes guías internacionales. Los niveles de 25OH vit D considerados adecuados varían desde valores por encima de 50 nmol/L (o sea 20 ng/ml - IOM and many other governmental guidelines) hasta 75 nmol/l (o sea 30 ng/ml) (Endocrine Society and some other societies) (22,23). Este registro evaluó la relación de HTA con valores < a 30 ng/ml y a 20 ng/ml.

El 35.2% de los pacientes habían recibido tratamiento con suplementos. Estos pacientes, tenían niveles de 25OH vit D más elevados que aquellos que nunca habían sido tratados. Sin embargo, más del 70% persistían con niveles inferiores a los recomendados internacionalmente (30 ng/ml) y 1 de cada 3 pacientes presentaba niveles < 20 ng/ml. Este dato resulta relevante considerando que dichos pacientes fueron diagnosticados y tratados previamente. Implica que no se alcanzaron los objetivos o recurrieron en el déficit. Es posible, que el escaso número de alimentos que aportan vitamina D y la creciente concientización del riesgo de cáncer de piel por la irradiación solar, atentan contra el aporte “natural” de esta vitamina ⁽²⁴⁾.

La hipótesis que sostiene que el aporte de vitamina D generado por exposición solar se asocia a vasodilatación provocada por la liberación de óxido nítrico (ON) desde la piel, contrasta con la verificación de que los niveles de ON circulantes no derivan de los depósitos de la dermis ⁽²⁵⁾.

En nuestro estudio, el déficit de vitamina D plasmática fue más frecuente en grados de hipertensión más elevados. Este registro no fue diseñado para establecer la relación causal entre el déficit de vitamina D y la hipertensión arterial. Estudios previos demostraron que niveles muy bajos de 25OHvitD se asocian a mayor riesgo de hipertensión arterial ⁽¹²⁾, aterosclerosis ⁽²⁶⁾, disfunción endotelial ⁽²⁷⁾, dislipemia ⁽²⁸⁾, diabetes ^(29,30), infarto de miocardio ⁽³¹⁾, ACV ⁽³²⁾, enfermedades autoinmunes ⁽³³⁾ y cáncer ⁽³⁴⁾.

En el corazón existen receptores en cardiomiocitos y en fibroblastos ^(35,36). Las células del músculo liso vascular y el endotelio expresan receptores de vitamina D y tienen la capacidad de convertir 25-OHvit D en 1,25(OH) vit D ⁽³⁷⁾. Los efectos putativos de la vitamina D incluyen la modulación de la proliferación de las células del músculo liso, de la inflamación ⁽³⁸⁾ y la trombosis ⁽³⁹⁾.

La relación entre el déficit de vitamina D y la HTA podría explicarse porque la 1,25(OH)vitD es un potente supresor endocrino de la biosíntesis de renina y un regulador negativo del sistema renina-angiotensina (SRA) en humanos ⁽⁴⁰⁾.

La mayoría de los estudios observacionales reportaron asociación entre déficit de 25OH vitD e hipertensión arterial ^(41-43). Un meta-análisis de 11 estudios demostró que la corrección de 25OH vitD con suplementos, se asoció a reducción de los valores tensionales, especialmente en sujetos hipertensos ⁽⁴⁴⁾. Esto podría explicarse porque el tratamiento redujo los niveles de receptores de angiotensina 1 a nivel del endotelio ⁽⁴⁵⁾. Resultados similares se demostraron en un estudio danés ⁽⁴⁶⁾ y en pacientes afro-americanos ⁽⁴⁷⁾, independizando los hallazgos de aspectos étnicos.

Los estudios aleatorizados y controlados que evaluaron el tratamiento con suplementos para mejorar la tensión arterial, demostraron un efecto beneficioso sobre las propiedades elásticas de la pared arterial, ya sea por disminución de la actividad del SRA tisular local o por estímulo de la producción de ON ^(48).

Estos resultados se complementan con estudios aleatorizados que comprobaron que el tratamiento con suplementos de vitamina D son útiles en el tratamiento de la HTA, en asociación con el tratamiento convencional ^{(49, 50)}, incluso en pacientes diabéticos ⁽⁵¹⁾ y añosos ⁽⁵²⁾.

La relación entre el déficit de 25OH vitamina D y obesidad, especialmente con IMC > 30 kg/m2, es coincidente con estudios previos ⁽⁵³⁾. Recientemente, un estudio de cohorte aleatorizado sugiere que la obesidad podría ser la causa de la falta de respuesta beneficiosa observada en algunos estudios ⁽⁵⁴⁾.

La controversia provocada por los resultados cardiovasculares de la suplementación con vitamina D los estudios VITA y VIDA ^(55,56), contrastan con lo observado luego de poco más de un año de tratamiento, en el subgrupo de pacientes con déficit al ingreso (< 50 nmol/L) evaluados con oscilometría suprasistólica ⁽⁵⁷⁾. En estos pacientes se observó un descenso de 7.5 mmHg de la TAS (p=0.03) y mejoría de presión de pulso, velocidad de onda de pulso y amplitud de onda retrógrada, variables relacionadas con el pronóstico ⁽⁵⁸⁾.

Es de destacar que, a nuestro parecer el diseño de este estudio tuvo algunas controversias puesto que la administración de suplementos con vitamina D se los administró tanto a aquellos con déficit como así también a los que tenían valores adecuados de vitamina D.

Se trata de un registro voluntario, observacional y con un número reducido de pacientes. Sin embargo, la forma de selección de pacientes a través de un número alto de médicos que incluyeron pocos pacientes, pero consecutivos y la representatividad de 12 provincias, disminuyen el sesgo de selección. Observamos una mayor proporción de mujeres en el registro, lo que probablemente refleje que inconscientemente, se asocie el déficit de vitamina D al sexo femenino como ha sido descripto en otras publicaciones referidas a riesgo de osteoporosis.  

Los pacientes con hipertensión arterial (HTA) tienen frecuentemente déficit de vitamina D (25OH vit D). Este déficit es más frecuente cuanto mayor sea el grado de HTA. Los niveles bajos de 25OH vit D aún en pacientes que habían sido tratados precedentemente continúan en valores inferiores a los reconocidos como objetivos por las recomendaciones internacionales.

Estos resultados servirían para reforzar la necesidad de investigar los niveles plasmáticos en pacientes hipertensos y generar estudios que evalúen la respuesta al tratamiento una vez obtenidos los niveles óptimos mediante el tratamiento con suplementos.

Autores:

Arriola Mariano Tomas; Riccobelli Nicolas; Govone Rodigo; Garcia Vasquez Fortunato; Luna Octavio; Sinjovich Maya; Vigovich Carlos A.; De la Fuente Maria Elisa; Hourticolou R. Andres; Chacharo Mirta Graciela; Dajch Marisa J.; Del Pozo Jose; Llahyan Ricardo N.; Tamnorenea M. Inés; De Rosa Jeremias; Latronico Hernan; Latronico Maria Lourdes; Yalta Javier Franco; Debiaggi Corina; Godoy Natalia C.; Madsen Natalia A.; Signes Gabriela O.; Torreblanca Marcela; Brocal Ocampo Elda Lorena; Delgado Pablo G.; Guenaga Fernando; Jimenez M. Viviana J.; Pasero Virginia; Vallejos Jimena; Verna Melina; Almiron Yesica; Archer Marcela; Balbuena Eugenia Elena; Basta Alejando; Cacae Maria Elisa; Calvo Gustavo F.; Dak Marcelo; Diaz Silvina; Gonzalez Barrera Carlos; Meneses Rafael; Vedromick Sergio; Hernan Cohen Arazi*.

*Médico Cardiólogo miembro titular SAC. Magíster en efectividad clínica y sanitaria UBA. Ex Coordinador del área de investigación SAC.  Autor principal del protocolo, análisis de los datos y redacción del trabajo.

Colaboradores:

Biasco Agustina; Capurro Carlota; Dángelo Paola; De Marco Cecilia; Figueroa Sebastian; Garcia Pablo Ariel; Juri Andrea; Ramis Federico; Sanchez Barazzutti Erikson; Abate Cintia; Buzurru Edith; Fontan Eliana; Jeich Macelo; Lorefice Rosana; Palou Bernardo; Quirelli Cristian Franco; Tamaño Gabriela; Turco Diego Alejandro; Vallones Yanina V.; Zapata Alexis G.; Artaz Elizabeth O.; Cavenghi Lorena; Del Barrio Silvina Marisol; Esper Mauricio O.; Guirelli Cristian; Rivero Lopez Maria Verónica; Givone Rodrigo; Felipe Faron; Real Constanza   

Dataenter: Sr. Alejo Aeraki

Aportes al trabajo: los autores principales fueron los encargados de aportar los datos de pacientes (con protección de identidad) en mayor cuantía (más de 5), los colaboradores lo mismo, pero en un número inferior (menos de 5).