Supervivencia del cáncer de próstata

Antecedentes

Entre 1999 y 2009 en el Reino Unido, 82.429 hombres entre 50 y 69 años de edad recibieron una prueba de antígeno prostático específico (PSA). El cáncer de próstata localizado fue diagnosticado en 2664 hombres. De estos hombres, 1643 se inscribieron en un ensayo para evaluar la efectividad de los tratamientos, con 545 asignados al azar para recibir monitoreo activo, 553 para someterse a prostatectomía y 545 para someterse a radioterapia.

Métodos

En una mediana de seguimiento de 15 años (rango, 11 a 21), comparamos los resultados en esta población con respecto a la muerte por cáncer de próstata (el resultado primario) y la muerte por cualquier causa, metástasis, progresión de la enfermedad e inicio de terapia de privación de andrógenos a largo plazo (resultados secundarios).

Resultados

El seguimiento fue completo para 1610 pacientes (98%). Un análisis de estratificación de riesgo mostró que más de un tercio de los hombres tenían enfermedad de riesgo intermedio o alto en el momento del diagnóstico.

La muerte por cáncer de próstata se produjo en 45 hombres (2,7 %): 17 (3,1 %) en el grupo de monitorización activa, 12 (2,2 %) en el grupo de prostatectomía y 16 (2,9 %) en el grupo de radioterapia (P=0,53 para la comparación global).

La muerte por cualquier causa ocurrió en 356 hombres (21,7%), con números similares en los tres grupos.

Se desarrollaron metástasis en 51 hombres (9,4 %) en el grupo de seguimiento activo, en 26 (4,7 %) en el grupo de prostatectomía y en 27 (5,0 %) en el grupo de radioterapia.

La terapia de privación de andrógenos a largo plazo se inició en 69 hombres (12,7%), 40 (7,2%) y 42 (7,7%), respectivamente; la progresión clínica ocurrió en 141 hombres (25,9%), 58 (10,5%) y 60 (11,0%), respectivamente.

En el grupo de seguimiento activo, 133 hombres (24,4 %) estaban vivos sin ningún tratamiento para el cáncer de próstata al final del seguimiento.

No se observaron efectos diferenciales sobre la mortalidad específica por cáncer en relación con el nivel de PSA inicial, el estadio o grado del tumor o la puntuación de estratificación de riesgo. No se informaron complicaciones del tratamiento después del análisis de 10 años.

Figura: Supervivencia del cáncer de próstata y supervivencia libre de metástasis. El panel A muestra la probabilidad de supervivencia del cáncer de próstata entre los pacientes del ensayo en el grupo de seguimiento activo, el grupo de prostatectomía y el grupo de radioterapia a lo largo de los años. El panel B muestra las estimaciones de Kaplan-Meier de ausencia de enfermedad metastásica, según el grupo de tratamiento.

Discusión

Durante más de dos décadas, nuestro ensayo ha estado evaluando la efectividad de los tratamientos contemporáneos entre hombres con cáncer de próstata clínicamente localizado detectado por PSA. El análisis actual de 15 años proporciona evidencia de un alto porcentaje de supervivencia a largo plazo en la población del ensayo (97 % de muerte específica por cáncer de próstata y 78 % de muerte por cualquier causa), independientemente del grupo de tratamiento. Los tratamientos radicales (prostatectomía o radioterapia) redujeron a la mitad la incidencia de metástasis, progresión local y terapia de privación de andrógenos a largo plazo en comparación con la monitorización activa. Sin embargo, estas reducciones no se tradujeron en diferencias en la mortalidad a los 15 años, hallazgo que enfatiza la larga historia natural de esta enfermedad.

Por lo tanto, nuestros hallazgos indican que, dependiendo de la magnitud de los efectos secundarios asociados con los tratamientos radicales tempranos, una terapia más agresiva puede resultar en más daño que beneficio. Los médicos pueden evitar el sobretratamiento asegurándose de que los hombres con cáncer de próstata localizado recientemente diagnosticado consideren las compensaciones críticas entre los efectos a corto y largo plazo de los tratamientos en la función urinaria, intestinal y sexual, así como los riesgos de progresión.

Las principales guías recomiendan características clinicopatológicas convencionales, como el nivel de PSA inicial, el estadio clínico, el grupo de grados de Gleason y las características de la biopsia para guiar la estratificación del riesgo y el tratamiento. Sin embargo, nuestro ensayo ha revelado las limitaciones de tales métodos. El ensayo se inició en 1999, y cuando se publicaron los datos de referencia, parecía que más de las tres cuartas partes de los hombres tenían características que sugerían una enfermedad de bajo riesgo sobre la base de los métodos de estratificación del riesgo que se usaban en ese momento.

Sin embargo, los métodos contemporáneos de estratificación del riesgo han demostrado que hasta el 34 % de la cohorte de ProtecT en realidad tenía cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto en el momento del diagnóstico. Además, los datos patológicos de los hombres que se habían sometido a una prostatectomía dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico revelaron que un tercio pasó a tener un aumento tanto en el grado como en la etapa del cáncer de próstata y la mitad tenía la enfermedad del grupo 2 de grado Gleason o superior, lo que sugiere que más la enfermedad de riesgo intermedio estaba presente en toda la cohorte de lo que se pensaba anteriormente.

Un análisis de los datos de los 13 hombres que se habían sometido a una prostatectomía pero que luego murieron de cáncer de próstata reveló aún más las limitaciones de los métodos de estratificación del riesgo, porque al 46 % se le diagnosticó enfermedad del grupo 1 de grado de Gleason al inicio; todos los hombres tuvieron un aumento de estadio y el 77% tuvo un aumento de grado. Más de las tres cuartas partes de estos hombres se sometieron a cirugía dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico y el 84 % recibió radioterapia de rescate, tratamientos que indicaron la naturaleza agresiva de su enfermedad.

A pesar de la administración de tratamientos multimodales, estos hombres que fallecieron por cáncer de próstata deben haber albergado características de letalidad que no fueron identificadas en el momento del diagnóstico o afectadas por el tratamiento. Además, de los 104 hombres en quienes se desarrollaron metástasis, el 51 % se clasificó como de bajo riesgo (grado de Gleason grupo 1) al inicio del estudio y el 47 % se consideró de bajo riesgo según los criterios CAPRA. Por lo tanto, se necesitan herramientas de predicción adicionales, con una mejor comprensión y alineación del fenotipo tumoral con su genotipo, así como la historia natural de la progresión de la enfermedad.