El alcohol es la sustancia psicoactiva y adictiva más utilizada en la sociedad estadounidense, habiéndose estimado que casi el 90% de las personas consume alcohol en algún momento de su vida, y hasta un 30% desarrollará trastornos por consumo de alcohol (TCA). Según el Global Burden of Disease Study 2019, el abuso de alcohol representa el noveno factor de riesgo para los años de vida ajustados por discapacidad, y representa el 3,7 % de riesgo en todas las edades, con un aumento del 37 % en el período 1990-2019.

Específicamente, el consumo de alcohol fue el principal factor de riesgo de discapacidad en sujetos de 25 a 49 años, lo que representa la primera causa prevenible de enfermedad en esta franja etaria. En 2016, en EE. UU, el alcohol fue la octava causa principal de muerte prevenible. El consumo de alcohol muestra una amplia dispersión entre la población, con un impacto significativo en los sistemas de salud.

La intoxicación por alcohol es en gran parte la responsable de los accidentes de tránsito, lesiones de peatones, actos de violencia, incluyendo la violencia doméstica, intentos de suicidio, lesiones en la cabeza debido a caídas y choques. Estos eventos están asociados con discapacidad grave y mortalidad postraumáticas.

En particular, los estudios sobre la incidencia de intoxicación alcohólica en pacientes traumatizados ingresados en el departamento de urgencias informa tasas del 24% al 47%. En EE. UU., la tasa de consultas en el departamento de emergencias por intoxicación alcohólica aumentó un 47%, pasando de 1223/100.000 habitantes en 2006 a 1802/100.000 habitantes en 2014, con el consiguiente aumento del 272% en el costo total de las visitas a urgencias relacionadas con el alcohol.

El reconocimiento y manejo de los pacientes que se presentan con intoxicación alcohólica aguda (IAA) es obligatorio, en especial para los médicos que trabajan en los departamentos de urgencia, donde actualmente la intoxicación alcohólica como condición principal representa alrededor del 1,2% de las visitas. De éstas, casi el 17% son adolescentes <14 años.

Las razones del aumento de las visitas a urgencias relacionadas con el alcohol siguen sin estar claras pero  es posible que, a pesar de los pequeños cambios en el consumo de alcohol per cápita, los patrones de consumo de alcohol que conducen a la IAA y a las emergencias médicas asociadas a la IAA juegan un papel importante. El consumo excesivo de alcohol es el patrón de consumo de alcohol que más se correlaciona con la IAA.

Según el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) se define como “el patrón de consumo que lleva los niveles de concentración alcohólica en sangre (CAS) a 80 mg/dl. En general, esto ocurre después de 4 tragos para las mujeres y 5 tragos para hombres, en aproximadamente 2 horas”. En la actualidad, en EE. UU., el 90 % de los adolescentes (y hasta el 67 % de los adolescentes en Italia) son “bebedores compulsivos”.

Una encuesta epidemiológica reciente realizada entre estudiantes de secundaria italianos halló que el 79% de los adolescentes -a quienes se les debería prohibir beber- consumen bebidas alcohólicas, y muchos de ellos se involucran temprano en prácticas de consumo de alcohol, como el consumo excesivo de alcohol (48% informando al menos un episodio de consumo excesivo de alcohol en un año) y bebida diaria (1,2%).

Este patrón de consumo de alcohol es particularmente peligroso porque las enzimas hepáticas no se expresan completamente en este grupo de edad, impidiendo un adecuado metabolismo del alcohol.

Por otra parte, la exposición temprana al alcohol, particularmente entre los jóvenes y con el patrón de consumo excesivo, se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar TCA en la edad adulta. Por lo tanto, el papel del médico que aborda la IAA debe ser doble: reconocer y posiblemente tratar la IAA junto con sus complicaciones, y facilitar la derivación a una Unidad de Toxicomanías para tratar el trastorno por consumo de alcohol, reduciendo la probabilidad de retornar al servicio de urgencias.

La intoxicación alcohólica aguda (IAA) es un evento clínico relevante, potencialmente transitorio, que sigue a la ingesta de una gran cantidad de alcohol.

En presencia de un paciente con sospecha de IAA, los datos de la anamnesis son fundamentales para conocer la cantidad de bebidas alcohólicas consumidas, el momento de aparición de los síntomas, y si se ha producido algún traumatismo. No es raro que los pacientes no puedan o no quieran dar esta información, por lo que también es esencial un examen físico preciso: signos vitales, estado de hidratación,  deterioro y la detección de signos cutáneos potencialmente relacionados con el abuso prolongado de alcohol y de la AAI repetidos (por ej., alteraciones capilares, nevus araña, talangiectasias, eritema palmar).

El examen del tórax, corazón, abdomen y neurológico debe identificar el eventual daño orgánico. Dado que un diagnóstico de IAA no excluye la presencia de enfermedades graves coexistentes, se debe evitar la tentación de minimizar los problemas en los pacientes intoxicados: los médicos deben analizar el estado clínico del paciente y evaluar tanto las enfermedades graves potencialmente relacionadas o no con el alcohol.

En particular, se debe prestar atención a la función cognitiva, que debe ser reevaluada varias veces durante la visita.

De hecho, la IAA podría provocar alteraciones de la conciencia, desde una depresión letárgica hasta un delirio violento. Es de notar que, después de cada episodio de consumo excesivo de alcohol, el paciente que ya ha experimentado una IAA siempre presentará alteraciones similares en el estado mental. Por lo tanto, si los síntomas y las alteraciones del estado mental son diferentes a las presentadas anteriormente, es esencial evaluar y excluir otras causas de alteración del estado mental.

Aunque el examen físico y la historia clínica pueden orientar al diagnóstico de IAA, la medición del alcohol en el aliento o en la sangre representa el examen más útil para determinar la gravedad de la IAA y su evolución potencial. En este sentido, las manifestaciones clínicas de la IAA se basan en las concentraciones de alcohol en sangre (CAS). Los niveles más elevados son las características más graves y potencialmente mortales

Sin embargo, hay factores individuales como la edad, el sexo, el peso corporal y la tolerancia al alcohol que pueden influir en el metabolismo del alcohol y la gravedad de la enfermedad.

Por lo general, los varones tienen mayor tolerancia al alcohol que las mujeres.

Esto podría explicarse por la mayor biodisponibilidad de etanol que tienen las mujeres, que contribuye a su mayor vulnerabilidad a las complicaciones agudas y crónicas de abuso de alcohol. Esta diferencia en la biodisponibilidad depende de la menor distribución del volumen del etanol en las mujeres por su menor contenido de agua corporal, pero también ay diferencias de género en el metabolismo del etanol. De hecho, la alcohol deshidrogenasa gástrica, responsable del 10% del metabolismo del alcohol (“metabolismo de primer paso”), tiene una actividad en las mujeres, con la consiguiente disminución de la oxidación gástrica. El 90 % del etanol ingerido restante se metaboliza a acetaldehído en el hígado a través de 3 vías enzimáticas: la alcohol deshidrogenasa hepática (participa en alrededor del 90%), el sistema oxidante del etanol microsomal (SOEM; casi 8–10%) y la catalasa (alrededor de 0–2%).

El abuso crónico de alcohol conduce a una expansión de hasta un 50% del SOEM. Sin embargo, esta vía metabólica es responsable de la producción de radicales libres y su daño orgánico relacionado.

De acuerdo con los factores mencionados, a pesar de tener CAS similares, los pacientes pueden experimentar diferentes efectos de la ingestión aguda de alcohol. Según el efecto Mellanby, a pesar de tener CAS idénticas, los síntomas de la IAA suelen ser más prominentes durante el aumento de los niveles de alcohol que durante la fase descendente.

Una unidad de alcohol, también denominada bebida estándar, representa la cantidad de alcohol contenida en aproximadamente una cerveza de 0,33 cm³, un vaso estándar de vino tinto (125 ml) o una copita de licor (40 ml). Lamentablemente, dicen ls autores, la definición de bebida estándar (y en consecuencia de la cantidad de alcohol contenida en él) varía de un país a otro. En particular, una bebida estándar en EE. UU. contiene 10-12 gramos de etanol, en Reino Unido, 8 gramos, en Australia 10 gramos y, finalmente, en Estonia contiene 14 gramos. Una bebida produce un aumento en la CAS de unos 20 mg/dl y se metaboliza en casi 1 hora.

La forma leve de la IAA generalmente se desarrolla con CAS >50 mg/dl–aproximadamente después de 2-3 tragos – y se caracteriza por sentimientos de relajación, euforia, disforia y aumento de la locuacidad, con desinhibición social Sin embargo, algunas tareas que requieren habilidades podría verse afectadas. En efecto, la IAA podría resultar en estrategias inadecuada para el control del equilibrio, con mayor rigidez postural y alteración de la adaptación a las perturbaciones, lo que contribuye al aumento del riesgo de caídas.

Los signos y síntomas de IAA moderada, que aparecen con una concentración de alcohol en sangre (CAS) >100 mg/dl, aproximadamente después de 4-6 tragos, se representan principalmente por un deterioro progresivo de los mecanismos de control (por ej., sensitivos, motrices y psicológicos) con manifestaciones neurológicas como percepción alterada, ataxia, hiperreflexia, incoordinación, nistagmo, deterioro del juicio y tiempo de reacción prolongado, dificultad para hablar, cambios de comportamiento con alteración del estado de ánimo y la personalidad y déficits de memoria.

La intoxicación alcohólica grave se manifiesta con una concentración de alcohol en sangre (CAS >200 mg/dl–aproximadamente después de 13-26 tragos–con un deterioro neurológico global (por ej., amnesia, diplopía, disartria) y disfunción autonómica (hipotermia, hipotensión, náuseas, vómitos). Los niveles de CAS >300-400 mg/dl se asocian con depresión respiratoria, coma y paro cardíaco.

En general, se acepta que las muertes atribuibles a la IAA ocurren con una concentración de alcohol en sangre (CAS >500 mg/dl).

Sin embargo, la dosis letal de alcohol varía ampliamente según la tolerancia del sujeto, siendo menor (300 mg/dl) en sujetos “no tolerantes” y mucho mayor (>1200 mg/dl) en pacientes con TCA. La tolerancia es una adaptación del sistema nervioso central (SNC) la a exposición crónica al alcohol por una regulación negativa de la transmisión de GABA y una regulación positiva de las vías glutamatérgicas del N-metil-D-aspartato (NMDA).

El resultado es una desensibilización del SNC a los efectos del etanol con reducción a largo plazo de sus efectos neurotrópicos. Es de destacar que el consumo concomitante de otra sustancia sedante (ebenzodiazepinas, antihistamínicos, opioides) aumentan el riesgo de IA potencialmente mortal. Por lo tanto, en los sujetos que presentan IAA, se requiere investigar la posible coexistencia de abuso de otras sustancias. Aunque la IAA se reconoce fácilmente por la aparición de alteraciones conductuales y síntomas neurológicos, sus efectos involucran varios órganos y aparatos.

Las complicaciones neurológicas agudas de la IAA se presentan con frecuencia como convulsiones y rabdomiólisis. Ambas muestran una elevación de los niveles plasmáticos de la creatininfosfocinasa (CPK). Sin embargo, las convulsiones suelen er tónicoclónicas mientras que la miopatía se caracteriza por astenia, mialgia y flacidez.

La rabdomiólisis grave podría conducir a una enfermedad renal aguda, lesiones e hiperpotasemia. Las convulsiones se asocian con frecuencia con trauma y síndrome de abstinencia de alcohol (SAA). En este sentido, los episodios repetidos de IAA se alternan con períodos de sobriedad pudiendo conducir a una hipersensibilidad de los receptores GABA y NMDA determinando la aparición de síntomas de abstinencia y aumento del riesgo de desarrollarTCA.

La fisiopatología de las manifestaciones neurológicas de la IAA está relacionada con la deficiencia de tiamina, disminución de la síntesis de GABA, efectos excitotóxicos del glutamato, desequilibrio agudo de los niveles de electrolitos (deshidratación, hipopotasemia e hipomagnesemia) y al daño agudo de la barrera hematoencefálica.

La encefalopatía alcohólica aguda, también denominada encefalopatía de Gaye-Wernicke, es una encefalopatía hemorrágica poco frecuente con un inicio subagudo debido a una alteración del metabolismo de la tiamina. Las manifestaciones clínicas incluyen trastornos oculomotores, ataxia cerebelosa, déficit de memoria, hipercinesia y trastornos autonómicos (por ej., hipertensión arterial, hipotensión ortostática, hipotermia o hipertermia, hiperhidrosis). También puede evolucionar como síndrome de Korsakoff crónico. El desarrollo de la encefalopatía alcohólica aguda también podría estar relacionado con una reducción de los niveles de tiamina secundaria a la infusión de glucosa. Por lo tanto, antes que administrar soluciones de dextrosa por vía parenteral se recomienda hacerlo con soluciones de tiamina.

Otras manifestaciones agudas asociadas con la IAA están representadas por la mielinólisis pontina central (desmielinización simétrica en la región de la protuberancia, generalmente asociada a fluctuaciones agudas de los niveles de sodio) manifestándose con miosis, tetraplejía, afonía y alteración del movimiento horizontal de los ojos, configurando el denominado síndrome de enclaustramiento.

El síndrome de Marchiafava-Bignami (desmielinización del cuerpo calloso), manifestándose con deterioro de la memoria, temblores, convulsiones, rigidez, confusión, que evoluciona hacia el sopor y el coma; ambliopía tabaco-alcohol, consistente en una neuritis óptica unilateral o bilateral debida a los efectos tóxicos directos del alcohol y el tabaco asociados con déficits nutricional (vitamina B12, ácido lipoico).

Finalmente, los episodios repetidos de IAA y el abuso crónico de alcohol se han asociado con alteraciones del SNC, incluida la reducción de la girificación cortical, reducción de la materia gris con déficits de memoria, y el desarrollo a largo plazo de demencia debida a la eliminación de la sinapsis mediada por la microglia.

Las alteraciones metabólicas principales asociadas a la IAA están representadas por hipoglucemia, hipoalbuminemia, acidosis láctica y alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia).

Las manifestaciones cardiovasculares de la IAA más frecuentes son la vasodilatación y la taquicardia, lo que lleva a hipotensión y dispersión del calor. Aunque estos efectos han sido clásicamente explicados por el efecto termogenético del alcohol que induce la dilatación arterial, nuevos hallazgos experimentales respaldan un papel directo de la IAA en la inducción de la cardiopatía con disfunción autonómica y modificaciones del ECG (por ej., QRS, QTc).

Se cree que coexisten mecanismos fisiopatológicos. De hecho, después de episodios de consumo excesivo de alcohol se ha observado una elevación de la concentración de troponina sérica–expresión de la inflamación del miocardio, y después de una IAA se ha descrito una serie de "alteraciones eléctricas del miocardio” (es decir, taquiarritmias auriculares y/o ventriculares y fibrilación auricular). Estas presentaciones pueden observarse en pacientes jóvenes sin antecedentes de cardiopatía referida al departamento de urgencias los fines de semana o después de las vacaciones debido a molestias en el pecho, y se han definido como "síndrome del corazón de vacaciones".

Recientemente, una encuesta hecha por los autores a pacientes con alteración por uso de alcohol sin cardiopatía, ha mostrado una alteración de la función diastólica, que consideraron un marcador ecocardiográfico de miocardiopatía alcohólica temprana, con directa relación con la cantidad de alcohol ingerido en la semana previa a la evaluación. Los autores también consideran que, en el caso de IAA, el deterioro diastólico agudo podría favorecer la aparición de episodios de fibrilación auricular paroxística.

Además de la depresión respiratoria debida al estado mental alterado, los pacientes con IAA tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior debido a la aspiración, la disfunción de la limpieza de la mucosa ciliar y disfunción inmunológica relacionada con el alcohol.

Por otra parte, la IAA puede inducir síntomas gastrointestinales debido a una inflamación directa (por ej., gastritis, úlcera péptica y pancreatitis) que se manifiestan con náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Las alteraciones en la motilidad gastrointestinal causan diarrea mientras que los episodios repetidos de vómitos podrían contribuir a trastornos electrolíticos (por ej., hiponatremia). Asimismo, después de los vómitos puede ocurrir hematemesis debida a la laceración aguda de la mucosa esofágica (síndrome de Mallory-Weiss). 

El hígado representa un objetivo preferencial para el daño inducido por el alcohol debido a su papel central en el metabolismo del alcohol.

En particular, la IAA podría ser el desencadenante de una hepatitis alcohólica aguda, así como de infecciones, lesión hepática inducida por fármacos y trombosis de la vena porta. la hepatitis alcohólica representa una entidad clínica caracterizada por inflamación del hígado, necrosis y fibrosis que ocurre en pacientes expuestos a grandes cantidades de alcohol. Aunque puede ocurrir después de episodios repetidos de consumo excesivo de alcohol en sujetos sin enfermedad hepática, este evento es más frecuente entre sujetos con enfermedad hepática subyacente asociada al alcohol debido al abuso crónico de alcohol. En estos casos, la IAA representa solo el factor precipitante que rompe un equilibrio precario entre la inflamación local y sistémica y la respuesta inmunitaria alterada que puede conducir a la insuficiencia hepática crónica. Cuando la ictericia se asocia con anemia hemolítica e hipertrigliceridemia, configura los rasgos del síndrome de Zieve.

Cabe subrayar que la IAA podría representar la punta de un iceberg constituido por trastornos psiquiátricos, trastornos afectivos y aspectos suicidas, y que los sujetos con IAA tienen mayor riesgo de lesiones, traumatismos y muerte. Por otra parte, se ha observado una asociación entre la IAA (consumo excesivo de alcohol) y los delitos (por ej., homicidio, asalto, robo y abusos sexuales).

Finalmente, en pacientes que presentan IAA, particularmente entre los jóvenes, existe el posible abuso concomitante de otras sustancias, sobre todo las nuevas sustancias psicoactivas, las que siempre  deben ser descartadas. Es de lamentar que la detección de estas nuevas sustancias en el laboratorio podría ser difícil, ya que las drogas recreativas nuevas entran en el mercado (cibernético) constantemente. Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de esta posibilidad porque el estado clínico del paciente podría verse dramáticamente complicado por estas sustancias.

> 2.1. Intoxicación alcohólica aguda (IAA) y síndrome de abstinencia alcohólica (SAA)

Aunque aparentemente opuestos, la IAA y el SAA podrían representar un continuo de la enfermedad y, en algunos casos, compartir manifestaciones comunes.

Aparentemente, la fisiopatología de estas dos condiciones es contrapuesta porque la primera está causada por el consumo de cantidades elevadas de etanol mientras que el segundo se desarrolla cuando los pacientes con TCA interrumpen o disminuyen abruptamente su consumo.

Sin embargo, las alteraciones de los circuitos neuronales (GABA y NMDA) podrían ser similares en ambas condiciones, particularmente en aquellos sujetos propensos a episodios repetidos de IAA (por ej., bebedores compulsivos). Tanto la IAA como el SAA podrían presentar convulsiones, cuya fisiopatología está representada por el desequilibrio agudo entre las neurotransmisiones inhibitorias (GABA) y excitatorias (glutamato), que ocurre en ambas condiciones, en particular en aquellos sujetos expuestos crónicamente a cantidades elevadas de etanol, capaz de inducir tolerancia.

Por otra parte, algunos pacientes, en especial las víctimas de accidentes de tránsito, podrían presentar IAA al ingresar al hospital y desarrollar un SAA durante su hospitalización si no se reconoce ni trata el TCA subyacente. Cabe subrayar que una CAS >200 mg/dl al ingreso hospitalario debe considerarse un factor de riesgo del desarrollo posterior de SAA grave. Por otro lado, el tratamiento de la IAA podría precipitar los síntomas del SAA en sujetos con TCA grave experimentando una rápida disminución de los niveles de etanol.

Por último, si bien las personas con TCA pueden desarrollar un SAA sin dejar de tener una CAS positiva, las personas sin TCA tienen menos tolerancia a los efectos del etanol y pueden desarrollar síntomas y consecuencias de la IAA (por ej., depresión respiratoria y coma).

En sujetos que presentan IAA es fundamental comenzar el tratamiento cuanto antes, para prevenir el riesgo de desarrollar depresión respiratoria y paro cardíaco.

Los valores de CAS >300 mg/dl se asocian con un rápido empeoramiento de las funciones respiratorias y cardiovasculares, mientras que las CAS >500 mg/dl pueden provocar la muerte.

Por lo tanto, durante la evaluación en el servicio de urgencias de pacientes con IAA, particularmente aquellos con formas severas, el objetivo principal es la evaluación de las vías respiratorias y la estabilización de las funciones vitales. Para la IAA leve a moderada, los dos objetivos terapéuticos principales son la prevención del daño tóxico del alcohol a los órganos y sistemas y la aceleración de la eliminación del alcohol de la sangre.

> 3.1. Evaluación durante los primeros auxilios

Las valoraciones de urgencia en caso de intoxicación alcohólica aguda son:

a) Evaluación de las vías respiratorias y de la función respiratoria.

b) Prevención de la aspiración poniendo al paciente en la posición lateral de seguridad.

c) Colocación de un acceso intravenoso estable para infusiones.

> 3.2. Resucitación con líquidos

Es fundamental la colocación de una, o incluso dos, vías venosas,  para administrar fluidos intravenosos, particularmente en aquellos pacientes que se presentan con hipotensión. Por otra parte, deben corregirse los trastornos de la glucosa (hipoglucemia) y los electrolitos (hipopotasemia). El protocolo más adoptado se basa en dextrosa ( 500 ml de dextrosa al10%), electrolitos (500 ml de ClNa al 0,9% con 2 g de sulfato de magnesio), tiamina (100 mg) y folato (1 mg).

En particular, es recomendable administrar tiamina antes de cualquier carga de glucosa, debido al riesgo de acelerar la aparición de la encefalopatía de Wernicke. Dado que el déficit de tiamina es difícil de evaluar mediante exámenes de laboratorio de rutina y que la falta de suplementación en pacientes deficientes podría precipitar enfermedades cardiovasculares graves (insuficiencia cardíaca, muerte súbita) y neurológicas (encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff) se debe alentar su administración parenteral a todos los sujetos en riesgo de déficit, en particular en el entorno de urgencias. Sin embargo, en caso de hipoglucemia grave, no se recomienda retrasar la administración de dextrosa a la espera de la preparación e infusión de la tiamina.

Se pueden agregar multivitaminas (complejo vitamínico B y C). Por otra parte, en caso de acidosis metabólica (láctica), el tratamiento se debe iniciar con bicarbonato. En caso de hipotermia por vasodilatación periférica, depresión del SNC o alteración del eje hipófisis-suprarrenal, se debe hacer la infusión intravenosa de líquidos tibios, hemodiálisis o diálisis peritoneal.

> 3.3. Soporte ventilatorio

Los pacientes con IAA pueden presentar insuficiencia respiratoria. Esto podría ser secundario a varias causas como depresión del SNC, inhalación o infecciones. El suplemento de oxígeno con dispositivos de bajo flujo (cánula nasal o máscara Venturi) tiene como objetivo la saturación periférica de oxígeno. Por otra parte, los casos graves, especialmente si hay acidosis respiratoria, pueden necesitar ventilación mecánica.

> 3.4. Medicamentos antieméticos

Los episodios repetidos de vómitos pueden exponer a los pacientes a riesgos potencialmente mortales como el sangrado de várices, la laceración y la ruptura del esófago– denominada síndrome de Boerhaave. En caso de paciente que presentan náuseas y/o vómitos se recomienda ponerlo en decúbito lateral y administrar medicamentos antieméticos (metoclopramida). Por otra parte, la prevención de los vómitos es útil para limitar el desarrollo de hiponatremia, que se asocia con mielinólisis pontina, particularmente si se corrige demasiado rápido.

> 3.5. Sedación del paciente

En pacientes que presentan agitación psicomotora o actitudes violentas, se podría considerar el uso de fármacos sedantes (haloperidol, droperidol) con el fin de prevenir daños a sí mismos y al personal. Sin embargo, en caso de una posible intoxicación combinada con otras drogas o en pacientes tratados con múltiples terapias por polimorbilidades, los bloqueantes D2, como el haloperidol, podrían determinar reacciones distónicas y la prolongación del QTc.

El uso de estabilizadores del estado de ánimo (por ej,., pregabalina) podría representar un tratamiento adyuvante. Sin embargo, el efecto sinérgico de mezclar sedantes con alcohol debe ser monitoreado cuidadosamente, debido al riesgo de hipotensión y problemas de depresión respiratoria. En este sentido, se sugiere el uso cauteloso de las benzodiazepinas, en particular en los pacientes con una comorbilidad y en aquellos que informan un uso abusivo de benzodiazepinas asociado al alcohol, o en aquellos con comorbilidad respiratoria crónica (EPOC). En los últimos años se ha propuesto el uso de ketamina. El uso de medidas de contención, por otro lado, podría mostrar un efecto paradójico.

> 3.6. Opciones terapéuticas para el tratamiento de la intoxicación alcohólica aguda

La metadoxina, un carboxilato de pirrolidona de piridoxina (piridoxol L-2-pirrolidona-5-carboxilato) es actualmente el único fármaco indicado para el tratamiento de la IAA, debido a su capacidad para acelerar la eliminación del etanol y,en  consecuencia, para reducir las CAS mejorando los síntomas de la intoxicación. En detalle, la pirrolidona funciona manteniendo y restaurando los niveles de ATP en el cerebro y el hígado al mejorar la síntesis de glutatión mientras que la piridoxina promueve la degradación del etanol. En última instancia, la administración de metadoxina aumenta la actividad de la acetaldehído deshidrogenasa, promueve la depuración plasmática de etanol y acetaldehído y favorece la eliminación de cetonas.

La metadoxina tiene un excelente perfil de seguridad, por lo que es fácil de administrar y se puede utilizar con seguridad en las situaciones de intoxicación más graves. Como se evidenció en un ensayo doble ciego, los pacientes que recibieron el fármaco mostraron una disminución más pronunciada de la CAS y una mejoría más rápida de los síntomas que los que recibieron placebo.

La dosis recomendada es 900 mg por vía intravenosa, una sola vez. Este tratamiento es óptimo para pacientes adolescentes, que son más propensos a sufrir daños por intoxicación alcohólica, debido a la inmadurez de su actividad enzimática para metabolizar el alcohol. Sin embargo, la metadoxina está actualmente aprobada en algunos países de la Unión Europea mientras que no lo está en EE. UU. Por otra parte, en ensayos recientes, se ha probado la metadoxina para el tratamiento de los TCA aprovechando su acción sobre el receptor de serotonina y su acción antagónica de GABA.

Guerrini et al. mostraron que los pacientes tratados con metadoxina (500 mg, 3/día, por vía oral) aumentaron la abstinencia de bebidas alcohólicas a los 3 meses en comparación con los pacientes no tratados. Los resultados preliminares de un estudio de Leggio et al. confirmaron la eficacia de la metadoxina en los TCA, también en pacientes con enfermedad hepática asociada al alcohol. Otro estudio abierto realizado en pacientes con hepatitis alcohólica grave mostró que el porcentaje de pacientes que mantuvieron la abstinencia a los 6 meses fue mayor en aquellos pacientes que tomaron metadoxina además de la terapia estándar comparados con aquellos que no lo hicieron. Por otra parte, debido a su efecto antioxidante, la metadoxina es segura y capaz de mejorar una enfermedad hepática preexistente asociada al alcohol.

Finalmente, la combinación de metadoxina y prednisona aumenta la supervivencia  de los pacientes alcohólicos con hepatitis alcohólica aguda, en comparación con el tratamiento estándar de prednisona sola. Como opción terapéutica para la IAA se ha propuesto la dihidromiricetina, un componente flavonoide a base de hierbas, por su posible efecto protector en el desarrollo de esteatosis y daño hepático.

Datos preliminares sugieren un efecto favorable sobre las enzimas metabolizadoras de alcohol (reducción de las CAS y acetaldehído en sangre), mejoría metabólica (menor acumulación intracelular de triglicéridos) e inflamatoria (reducción de los perfiles de citocinas proinflamatorias). Sin embargo, los datos derivados principalmente de modelos animales e in vitro requieren ser confirmados por ensayos clínicos. Por último, estudios in vitro e in vivo han mostrado la posibilidad de usar nanocomplejos biomiméticos que contienen alcohol oxidasa y catalasa para reducir los niveles de etanol.

> 4.1. Hepatitis alcohólica

Una complicación temible de la IAA es la hepatitis alcohólica aguda (HA)A, caracterizada por ictericia (aumento de bilirrubina >3 mg/dl), aumento de los índices de hepatocitonecrosis (>50 y <400 UI/l) y una relación AST/ALT >1,5. Esta condición suele asociarse con hepatomegalia. Desafortunadamente, esta complicación clínica ocurre con frecuencia a una edad demasiado temprana, ya que el consumo excesivo de alcohol se está volviendo cada vez más popular en los adolescentes jóvenes.

En el caso de la HAA grave la tasa de mortalidad es ≥30% a los 3 meses, por lo que es muy importante hacer el tratamiento precozmente. La terapia de primera línea recomendada por la European Association for the Study of the Liver para la HAA grave es la prednisona y la pentoxifilina.

Para identificar las formas graves y establecer un tratamiento precoz que mejore la supervivencia se utiliza la función discriminativa de Maddrey (DF, por sus siglas en inglés). Una DF de Maddrey >32 identifica las formas graves y es una indicación para comenzar con cortisona (o pentoxifilina). En ausencia de tratamiento, la supervivencia espontánea de los pacientes con HAA grave es del 50-65% al mes. Por ahora, el trasplante de hígado temprano está reservado para pacientes seleccionados.

> 4.2. Síndrome de abstinencia alcohólica

Otra complicación posible de la IAA es el SAA. Es una entidad clínica caracterizada por hiperactividad autónoma (temblores, ansiedad, hiperreflexia, hipertensión, taquicardia, fiebre) que generalmente se desarrolla dentro de las 6 a 24 h después de la discontinuación o la disminución abruptas del consumo de alcohol en pacientes con TCA.

Es digno de mención subrayar que el tratamiento de IAA podría precipitar el SAA debido al efecto de los fármacos que promueven el metabolismo y la eliminación del alcohol.

De este modo, se requiere un seguimiento estricto del estado clínico y neurológico de los pacientes, en particular de aquellos sujetos con antecedentes conocidos de TCA o de concurrencia repetida al departamento de emergencia por IAA.

El uso de escalas de evaluación clínica (CIWA-Ar o AWS, por sus siglas en inglés) para el SAA puede ayudar a iniciar un tratamiento específico para reducir el riesgo de progresión a formas graves del SAA (convulsiones, depresión, coma y muerte). El tratamiento estándar de oro del SAA es la administración de benzodiazepinas, entre las que se prefieren las de acción prolongada como el diazepam y el clordiazepóxido. En pacientes con insuficiencia hepática, se puede optar por oxazepam o lorazepam debido a su vida media más corta y a la ausencia de metabolitos activos.

> 4.3. Trastorno por consumo de alcohol

Los pacientes que presentan IAA deben ser examinados para detectar TCA subyacente. Las dos pruebas de detección más utilizadas para ello son:

a) La Prueba  de Identificación por Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT, por sus siglas en inglés) que ayuda a identificar conductas de riesgo para los TCA, el consumo nocivo de alcohol y el TCA mismo.

b) El "Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-opener" (CAGE, por sus siglas en inglés): un  instrumento altamente sensible, corto y fácilmente aplicable para el TCA en la práctica clínica. Además del tratamiento de la IAA, los pacientes con TCA deben iniciar un programa multidisciplinario para dejar de beber, que combina intervenciones psicosociales y farmacológicas. En la actualidad, se encuentran disponibles diferentes farmacoterapias para el TCA. Algunas de ellas, como el disulfiram, el acamprosato, la naltrexona y el nalmefeno han sido aprobados por la FDA y/o la Europeam Medicines Agency mientras se evalúan otros, como el oxibato de sodio, el baclofeno, el topiramato, lagabapentina y la vareniclina. Por otra parte, existen nuevas técnicas válidas como la estimulación magnética transcraneal para pacientes con TCA que son intolerantes o no respondedores a las terapias farmacológicas.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti