La fisiopatología, el tratamiento y los resultados del infarto agudo de miocardio (IM) varían según la presencia o ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva (CAD) o disección coronaria en el momento de la angiografía coronaria invasiva.

Esta revisión se centra en el síndrome de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstruidas (MINOCA), un infarto de miocardio caracterizado por la ausencia de estenosis del 50% o más en todas las arterias coronarias epicárdicas principales en la angiografía coronaria. Este cuadro clínico abarca pacientes sin aterosclerosis coronaria y aquellos con enfermedad aterosclerótica no obstructiva de leve a moderada.

Se han establecido criterios de diagnóstico uniformes para MINOCA y diferenciarlo del IAM con enfermedad coronaria obstructiva (IM-CAD). MINOCA es un diagnóstico provisional asignado en el momento de la angiografía coronaria en pacientes que cumplen los criterios de la definición universal de IM, con una estenosis < del 50% del diámetro en todas las arterias coronarias epicárdicas mayores, y en ausencia de una causa alternativa específica para la presentación clínica, como miocarditis o embolismo pulmonar.

El síndrome ocurre en aproximadamente el 6-8% de los pacientes con infarto de miocardio espontáneo que son referidos para una angiografía coronaria, y es sustancialmente más común entre las mujeres con infarto de miocardio que entre los pacientes de sexo masculino.

Las presentaciones clínicas de MINOCA a menudo son indistinguibles del infarto de miocardio con enfermedad coronaria obstructiva (IM-CAD).

La mayoría de los pacientes con MINOCA (83,1%) presentan un IM sin elevación del segmento ST (NSTEMI), pero pueden ocurrir elevaciones del segmento ST y están asociadas con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria.

Las prevalencias de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como la dislipidemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo, son menores en pacientes con MINOCA en comparación con IM-CAD. Sin embargo, el 75% de los pacientes con MINOCA tienen al menos un factor de riesgo cardiovascular tradicional.

El pronóstico tras MINOCA es más favorable que tras IM-CAD. Aun así, MINOCA puede ser fatal, y en la era moderna se han informado muertes prehospitalarias con evidencia histológica de IM agudo y arterias coronarias no obstruidas. Los pacientes pueden desarrollar shock cardiogénico, arritmias ventriculares y, en casos raros, complicaciones mecánicas como ruptura cardíaca.

El pronóstico posterior al alta de los pacientes después de MINOCA es peor que el de los pacientes sin IM pero más favorable que después de IM-CAD.

> Mortalidad a corto y largo plazo

Al año de seguimiento, la mortalidad MINOCA es del 2 al 5 %. Entre las personas de 65 años o más, el riesgo de resultados adversos es aún mayor, con una mortalidad de hasta el 12 % al año de seguimiento.

> Reinfarto

El reinfarto se produce en el 1,3-2,6 % de los pacientes al año y en el 7,1 % a los 4 años. El 21,6 % de estos pacientes fallecieron durante una mediana de seguimiento de 38 meses, sin diferencias en la mortalidad entre aquellos con y sin progresión de la aterosclerosis.

> Eventos cardiovasculares adversos mayores

Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluida la mortalidad por todas las causas, así como la hospitalización por infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o insuficiencia cardíaca, ocurren a un ritmo considerable en pacientes con MINOCA. Los médicos deben seguir de cerca a los pacientes con MINOCA en los años posteriores al alta, al igual que con otros pacientes con infarto de miocardio.

> Factores de riesgo para resultados adversos

Los factores de riesgo asociados con MACE a largo plazo después de MINOCA parecen ser similares a los asociados con malos resultados después de IM-CAD, incluida la elevación del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) de presentación, edad avanzada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, diabetes mellitus, hipertensión, tabaquismo, infarto de miocardio previo, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica y colesterol total más bajo.

> Calidad de Vida

La capacidad física y la calidad de vida se ven disminuidas después de MINOCA. Casi el 25 % de los pacientes con MINOCA notificaron angina 1 año después del infarto de miocardio, una proporción similar a los pacientes con IM-CAD.

La patogenia de MINOCA es heterogénea y puede incluir ruptura o erosión de la placa aterosclerótica, tromboembolismo coronario, espasmo coronario y, en raras ocasiones, disección coronaria. (Figura 1). En algunos casos, los pacientes pueden tener un diagnóstico provisional de MINOCA, pero finalmente se les asigna un diagnóstico de síndrome de takotsubo, miocarditis aguda o miocardiopatía no isquémica después de pruebas adicionales. No se considera que estos pacientes tengan MINOCA una vez que se ha establecido un diagnóstico alternativo no isquémico.

Figura 1. Causas (flechas continuas) y simuladores (flechas punteadas) de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstruidas (MINOCA). La patogenia de MINOCA es heterogénea; sus etiologías vasculares pueden incluir (a) ruptura de la placa aterosclerótica (sitio de ruptura, flecha blanca) o erosión (con trombo, flechas rojas), (b) espasmo coronario (flechas amarillas), (c) disección coronaria, o (d) trombosis y tromboembolismo (flechas naranjas). Síndrome de Takotsubo (e) y miocarditis (f) son los imitadores más comunes de MINOCA y deben excluirse mediante resonancia magnética cardíaca.

> Ruptura y erosión de la placa aterosclerótica

La aterosclerosis coronaria es una causa común de MINOCA, como lo demuestran los estudios de imagen intracoronarios. Las placas ateroscleróticas responsables suelen ser más pequeñas que en pacientes con IM-CAD obstructiva. La ruptura de la placa expone el factor tisular y el contenido trombogénico del núcleo necrótico rico en lípidos al torrente sanguíneo, lo que promueve la formación de trombos locales.

La erosión de la placa, otro posible mecanismo aterosclerótico de MINOCA, se caracteriza por la formación de trombos que recubren un sitio de endotelio superficial desnudo que a su vez recubre una placa fibrosa, en lugar de una placa lipídica.

Hay varios mecanismos potenciales por los cuales la ruptura y la erosión de la placa pueden conducir a MINOCA: oclusión transitoria del vaso en el sitio de ruptura antes de la trombólisis intrínseca, embolización distal de parte o la totalidad del trombo con oclusión de vasos pequeños que no es angiográficamente evidente, u oclusión enrasada del ostium de una rama lateral que tampoco es aparente en la angiografía invasiva. En algunos casos, el trombo puede identificarse solo en retrospectiva, como después de que una resonancia magnética cardíaca (RMC) demuestra un infarto en un territorio coronario correspondiente. Dichos pacientes pueden recibir un diagnóstico inicial de MINOCA que finalmente resulta ser incorrecto.

En la práctica clínica, las imágenes intravasculares son esenciales para visualizar la ruptura de la placa, el trombo o las placas culpables en varias etapas de curación después de la lesión, incluidas las cavidades intraplacas y las placas en capas en curación.

> Embolia de la arteria coronaria

La embolia de la arteria coronaria es una causa de MINOCA. Se puede formar un trombo intracardíaco en la aurícula izquierda, el apéndice auricular izquierdo o el ventrículo izquierdo en el contexto de estasis por fibrilación auricular, disfunción ventricular o no compactación del ventrículo izquierdo. La migración subsiguiente del trombo a las arterias coronarias epicárdicas puede causar un infarto de miocardio.

> Espasmo de la arteria coronaria

Entre los pacientes con MINOCA que se sometieron a pruebas de provocación de rutina con acetilcolina intracoronaria o ergonovina, el 24-70% mostró evidencia de espasmo coronario epicárdico o microvascular. El espasmo epicárdico se define por una vasoconstricción de al menos el 90% en respuesta a las pruebas de provocación. El espasmo microvascular se define por la recapitulación de los síntomas con cambios en el ECG en respuesta a una provocación sin espasmo epicárdico.

Dada la prevalencia del espasmo coronario en MINOCA, se puede inferir que el espasmo es la causa en ausencia de pruebas de provocación dedicadas cuando se observa un infarto o edema regional mediante RMC y no se identifica ninguna lesión coronaria culpable mediante imágenes intracoronarias.

> Disección espontánea de la arteria coronaria

La disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) es una causa poco frecuente de MINOCA. En SCAD, el desarrollo espontáneo de un hematoma intramural estrecha la luz verdadera, ocluye las ramas laterales, o ambas cosas, lo que lleva a un infarto de miocardio. Aunque la SCAD no es aterosclerótica, con frecuencia aparece como un estrechamiento coronario grave en la angiografía coronaria y, por lo tanto, es un diagnóstico angiográfico que no es compatible con MINOCA.

> Enfermedad microvascular coronaria

En teoría, la microcirculación coronaria puede contribuir al desarrollo de MINOCA, ya sea debido a una resistencia fija o a la falta de vasodilatación en el contexto de una mayor demanda de oxígeno del miocardio. El espasmo de la arteria coronaria coexiste con frecuencia con la enfermedad coronaria microvascular. La prevalencia de la enfermedad microvascular coronaria en MINOCA es difícil de establecer porque las pruebas se realizan después de que ha ocurrido un evento de IM y el edema miocárdico asociado con el IM tiene el potencial de afectar la función microvascular.

Se necesita investigación adicional para definir la contribución de la enfermedad microvascular coronaria a la fisiopatología de MINOCA.

> Infarto de miocardio tipo 2 y desajuste entre oferta y demanda

Las perturbaciones del suministro y la demanda de oxígeno del miocardio pueden conducir a un infarto, incluso en ausencia de ruptura de la placa o CAD angiográficamente obstructiva. Esto puede ocurrir en el contexto de hipotensión, hipertensión, taquicardia, bradicardia o anemia profunda, con o sin CAD epicárdica o microvascular.

Varias afecciones cardíacas asociadas con malestar torácico y elevación de la concentración de troponina, en particular el síndrome de takotsubo, la miocarditis y la embolia pulmonar, pueden simular una presentación clínica de IM. Estas condiciones pueden clasificarse erróneamente como MINOCA.

> Síndrome de Takotsubo

El síndrome de Takotsubo es un síndrome reversible de disfunción ventricular izquierda que puede simular la presentación de un IM agudo, con troponinas elevadas, cambios isquémicos en el ECG y síntomas. Por lo general, el síndrome de takotsubo ocurre en mujeres posmenopáusicas, está precedido por un factor estresante físico o emocional y provoca anomalías en el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo que no guardan proporción con la concentración máxima de troponina.

El péptido natriurético tipo B generalmente está elevado. La fisiopatología del síndrome de takotsubo no se conoce por completo, pero no se cree que sea causado por una enfermedad vascular aterosclerótica y, por lo tanto, se considera distinto del infarto de miocardio. Los mecanismos dominantes parecen ser el aturdimiento neurohormonal y/o el espasmo microvascular, y el sistema nervioso autónomo contribuye de manera importante a la fisiopatología. Algunos pacientes pueden tener una forma de miocardiopatía hipertrófica con obstrucción dinámica del tracto de salida y aumento de la poscarga como causa o contribuyente al síndrome de takotsubo.

La revisión cuidadosa de la angiografía coronaria es primordial en pacientes con sospecha de síndrome de takotsubo, porque se ha informado SCAD de la arteria coronaria descendente anterior izquierda después de la revisión angiográfica por expertos en una pequeña proporción de estos pacientes. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico del síndrome de takotsubo, el término MINOCA ya no se aplica.

> Miocarditis

La miocarditis es una causa frecuente de dolor torácico y elevación de troponina en pacientes a los que se les asigna un diagnóstico provisional de MINOCA. Un diagnóstico final de miocarditis reemplaza la designación MINOCA provisional previa a la RMC. Sin embargo, cabe señalar que a veces se observa espasmo de la arteria coronaria en casos de miocarditis confirmada por imágenes.

> Embolia pulmonar

Se debe considerar la embolia pulmonar (EP) en todos los pacientes con un diagnóstico provisional de MINOCA, porque la EP es un diagnóstico potencialmente mortal que puede causar dolor torácico, disnea y concentraciones elevadas de troponina. Un historial de inmovilidad reciente, viajes de larga distancia, cirugía, cáncer o dolor en la pantorrilla pueden ser pistas útiles para identificar a las personas con alta probabilidad de EP. La taquicardia, la taquipnea o la hipoxia inexplicables deben indicar la medición del dímero D o la angiografía pulmonar por tomografía computarizada para evaluar este diagnóstico alternativo antes o después de la angiografía coronaria.

Se espera que el tratamiento óptimo de MINOCA varíe según el mecanismo subyacente del infarto. Un enfoque sistemático de la evaluación es crucial para confirmar el diagnóstico de infarto de miocardio e identificar la fisiopatología subyacente. Se propuso un algoritmo clínico en la declaración científica sobre MINOCA de la American Heart Association de 2019 para este propósito (Figura 2). Este algoritmo enfatiza la revisión cuidadosa de la angiografía coronaria, la evaluación de rutina de la función del ventrículo izquierdo con ecocardiografía o ventriculografía, y la RMC con contraste para diagnosticar miocarditis o identificar el territorio de IM agudo o lesión.

Figura 2. Algoritmo clínico para el diagnóstico de MINOCA de la Declaración científica de MINOCA de la American Heart Association de 2019. Abreviaturas: CAD, enfermedad de las arterias coronarias; RMMC, resonancia magnética cardíaca; cTn, troponina cardiaca; IVUS, ultrasonido intravascular; VI, ventrículo izquierdo; MINOCA, infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas; OCT, tomografía de coherencia óptica; DCE, disección coronaria espontánea.

Las imágenes intracoronarias con tomografía de coherencia óptica (OCT) o la ecografía intravascular (IVUS) se deben considerar en el momento de la angiografía coronaria diagnóstica para identificar las lesiones ateroscleróticas culpables. Algunos operadores pueden preferir emplear la OCT como un procedimiento de diagnóstico separado, por ejemplo, después de que la RMC haya identificado un área de realce tardío de gadolinio o edema miocárdico regional, o como mínimo haya descartado miocarditis. También se puede considerar la prueba de espasmo coronario microvascular o epicárdico porque los resultados podrían alterar la terapia médica a largo plazo.

> Consideraciones prácticas sobre imágenes

Las imágenes intracoronarias con OCT o IVUS brindan información importante en la evaluación diagnóstica de pacientes con MINOCA. Sin embargo, seleccionar qué vaso(s) tomar en la imagen puede ser un desafío, ya que el vaso culpable no se puede identificar de manera confiable en muchos casos. En estudios previos de pacientes con IM-CAD, las depresiones del ST y las inversiones de la onda T en el ECG identificaron el vaso coronario culpable correcto en solo el 60 % y el 84 % de los casos, respectivamente.

> Imágenes de resonancia magnética cardíaca

Aunque la RMC es fundamental para obtener información sobre MINOCA, los retrasos desde el inicio de los síntomas isquémicos hasta la RMC, así como las secuencias específicas de RMC obtenidas, pueden afectar el rendimiento diagnóstico de esta modalidad. Estudios destacan la importancia crítica de la imagen oportuna en pacientes con MINOCA, idealmente durante la hospitalización índice, ya que los retrasos en la obtención de imágenes pueden llevar a la pérdida de hallazgos de edema miocárdico o miocarditis.

> Pruebas de provocación para espasmo coronario

Se pueden considerar pruebas de provocación para espasmo coronario en el momento de la angiografía de diagnóstico para MINOCA o durante una evaluación invasiva posterior. Los enfoques contemporáneos de las pruebas implican la administración de una dosis en bolo o una infusión de acetilcolina o ergonovina intracoronaria. A pesar de las preocupaciones sobre la seguridad de las pruebas de provocación en el contexto de un infarto de miocardio agudo, los datos emergentes respaldan la relativa seguridad de las pruebas de reactividad coronaria para el espasmo entre los pacientes que presentan MINOCA.

> Angiografía por tomografía computarizada coronaria

Aunque la angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA, por sus siglas en inglés) puede identificar la presencia y el alcance de la aterosclerosis coronaria, la resolución de las imágenes actualmente no es suficiente para identificar la ruptura de la placa culpable.

El rendimiento de CCTA en MINOCA es bajo y su papel en la evaluación diagnóstica de MINOCA es limitado en la actualidad. Un escenario clínico en el que la CCTA puede ser útil es ayudar en la decisión de prescribir una terapia con estatinas a un paciente MINOCA con arterias coronarias angiográficamente normales.

> Papel de la revascularización

En la actualidad, el tratamiento preferido de MINOCA es la terapia médica.

Con poca frecuencia, las imágenes intracoronarias en un paciente con MINOCA pueden revelar una carga de placa sustancial, y un profesional puede optar por realizar una intervención coronaria percutánea en estos casos. Los beneficios de hacerlo aún no están claros.

Aunque este escenario clínico nunca se ha estudiado específicamente, un síndrome clínico similar es el IM causado por oclusión coronaria trombótica debido a la erosión de una pequeña placa. En la erosión de placa, una estrategia de manejo médico, con o sin trombectomía por aspiración, pero sin colocación de stent, confirió excelentes resultados a largo plazo.

> Terapia medica

Las guías de práctica clínica para la prevención secundaria del IM se basan en gran medida en datos de pacientes con IM-CAD. No se conocen medicamentos específicos para la prevención secundaria óptima de MINOCA, y se necesitan con urgencia ensayos clínicos. En consecuencia, los medicamentos para la prevención secundaria del infarto de miocardio se administran con menos frecuencia en el momento del alta después de un diagnóstico de MINOCA que de IM-CAD, y con heterogeneidad en la práctica clínica indicativa de equilibrio en la comunidad médica.

En ausencia de ensayos controlados aleatorios, los estudios observacionales brindan información clave sobre la mejor terapia médica. Las estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ bloqueantes del receptor de angiotensina se asociaron con tasas más bajas de MACE a largo plazo. Los beta bloqueantes (BB) se asociaron con una tendencia hacia el beneficio mientras que no se observó una reducción de MACE con la terapia antiplaquetaria dual. Aunque la administración de bloqueadores de los canales de calcio es razonable en pacientes con espasmo coronario como presunto mecanismo de infarto, su papel en pacientes no seleccionados con MINOCA sigue siendo incierto.