Nueva guía 2023 de la ADA | 22 FEB 23

Estándares de atención en diabetes

Incluye las recomendaciones basadas en evidencia más actuales para diagnosticar y tratar adultos y niños con todas las formas de diabetes
Autor/a: Asociación Americana de Diabetes American Diabetes Association. Clin Diabetes 2023;41(1):431
INDICE:  1. Parte 1 | 2. Parte 2
Parte 1

Los Estándares de Atención de la Diabetes de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) se actualizan y publican anualmente y son desarrollados por el Comité de Práctica Profesional multidisciplinario de la ADA, que está compuesto por profesionales expertos en atención médica (HCP, por sus siglas en inglés) en diabetes. Incluye las recomendaciones basadas en evidencia más actuales para diagnosticar y tratar adultos y niños con todas las formas de diabetes. El sistema de calificación de la ADA usa A, B, C o E para mostrar el nivel de evidencia que respalda cada recomendación.

A: Evidencia clara de ensayos controlados aleatorios generalizables y bien realizados que tienen el poder estadístico adecuado

B: Evidencia de apoyo de estudios de cohortes bien realizados

C: Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados

E: Consenso de expertos o experiencia clínica

1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
Diabetes y salud de la población

La atención centrada en la persona considera las comorbilidades y los pronósticos de los pacientes individuales; es respetuosa y sensible a las preferencias, necesidades y valores del paciente; y asegura que estas consideraciones guíen todas las decisiones clínicas. Además, los determinantes sociales de la salud (SDOH), a menudo fuera del control directo del individuo y que potencialmente representan un riesgo de por vida, contribuyen a los resultados psicosociales y de atención médica y deben abordarse para mejorar todos los resultados de salud.

Recomendaciones

1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras informadas. (B)

1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de Atención Crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo. (A)

1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención presencial y virtual en equipo, incluidos aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte del equipo y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. (B)

Estrategias para la mejora a nivel del sistema

Equipos de atención

Los equipos colaborativos y multidisciplinarios son los más adecuados para brindar atención a las personas con diabetes y facilitar el autocontrol de los pacientes, con énfasis en evitar la inercia terapéutica para lograr los objetivos metabólicos recomendados.

Telesalud

La telesalud puede aumentar el acceso a la atención de las personas con diabetes. La telesalud debe usarse como complemento de las visitas en persona para optimizar el control glucémico en personas con diabetes no controlada. La evidencia sugiere que la telesalud puede ser eficaz para reducir la hemoglobina glicosilada (A1C) en personas con diabetes tipo 2 en comparación con la atención habitual o además de ella. Las estrategias interactivas que facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes parecen más efectivas.

Comportamientos y Bienestar

El cuidado exitoso de la diabetes requiere un enfoque sistemático para apoyar los esfuerzos de cambio de comportamiento de los pacientes, incluida la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES, por sus siglas en inglés) de alta calidad.

Adaptación del tratamiento al contexto social

Recomendaciones

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de vivienda, la falta de vivienda, las barreras financieras y el capital social y apoyo comunitario social para informar las decisiones de tratamiento, con referencia a los recursos comunitarios locales apropiados. (A)

1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo adicional para el autocontrol de parte de entrenadores de salud o trabajadores comunitarios de la salud cuando estén disponibles. (A)

Las desigualdades en salud relacionadas con la diabetes están bien documentadas y se han asociado con un mayor riesgo de diabetes, una mayor prevalencia en la población y peores resultados de la diabetes. Las barreras financieras para el uso de medicamentos continúan contribuyendo a las disparidades en la salud.

2. Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes
Clasificación

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

Diabetes tipo 1: debida a la destrucción autoinmune de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta.

Diabetes tipo 2: debida a una pérdida progresiva de la secreción de insulina de las células β frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina.

Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. ej., síndromes de diabetes monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis) y las inducidas por fármacos o sustancias químicas, diabetes (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos).

Diabetes mellitus gestacional (DMG): diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación.

La clasificación del tipo de diabetes no siempre es sencilla en la presentación y puede ocurrir un diagnóstico erróneo. Por lo tanto, es necesaria una diligencia constante y, en ocasiones, una reevaluación.

  • Los niños con diabetes tipo 1 suelen presentar poliuria y polidipsia, y aproximadamente la mitad presenta cetoacidosis diabética (CAD).
     
  • Los adultos con diabetes tipo 1 pueden ser diagnosticados a cualquier edad y es posible que no presenten los síntomas clásicos. Pueden tener una remisión temporal por la necesidad de insulina. El diagnóstico puede volverse más obvio con el tiempo y debe reevaluarse si existe alguna preocupación.
Pruebas de detección y diagnóstico de prediabetes y diabetes tipo 2

Los criterios de diagnóstico para diabetes y prediabetes se muestran en la Tabla siguiente. Se recomienda la detección del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2 a través de una evaluación informal de los factores de riesgo o con una herramienta de evaluación, como la Prueba de Riesgo de Diabetes de la ADA (diabetes.org/socrisktest) y puede informar quién necesita pruebas de laboratorio.

Tabla: Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos

1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en individuos asiático-americanos) que tengan uno o más de los siguientes factores de riesgo:

- Familiar de primer grado con diabetes.

Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico).

Historia de enfermedad cardiovascular (ECV).

- Hipertensión (≥140/90 mmHg o en terapia para la hipertensión).

- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).

Individuos con síndrome de ovario poliquístico.

- Inactividad física.

Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis nigricans).

2. Las personas con prediabetes (A1C ≥5,7 % [39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse la prueba anualmente.

3. Las personas a las que se les diagnosticó diabetes mellitus gestacional (DMG) deben hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.

4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.

5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de 3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales y el estado de riesgo.

6. Personas con VIH.

Siglas: IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa; A1C: Hemoglobina glicosilada

Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico

Se debe considerar la detección en jóvenes *que tienen sobrepeso (≥ percentil 85) u obesidad (≥ percentil 95) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales según la fuerza de su asociación con la diabetes:

- Antecedentes maternos de diabetes o diabetes mellitus gestacional (DMG) durante la gestación del niño (A).

- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiar de primer o segundo grado (A).

Raza/origen étnico (nativo americano, afroamericano, latino, asiático americano, isleño del Pacífico) (A).

- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico o peso al nacer pequeño para la edad gestacional) (B).

*Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra primero. Si las pruebas son normales, se recomienda repetir las pruebas en intervalos mínimos de 3 años (o con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen informes de diabetes tipo 2 antes de los 10 años, y esto se puede considerar con numerosos factores de riesgo.

Las marcadas discrepancias entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma deben hacer pensar que el análisis de A1C puede no ser confiable para esa persona, y se debe considerar el uso de un análisis de A1C alternativo o criterios de glucosa en sangre plasmática para el diagnóstico. (Hay disponible una lista actualizada de ensayos de A1C con interferencias en ngsp.org/interf.asp).

Si un individuo tiene un resultado de la prueba cerca de los márgenes del umbral de diagnóstico, el médico debe seguir de cerca a esa persona y repetir la prueba en 3 a 6 meses. Si se utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT), se debe evitar el ayuno o la restricción de carbohidratos 3 días antes de la prueba, ya que puede elevar falsamente los niveles de glucosa.

Criterios para el Tamizaje y Diagnóstico de Prediabetes y Diabetes
A1C 5,4-6,4% (39-47 mmol/mol) ≥6,5 %(48mmol/mol)
FPG 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/mol/L) ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l)
Glucemia dos horas después de sobrecarga 75 gr 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/mol/L) ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Glucemia al azar  - ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Detección antes del embarazo

Recomendación

2.26 (A) En las personas que planean quedarse embarazadas, evalúe a aquellas con factores de riesgo (B) y considere realizar pruebas a todas las personas en edad fértil para detectar diabetes no diagnosticada. 

3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2 y comorbilidades asociadas

Recomendación

3.1 Supervisar el desarrollo de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes al menos una vez al año; modificar en función de la evaluación individual de riesgos/beneficios.

Cambio de comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes

Recomendaciones

3.2 Referir a los adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de diabetes tipo 2, según lo tipificado por el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), a un programa intensivo de cambio de comportamiento de estilo de vida para lograr y mantener una reducción de peso de al menos el 7% del peso corporal inicial a través de dieta saludable baja en calorías y ≥150 minutos/semana de actividad física de intensidad moderada. (A)

3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir la diabetes en personas con prediabetes. (B)

El ensayo DPP demostró que una intervención intensiva en el estilo de vida podría reducir el riesgo de diabetes tipo 2 incidente en un 58 % durante 3 años. Se ha demostrado que DPP es rentable y que los programas asistidos por tecnología pueden ser efectivos y deben ser considerados.

Hay disponible una lista de los programas de cambio de estilo de vida para la prevención de la diabetes reconocidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)

Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

3.6 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe considerar en adultos con alto riesgo de diabetes tipo 2, según lo tipificado por el DPP, especialmente aquellos de 25 a 59 años con un IMC ≥35 kg/m2, glucosa plasmática en ayunas más alta (FPG) (p. ej., ≥110 mg/dl) y A1C más alta (p. ej., ≥6,0 %) y en personas con DMG previa. (A)

3.7 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia bioquímica de vitamina B12; considere la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en individuos tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. (B)

Se han evaluado varios agentes farmacológicos para la prevención de la diabetes tipo 2, y la metformina tiene la base de evidencia más sólida. Sin embargo, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) no ha aprobado ningún agente para la prevención de la diabetes.

Prevención de enfermedades vasculares y mortalidad

Recomendaciones

3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular (CV); por lo tanto, se sugiere la detección y el tratamiento de factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV). (B)

3.9 La terapia con estatinas puede aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En tales individuos, el estado de la glucosa debe controlarse regularmente y deben reforzarse los enfoques de prevención de la diabetes. No se recomienda suspender las estatinas. (B)

3.10 En personas con antecedentes de accidente cerebrovascular y evidencia de resistencia a la insulina y prediabetes, se puede considerar que la pioglitazona reduce el riesgo de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio (IM). Sin embargo, este beneficio debe equilibrarse con el mayor riesgo de aumento de peso, edema y fractura. A Las dosis más bajas pueden mitigar el riesgo de efectos adversos. (C)

Metas de atención centradas en la persona

Recomendaciones

3.11 En adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de diabetes tipo 2, los objetivos de atención deben incluir la pérdida de peso o la prevención del aumento de peso, minimizando la progresión de la hiperglucemia y la atención del riesgo CV y ​​las comorbilidades asociadas. (B)

3.12 Se puede considerar la farmacoterapia (p. ej., para controlar el peso, minimizar la progresión de la hiperglucemia, reducir el riesgo CV) para apoyar los objetivos de atención centrados en la persona. (B)

3.13 Se deben considerar enfoques preventivos más intensivos en individuos que tienen un riesgo particularmente alto de progresión a diabetes, incluidos individuos con IMC ≥35 kg/m2, aquellos con niveles de glucosa más altos (p. ej., GPA 110–125 mg/dL, 2- una hora después de la exposición, glucosa 173–199 mg/dL, A1C ≥6,0 %) e individuos con antecedentes de DMG. (A)

4. Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades
Atención colaborativa centrada en la persona

Recomendaciones

4.1 Un estilo de comunicación centrado en la persona que usa un lenguaje centrado en la persona, culturalmente sensible y basado en fortalezas y escucha activa; suscita preferencias y creencias individuales; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención deben utilizarse para optimizar los resultados de salud y la calidad de vida (QoL) relacionada con la salud. (B)

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la calidad de vida (QoL) relacionada con la salud. El uso de un lenguaje inclusivo y empoderador que sea respetuoso y libre de estigma puede ayudar a informar y motivar a las personas.

Figura 4.1

Ciclo de decisión para el control glucémico centrado en la persona en la diabetes tipo 2.  Adaptado de Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al.  Cuidado de la diabetes 2022;45:2753–2786.

Evaluación Médica Integral

Recomendaciones

4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:

Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes. (A)

Evalúe las complicaciones de la diabetes, las posibles condiciones comórbidas y el estado general de salud. (A)

Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en personas con diabetes establecida. (A)

Comience a comprometerse con la persona con diabetes en la formulación de un plan de gestión de la atención que incluya los objetivos iniciales de la atención. (A)

Desarrolle un plan para la atención continua. (A)

4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación médica integral inicial. (A)

4.5 El manejo continuo debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las complicaciones de la diabetes, el riesgo cardiovascular, el riesgo de hipoglucemia y la toma de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos. (B)

Vacunas SARS-CoV-2 y otras inmunizaciones

La importancia de las vacunas de rutina para las personas con diabetes ha aumentado debido a la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La prevención de infecciones evitables no solo previene directamente la morbilidad, sino que también reduce las hospitalizaciones, lo que además puede reducir el riesgo de contraer infecciones como la COVID-19. Los niños y adultos con diabetes deben recibir vacunas de acuerdo con las recomendaciones apropiadas para su edad.

En las personas con diabetes, los niveles más altos de glucosa en sangre antes y durante el ingreso por COVID-19 se han asociado con malos resultados, incluida la mortalidad. Se debe priorizar a las personas con diabetes y ofrecerles vacunas contra el SARS-CoV-2.

Evaluación de comorbilidades seleccionadas

Cáncer

Se debe alentar a las personas con diabetes a que se sometan a las pruebas de detección del cáncer recomendadas según su edad y sexo y a que reduzcan sus factores de riesgo de cáncer modificables (obesidad, inactividad física y tabaquismo).

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendación

4.10 Las personas con diabetes tipo 2 o prediabetes con factores de riesgo cardiometabólico, que tienen enzimas hepáticas elevadas (ALT) o hígado graso en imágenes o ecografías, deben ser evaluadas para detectar la presencia de esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis hepática. (C)

 

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