Manejo de la hiperbilirrubinemia en el neonato de 35 o más semanas de gestación

Más del 80% de los recién nacidos tendrán algún grado de ictericia.^1,2

La vigilancia cuidadosa de todos los neonatos y la aplicación de tratamientos adecuados es fundamental, ya que los altas concentraciones de bilirrubina pueden causar encefalopatía aguda por bilirrubina y kernicterus.³ El kernicterus es una afección neurológica incapacitante permanente caracterizada por algunos o todos de los siguientes: parálisis cerebral coreoatetoide, paresia de la mirada hacia arriba, displasia del esmalte de dientes temporales, pérdida auditiva neurosensorial o neuropatía auditiva o trastorno del espectro de disincronía y hallazgos característicos en la resonancia magnética de cerebro.⁴ Para esta guía es fundamental contar con sistemas que incluyan políticas en hospitales y otros tipos de lugares de parto para brindar la atención necesaria y minimizar el riesgo de kernicterus.

Este artículo actualiza y reemplaza la Guía de práctica clínica para el manejo y la prevención de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido ≥ 35 semanas de gestación de la Academia Americana de Pediatría (AAP) del 2004.³ Esta guía de práctica clínica, al igual que la anterior, aborda cuestiones de prevención, evaluación de riesgos, seguimiento y tratamiento.

La AAP convocó a un comité para la guía de práctica clínica que incluyó neonatólogos, médicos de hospital, pediatras de atención primaria, una enfermera y expertos en lactancia. Algunos miembros también tenían especial experiencia en hiperbilirrubinemia neonatal. Este comité trabajó de 2014 a 2022 para revisar nueva evidencia e identificar oportunidades para aclarar y mejorar la guía de 2004. Este reporte se sometió a una extensa revisión por pares por una amplia gama de médicos y expertos en hiperbilirrubinemia neonatal y por los padres de niños con kernicterus.

El comité reconoce que en Estados Unidos y en otros países de altos recursos, el manejo recomendado de la hiperbilirrubinemia y el riesgo de kernicterus pueden diferir significativamente de los países con más limitaciones de recursos. El manejo de la hiperbilirrubinemia también puede variar entre los países de altos recursos donde el alta temprana de la díada madre-bebé es menos común. El comité recomienda precaución e incorporación de expertos locales en la adaptación de estas directrices para su uso fuera de los Estados Unidos.

Esta guía de práctica clínica proporciona recomendaciones específicas donde la evidencia o  la experiencia clínica significativa sugieren el beneficio de la acción clínica. En algunos casos, las opciones de administración de la atención médica se proporcionan cuando la evidencia o experiencia clínica es menos segura. Para recomendaciones seleccionadas que son fundamentales para esta guía, el subcomité reportó la evidencia de calidad agregada y la fuerza de la recomendación según la declaración de política de la AAP “Clasificación de Recomendaciones para las Guías de Práctica Clínica.”⁵ Estas recomendaciones tienen el formato de “declaraciones de acción clave” (DAC) para su fácil identificación. Se debe tener en cuenta que a lo largo la guía, el término “padre” se utiliza para representar al(los) cuidador(es) responsable del niño y “madre” para representar a la persona que dio a luz y/o que está amamantando.

> Directrices anteriores

La guía de 2004 se centró en lactantes ≥ 35 semanas de gestación. Este rango de edad gestacional incluye a la mayoría de los neonatos atendidos y en general seguidos posteriormente por pediatras generales y otros médicos de atención primaria en servicios para recién nacidos sanos o unidades de atención materno-infantil. La guía de 2004 hizo recomendaciones para prevención primaria (ej., tipificación de Rh materno y tratamiento) y prevención secundaria (ej., evaluación de factores de riesgo y seguimiento cercano del desarrollo de hiperbilirrubinemia y, cuando fuera necesario, tratamiento).

En 2009, se publicó un comentario describiendo varias aclaraciones y modificaciones⁶ a la guía de práctica clínica de 2004. Estas incluían la distinción entre “factores de riesgo de hiperbilirrubinemia”, que aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia posterior, y “factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia”, que aumentan el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina.

Una nueva recomendación fue para el screening universal de bilirrubina previo al alta con mediciones de bilirrubina sérica total (BST) o bilirrubina transcutánea (BTc), ligada a recomendaciones para el seguimiento. Aunque es difícil determinar el impacto directo de estas recomendaciones, la incidencia de hiperbilirrubinemia peligrosa, definida como BST ≥ 30 mg/dL,⁷ disminuyó en al menos 3 grandes sistemas de salud de EE.UU. después de la adopción del screening universal de bilirrubina previo al alta con seguimiento post-alta más cercano.^8–10

> Evidencia que conduce a cambios

Desde la publicación de la guía anterior, la base de evidencia sobre el seguimiento y el tratamiento de la hiperbilirrubinemia se ha expandido.¹¹ Además, el comité revisó las directrices del Consorcio Neonatal del Norte de California¹² y de la Academia de Medicina de Lactancia Materna.¹³ Dado que la nueva evidencia era insuficiente para derivar umbrales de tratamiento específicos estimando cuantitativamente los riesgos y beneficios de diferentes enfoques de atención, el comité comenzó con la guía de la AAP anterior.

En base a la evaluación de la evidencia publicada desde 2004, el comité elevó los umbrales de fototerapia en un rango estrecho que consideró seguro. El comité también usó nuevos hallazgos de investigación para revisar el enfoque de evaluación de riesgos en base a la concentración de bilirrubina horaria específica y el enfoque para abordar rápidamente las concentraciones elevadas de bilirrubina, definido como “escalada de la atención”.

A. Prevención de la hiperbilirrubinemia asociada con enfermedad hemolítica isoinmune

La prevención de la hiperbilirrubinemia comienza en el embarazo reconociendo y tratando a las mujeres que están en riesgo de desarrollar anticuerpos contra los antígenos de glóbulos rojos, que pueden causar enfermedad hemolítica del recién nacido (es decir, enfermedad hemolítica isoinmune). Si la madre no fue examinada para anticuerpos anti-eritrocitos durante el embarazo, la evaluación y tratamiento deben ocurrir poco después del parto.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda que las mujeres embarazadas se realicen una prueba para determinar su grupo sanguíneo ABO y tipo Rh (D) y una prueba de anticuerpos para determinar la necesidad de inmunoglobulina Rh (D) (RhIG) y evaluar el potencial de enfermedad hemolítica isoinmune del feto o recién nacido.^14,15

DAC 1: Si el screening de anticuerpos maternos es positivo o desconocido porque la madre no tuvo detección prenatal de anticuerpos, se le debe realizar al bebé una  prueba de antiglobulina directa (PAD) y se debe determinar su tipo de sangre lo antes posible usando sangre periférica o de cordón. (Calidad de evidencia agregada Grado B, Recomendación).

La PAD ayuda a identificar a los lactantes en riesgo de hiperbilirrubinemia atribuible a hemólisis. Los lactantes con PAD negativa pueden ser manejados con los cuidados habituales. Las madres que recibieron RhIG pueden tener una detección de anticuerpos positiva para anti-Rh(D), y la RhIG puede causar un PAD positiva (anti-Rh[D]) en el lactante, pero generalmente no hemólisis.¹⁶

Si se sabe que la PAD de un bebé es positiva solo para anti-Rh(D) porque la madre recibió RhIG durante el embarazo y que la madre no tenía anticuerpos Rh(D) antes de recibir RhIG, el bebé puede ser tratado como si tuviera una PAD negativa. Sin embargo, cualquier bebé con una PAD positiva atribuible a otro anticuerpo distinto al anti-Rh(D) después de la recepción de RhIG debe ser considerado como PAD positivo.¹⁵

Si el tipo de sangre materna es Rh(D) negativo, debe determinarse el tipo Rh del bebé para evaluar la necesidad de administración de RhIG a la madre. Si la sangre materna es O+ y el screening de anticuerpos maternos es negativo, es opcional analizar la sangre del cordón umbilical para detectar el tipo de sangre y/o la PAD del niño. No es necesario determinar el tipo de sangre del bebé o la PAD si el control de la bilirrubina y la evaluación de riesgos siguen esta guía de práctica clínica y se ordena un seguimiento adecuado después del alta. De lo contrario, esta prueba debe realizarse.

B. Proporcionar apoyo para la alimentación

La lactancia materna exclusiva y la hiperbilirrubinemia están fuertemente asociadas.¹³

La ictericia en lactantes amamantados puede corresponder a 2 categorías principales, dependiendo de su momento de aparición. Estos tipos de ictericia deben ser diferenciados para orientar adecuadamente el manejo.

La ingesta subóptima puede conducir a hiperbilirrubinemia, la llamada “ictericia de la lactancia”, que típicamente alcanza su punto máximo en los días 3 a 5 después del nacimiento y se asocia frecuentemente con pérdida de peso excesiva. Dado que este tipo de ictericia, especialmente cuando es elevada, casi siempre se asocia con ingesta inadecuada de leche más que con la lactancia per se, se describe más correctamente como “hiperbilirrubinemia por ingesta subóptima.”¹³ Amamantar menos de 8 veces por día se ha asociado con mayores concentraciones de BST.¹⁷

La baja ingesta de leche y la baja ingesta calórica contribuyen a la disminución de la frecuencia de las deposiciones y al aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina.¹³ En contraste con la ingesta subóptima, la hiperbilirrubinemia que persiste con una ingesta de leche humana y un aumento de peso adecuados se refiere como “ictericia por leche materna” o  “síndrome de ictericia por lactancia materna”. Esta causa de hiperbilirrubinemia no conjugada prolongada, que puede durar hasta 3 meses, es casi siempre no patológica y no se asocia con hiperbilirrubinemia directa o conjugada.¹³ Un estudio halló que 28 días después del nacimiento, el 34% de los lactantes predominantemente amamantados tenía concentraciones de BTc ≥ 5 mg/dl, el 9% tenía concentraciones de ≥10 mg/dl, y el 1% tenía concentraciones de ≥ 12,9 mg/dl.¹⁸

Aunque esta guía de práctica clínica no puede abordar completamente la alimentación infantil, la alimentación adecuada es un componente importante para la prevención de la hiperbilirrubinemia.¹⁹ La AAP recomienda la implementación de prácticas de atención de la maternidad que promuevan un soporte completo, basado en evidencia, de la lactancia materna centrada en la familia.^19,20

Los médicos deben promover el apoyo a la lactancia materna para todas las madres y la lactancia materna dentro de la primera hora después del nacimiento con alimentación frecuente a demanda (es decir, al menos 8 veces en 24 horas).¹⁹ Los signos de adecuación de la lactancia incluyen diuresis apropiada y deposiciones de transición, pérdida de peso normal por hora de vida y  método de parto, ausencia de incomodidad materna y deglución audible a medida que aumenta el volumen de leche materna.^20,21 Los lactantes amamantados que están adecuadamente hidratados no deben recibir rutinariamente suplementación con fórmulas comercialmente disponibles.¹⁹

DAC 2: No se debe proporcionar suplementación oral con agua o agua con dextrosa para prevenir la hiperbilirrubinemia o disminuir las concentraciones de bilirrubina. (Calidad de evidencia agregada grado B, Recomendación fuerte)

Las decisiones sobre suplementación temporal con fórmula infantil o leche materna donada debe hacerse en conjunto con los padres del lactante, cuando sea posible, después de discutir riesgos y beneficios.^22–25

A. Identificación de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia

Los lactantes con factores de riesgo de hiperbilirrubinemia (Tabla 1) requieren un seguimiento más estrecho que los lactantes sin factores de riesgo. Determinar la presencia de estos factores implica examinar al lactante, evaluar datos de laboratorio, y obtener antecedentes familiares de trastornos sanguíneos o de ictericia neonatal.

La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), una enzimopatía recesiva ligada al X que disminuye la protección contra el estrés oxidativo, ahora se reconoce como una de las causas más importantes de hiperbilirrubinemia con potencial para conducir a kernicterus en los Estados Unidos y en todo el mundo.^9,26–28 La identificación de neonatos con deficiencia de G6PD es un desafío.

La mayoría de los bebés afectados no tendrán antecedentes familiares positivos. La  ascendencia genética de una población en la que esta condición es frecuente (por ejemplo, África Sub-sahariana, Medio Oriente, Mediterráneo, Península Arábiga, y Sudeste Asiático) puede ser útil en la predicción del riesgo. Esto es un ejemplo de cómo el manejo de la medicina consciente de la raza puede conducir a mejores resultados de salud.²⁹ Tener  la información sobre la ascendencia genética puede ayudar en la evaluación del riesgo de G6PD. En general, el 13% de los hombres afroamericanos y alrededor del 4% de las mujeres afroamericanas tienen deficiencia de G6PD.^30–34

Hay eventos clínicos que deben levantar sospechas sobre la presencia de una deficiencia de G6PD. Los recién nacidos con deficiencia de G6PD es más probable que reciban fototerapia antes del alta hospitalaria,³¹ probablemente tanto por el aumento de la producción de bilirrubina como por la disminución de la conjugación,³⁵ y tienen un mayor riesgo de readmisión y retratamiento.³⁶ La hiperbilirrubinemia severa o el desarrollo atípico de hiperbilirrubinemia, como BST elevada en un lactante alimentado con fórmula o  ictericia de inicio  tardío, deben plantear la posibilidad de deficiencia de G6PD.

Un lactante con deficiencia de G6PD puede desarrollar un aumento repentino y extremo de la BST que puede ser difícil de anticipar o prevenir.^{26,27,34,37–40} Incluso después de lo que parece ser un evento hemolítico agudo, puede haber poca o ninguna evidencia de laboratorio de hemólisis.⁴⁰ Es importante para los médicos reconocer que la medición de la actividad de G6PD durante o poco después del evento hemolítico o después de una exanguinotransfusión puede conducir a un resultado falsamente normal. Si se sospecha fuertemente una deficiencia de G6PD, pero la medición de la actividad de G6PD es normal o cercana a lo normal, la actividad de G6PD debe ser medida al menos 3 meses después.

B. Identificación de la necesidad de tratamiento

Aunque hay una considerable variabilidad de laboratorio en las mediciones de BST,^41–43 prácticamente todos los estudios de tratamiento se basan en niveles de BST medidos en laboratorios hospitalarios.

DAC 3: Utilizar la BST como prueba definitiva para guiar la fototerapia y las decisiones de escalada de atención, incluida la exanguinotransfusión. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Las decisiones de iniciar fototerapia o escalar la atención son guiadas por la edad gestacional, la BST específica por hora, y la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina (Tabla 2). La presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia reduce el umbral para el tratamiento con fototerapia y el nivel al que se debe escalar la atención.

Es importante que los médicos utilicen su juicio para determinar la presencia de factores de riesgo para neurotoxicidad, incluyendo inestabilidad clínica o sepsis.

Aunque la acidemia puede indicar inestabilidad clínica, no se dispone de pruebas suficientes para proporcionar un umbral de pH específico para mayor riesgo de neurotoxicidad.

La menor edad gestacional y la enfermedad hemolítica isoinmune son factores de riesgo tanto para desarrollar hiperbilirrubinemia importante como para neurotoxicidad por bilirrubina. Aunque no está claro si la hemólisis atribuible a causas distintas a la isoinmunización también aumenta el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina, es prudente suponer que lo hace. Otros factores de riesgo importantes para neurotoxicidad están relacionados con enfermedad grave en el recién nacido (ej., sepsis).

La albúmina sérica baja puede aumentar el riesgo de neurotoxicidad debido a la mayor disponibilidad de bilirrubina libre (es decir, bilirrubina no unida a albúmina).^44,45 La mayoría de los laboratorios clínicos no pueden medir directamente las concentraciones de bilirrubina libre, e incluso si esta información estuviera disponible, hay datos insuficientes para guiar la atención clínica utilizando específicamente las concentraciones de bilirrubina no unida. Para abordar esas brechas, esta guía considera una concentración de albúmina <3,0 g/dl como un factor de riesgo  para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia (Tabla 2). Aunque hubo datos insuficientes para que el comité recomiende medir la concentración de albúmina de todos los recién nacidos, se recomienda su medición como parte de la escalada de la atención.

C. Estimación visual de las concentraciones de BST

Varios estudios han examinado la precisión de la estimación visual de las concentraciones de BST, correlacionando ya sea la progresión cefalocaudal de la ictericia⁴⁶ o la concentración de BST estimada visualmente con la BST medida. Aunque las correlaciones en general son altamente y estadísticamente significativas, se han observado diferencias tan grandes como de 13 a 15 mg/dl entre la BST o BTc real y los valores de bilirrubina estimados por el nivel de ictericia.^1,18,47,48 Un hallazgo más consistente es que si el lactante no tiene ictericia en absoluto^18,47,48 o la estimación visual de la bilirrubina del médico es <4 mg/dl,^48,49 una BST ≥ 12 mg/dl es muy poco probable.

La estimación visual se usa rutinariamente para orientar las decisiones sobre la obtención de mediciones de BST o BTc en recién nacidos a término ambulatorios de 3 o más días de vida, para quiénes los umbrales de tratamiento son lo suficientemente altos como para que distinguir entre grados más leves de ictericia no sea importante. Sin embargo, todos los bebés deben tener al menos una medición  de BTc  o BST, como se describe más abajo (DAC 5).

DAC 4: Todos los lactantes deben ser evaluados visualmente para detectar ictericia al menos cada 12 horas luego del parto y hasta el alta. La BST o la BTc deben medirse tan pronto como sea posible para los bebés que impresionan tener ictericia <24 horas después del nacimiento. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación fuerte)

Aunque la ictericia antes de las 24 horas de vida puede no tener una causa identificable,⁵⁰ cuando se identifica una causa, lo más probable es que sea un proceso hemolítico. Las consecuencias de la falta de ictericia temprana atribuible a hemólisis significativa justifica la medición de BST o BTc. Esta recomendación para la evaluación visual no reemplaza la necesidad de obtener al menos una evaluación de BST o BTc como se describe a continuación.

La evaluación visual es complementaria a la medición de BST o BTc.

D. Niveles de bilirrubina transcutánea

El nivel de BST se puede estimar en base a las mediciones de la BTc. Se han estudiado extensamente los instrumentos para BTc de 2 fabricantes (Draeger, Inc. [Instrumentos JM]; Philips, Inc [instrumentos BiliChek]).^51-53 Estos dispositivos miden el amarilleo de la luz reflejada transmitida desde la piel y usan un algoritmo para predecir el nivel de BST a partir de la  medición objetiva del color de la piel. Aunque las mediciones de BTc no evalúan directamente los niveles de bilirrubina, son válidas y confiables cuando se utilizan como prueba de tamizaje para identificar a los bebés que requieren una medición de BST.⁵⁴

Medir la BTc  de esta manera puede resultar en una reducción de las extracciones de sangre.⁵⁵ La implementación del cribado universal de BTc durante la estadía hospitalaria y en los controles de salud posteriores se ha asociado con una reducción de las extracciones de sangre y de la probabilidad de tener un nivel de BST ≥ 20 mg/dl.⁵⁶

Hay una buena correlación entre las mediciones de BTc y las concentraciones de BST, con la BST generalmente dentro de 3 mg/dl de la BTc entre neonatos con concentraciones de BST  <15 mg/dl.^57–61 La magnitud y dirección de la diferencia media entre las mediciones de TBc y las concentraciones de TSB pueden depender de la concentración de melanina de la piel y el instrumento utilizado para medir la BTc.

Por ejemplo, los instrumentos BiliChek pueden subestimar la BST a niveles más altos (ej., por encima de unos 15 mg/dl) en lactantes con mayor concentración de melanina en la piel en un promedio de alrededor de 1 a 2 mg/dl.^62–64 Por el contrario, los instrumentos JM pueden sobrestimar la BST en bebés con mayor  concentración de melanina en la piel en un promedio de alrededor de 0,7 a 2,5 mg/dl.^64-68 Las  recomendaciones para el uso de las mediciones de BTc tienen en cuenta el grado de incertidumbre relacionado con la concentración de melanina en la piel.

DAC 5: La BTc o la BST deben medirse entre las 24 y 48 horas después del nacimiento o antes del alta si ocurre antes. (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

La sangre para BST se puede obtener en el momento que se recoge la muestra para las pruebas de detección neonatal para evitar una punción de talón adicional.

Los bebés nacidos de parto domiciliario también deben hacerse la prueba de bilirrubina entre 24 y 48 horas después del nacimiento.⁶⁹

DAC 6: La BST debe medirse si la BTc excede o está dentro de 3 mg/dL del umbral de tratamiento con fototerapia o si la BTc es ≥ 15 mg/dL. (Calidad de evidencia agregada Grado C, Recomendación)

DAC 7: Si está disponible más de una medición de BTc o BST, la tasa de aumento se puede utilizar para identificar lactantes con mayor riesgo de sufrir hiperbilirrubinemia.^70–72 Una rápida tasa de aumento (≥ 0,3 mg/dl por hora en las primeras 24 horas o ≥ 0,2 mg/dl por hora a partir de entonces) es excepcional⁷³ y sugiere hemólisis. En este caso, se debe realizar una PAD si no se ha hecho previamente. (Calidad de evidencia agregada Grado D, Opción)

Si está disponible, la medición de la producción de monóxido de carbono al final de la espiración, corregida por el monóxido de carbono ambiental, es un potencial método útil para cuantificar la hemólisis.⁷⁴ El monóxido de carbono es producido en cantidades equimolares a la  bilirrubina cuando el hemo es catabolizado a bilirrubina.

DAC 8: Si no se puede coordinar el seguimiento apropiado de un lactante con recomendación de control ambulatorio de la medición de bilirrubina, puede retrasarse el alta hospitalaria. (Calidad de evidencia agregada Grado D, Opción)

Entre los bebés con concentraciones de BST por debajo del umbral de fototerapia, la necesidad potencial de futura fototerapia o escalada de la atención aumenta cuanto más cerca está la BST del umbral para fototerapia. Sin embargo, una vez que se ha documentado una disminución espontánea de la BTc o BST (es decir, no asociada con la fototerapia) durante al menos 6 horas, el riesgo de hiperbilirrubinemia posterior es bajo y no es necesario obtener mediciones adicionales de bilirrubina a menos que haya otros signos preocupantes, como empeoramiento de la ictericia o enfermedad aguda.

E. Evaluación de concentraciones elevadas de bilirrubina conjugada o de reacción directa

En algunos laboratorios, se mide la concentración de bilirrubina conjugada o directa cada vez que se mide la BST. Es útil entender que la bilirrubina conjugada y la directa son diferentes. La bilirrubina se hace hidrosoluble por conjugación con ácido glucurónico en el hígado, lo que facilita la excreción.

La bilirrubina conjugada y una pequeña cantidad de bilirrubina no conjugada reaccionan directamente (es decir, sin la adición de un agente acelerador) en las reacciones químicas utilizadas para medir las concentraciones de bilirrubina, que es como la bilirrubina “de reacción directa” o “directa” es medida. Después de medir la bilirrubina de reacción directa, se agrega un agente acelerante y  la bilirrubina se mide nuevamente para obtener la bilirrubina total.

Las concentraciones de bilirrubina directa son más altas y más variables que las de la bilirrubina conjugada^75,76 y tienden a aumentar con la BST.⁴¹ Los rangos de referencia para las mediciones de bilirrubina directa varían según el laboratorio clínico.⁷⁷

Una recomendación conjunta de las Sociedades Americana y Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica definen una concentración de bilirrubina sérica directa de >1,0 mg/dl como anormal,⁷⁸ mientras que se ha utilizado un punto de corte de ≥ 0,3 mg/dl para la bilirrubina conjugada.⁷⁶

Debido a que la prevalencia de atresia biliar es baja (1 en 14.000⁷⁹) y este valor de corte es sólo sobre el percentilo 95,^75,80 casi todos (> 99%) los lactantes que tienen una sola elevación de la concentración de bilirrubina conjugada o directa no tienen atresia biliar. El valor predictivo positivo para la atresia biliar y otras causas de colestasis patológica se puede mejorar mucho con la repetición de la medición dentro de los pocos días a 2 semanas.⁷⁶

Un aumento en la concentración de bilirrubina directa o conjugada sugiere la posibilidad de colestasis patológica que requiere más evaluación.^76,81,82 Una concentración de bilirrubina directa de >20% del total ya no se considera necesaria para el diagnóstico de colestasis.⁷⁸ Es importante considerar también las causas de hiperbilirrubinemia directa neonatal diferentes a la atresia biliar que requieren tratamiento temprano. Estas incluyen infección del tracto urinario, enfermedad hemolítica isoinmune, sepsis y algunos errores congénitos del metabolismo.

DAC 9: Para bebés amamantados que todavía tienen ictericia a las 3 o 4 semanas de vida y para lactantes alimentados con fórmula que todavía tienen ictericia a las 2 semanas de vida, se deben medir las concentraciones de bilirrubina total y directa (o conjugada) para identificar una posible colestasis patológica. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Cuando se presenta ictericia prolongada, los médicos también deben revisar los resultados de las pruebas de detección neonatal, porque algunas condiciones detectadas a través de las mismas (ej., galactosemia, hipotiroidismo, tirosinemia) pueden conducir a ictericia persistente. En lactantes alimentados con fórmula con ictericia prolongada, o en niños amamantados con hiperbilirrubinemia directa o conjugada, se recomienda la consulta con un gastroenterólogo u otro experto.

A. Provisión de fototerapia

La fototerapia disminuye las concentraciones de bilirrubina a través de una variedad de reacciones fotoquímicas que permiten que la bilirrubina sea más fácilmente excretada.

Su efectividad depende de la intensidad de la fototerapia administrada y de la superficie del niño expuesta a la misma. Lamentablemente, no existe un método estándar para la administración de fototerapia y hay variación sustancial en los equipos. Información completa sobre fototerapia, incluyendo su mecanismo de acción y estrategias para su uso, se puede encontrar en el Apéndice de la guía de 2004,³ en un informe técnico del Comité de Feto y Recién Nacido de la AAP,⁸³ y en revisiones recientes.^84,85

El enfoque general es proporcionar fototerapia intensiva a la mayor parte de la superficie del bebé cuando sea posible. La fototerapia intensiva requiere una luz LED azul de espectro estrecho con una irradiación de al menos 30 µW/cm² por nm a una longitud de onda de alrededor 475 nm. La luz externa de 460 a 490 nm de rango proporciona calor innecesario y longitudes de onda potencialmente dañinas.^84,86 La ventaja de la fototerapia intensiva es que puede bajar rápidamente la BST y debería acortar la duración del tratamiento.⁸⁴

El objetivo principal de la fototerapia es disminuir la probabilidad de más aumentos en la concentración de BST que llevarían a la necesidad de escalar la atención, incluyendo la exanguinotransfusión. Los umbrales recomendados para fototerapia están muy por debajo de aquellos en los que se manifiesta neurotoxicidad aguda por bilirrubina o kernicterus.^9,26,87–95

La fototerapia no debe usarse únicamente con el objetivo de prevenir efectos adversos sutiles del neurodesarrollo, dado que la literatura que vincula estas anomalías con la bilirrubina es contradictoria; no hay evidencia de que la fototerapia mejora o previene cualquiera de estos resultados,⁹⁶ y  hay alguna evidencia de que la fototerapia puede dar lugar a un pequeño aumento del riesgo de epilepsia infantil posterior.^97,98 El comité cree que el beneficio de la fototerapia excede el pequeño riesgo potencial de epilepsia cuando la BST está en o por encima del umbral de fototerapia.

El comité determinó que la nueva evidencia de que la neurotoxicidad de la bilirrubina no ocurre hasta que las concentraciones están muy por encima de los umbrales de exanguinotransfusión de 2004 justificó elevar los umbrales del tratamiento con fototerapia en un rango estrecho.^9,91–95,99 Con el aumento de los umbrales para fototerapia, es importante seguir adecuadamente las directrices actuales, incluyendo el screening de bilirrubina durante la hospitalización post parto y el oportuno seguimiento posterior al alta.

Aunque se ha demostrado que la exposición directa a la luz solar disminuye las concentraciones de BST,¹⁰⁰ las dificultades prácticas involucradas en la seguridad de los bebés expuestos al sol, ya sea dentro o fuera, mientras que también se evitan las quemaduras solares impiden el uso de la luz solar como una herramienta terapéutica confiable, y por lo tanto, no se recomienda.

Aunque la luz solar filtrada se ha utilizado de forma segura en entornos con recursos limitados donde la fototerapia no está fácilmente disponible, estas directrices no fueron desarrolladas para su uso en tales ambientes.¹⁰¹ Se debe considerar que esta guía, incluyendo los umbrales para  fototerapia y exanguinotransfusión, no fue desarrollada para su uso en países de bajos y medianos ingresos donde los recursos descriptos para la detección, el seguimiento, y el tratamiento podrían no estar disponibles.

DAC 10: La fototerapia intensiva se recomienda a diversos umbrales de BST en base a la edad edad gestacional, los factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, y la edad del lactante en horas. (Calidad de evidencia agregada Grado X, Recomendación)

Los umbrales de tratamiento con fototerapia tienen en cuenta tanto la edad gestacional como la presencia de otros factores de riesgo para neurotoxicidad.

Se sugieren determinados umbrales de fototerapia cuando no hay factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia sumados a la edad gestacional, y otros umbrales cuando existen factores de riesgo distintos a la edad gestacional.