Un desafío terapéutico | 31 ENE 23

Tratamiento endoscópico de cálculos biliares complicados

La colangioscopía con un solo operador es el método más eficaz. Por su costo y disponibilidad, la esfinterotomía seguida de dilatación papilar endoscópica es también una opción a considerar.
Autor/a: Antonio Facciorusso, Paraskevas Gkolfakis, Daryl Ramai, Georgios Tziatzios, et al. Fuente: Clinical Gastroenterology and Hepatology 2023 Jan;21(1):33-44.e9 Endoscopic Treatment of Large Bile Duct Stones: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
Introducción

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección para el manejo de los cálculos del conducto biliar común (CBD), generalmente mediante esfinterotomía biliar y extracción con balones. Sin embargo, los cálculos del conducto biliar difíciles (es decir, cálculos de más de 10 mm de diámetro, cálculos en forma de barril o cálculos en pacientes con un conducto biliar cónico) representan un desafío, incluso para los endoscopistas altamente experimentados, y se asocian con la necesidad frecuente de procedimientos adicionales como la litotricia mecánica o litotricia asistida por colangioscopia para fragmentación y recuperación de piedras.

Más allá de la litotricia mecánica, la dilatación papilar endoscópica con balón grande (EPLBD), ya sea con o sin endoscopia biliar previa esfinterotomía y colangioscopía de un solo operador (SOC) con litotricia láser o litotricia electrohidráulica, también se han propuesto para abordar casos de difícil extracción.

Actualmente, las guías internacionales recomiendan una esfinterotomía limitada seguida de EPLBD como el enfoque de primera línea para los cálculos biliares difíciles porque disminuye la necesidad de litotricia mecánica en un 30 % a 50 % con tasas de éxito similares en comparación con la esfinterotomía endoscópica sola pero con una menor incidencia de eventos adversos en comparación con la esfinterotomía grande.

Por otro lado, el desarrollo del SOC en los últimos años ha llevado a su implementación, combinado con litotricia láser o electrohidráulica, para el tratamiento de los cálculos de la vía biliar difícil, con una eliminación estimada del 88%.

Principalmente por sus costos, SOC + litotricia láser/litotricia electrohidráulica actualmente se recomienda después de no lograr la completa remoción de piedras usando EPLBD y/o litotricia mecánica.

Todavía hay pruebas limitadas sobre la eficacia comparativa de las técnicas antes mencionadas.  Esta revisión sistemática  comparó la eficacia y la seguridad de diferentes técnicas endoscópicas para el manejo de pacientes con grandes cálculos de CBD.

Métodos

Diecinueve ensayos controlados aleatorios (2752 pacientes) que compararon diferentes opciones para el tratamiento de cálculos biliares grandes (>10 mm) (esfinterotomía endoscópica, esfinteroplastía con balón, esfinterotomía seguida de dilatación papilar endoscópica con balón grande [S+EPLBD], litotricia mecánica, colangioscopía de un solo operador [SOC]) entre sí.

Los resultados del estudio fueron la tasa de éxito de la extracción de cálculos y la incidencia de eventos adversos. Se realizaron metaanálisis por pares y en red para todos los tratamientos, y se utilizaron criterios de clasificación de recomendaciones, desarrollo y evaluación para analizar la calidad de la evidencia.

Resultados

Todos los tratamientos, excepto la litotricia mecánica, superaron significativamente a la esfinterotomía en cuanto a la tasa de extracción de cálculos (cociente de riesgos [RR], 1,03–1,29). SOC fue superior a otras intervenciones complementarias (frente a esfinteroplastia con balón [RR, 1,24; IC del 95 %, 1,07–1,45], frente a S+EPLBD [RR, 1,23; rango, 1,06-1,42] y frente a litotricia mecánica [RR, 1,34; rango, 1.14–1.58]).

La colangioscopía ocupó el lugar más alto en el aumento de la tasa de éxito de la extracción de cálculos (superficie por debajo de la puntuación acumulativa [SUCRA], 0,99) seguida de S+EPLBD (puntuación SUCRA, 0,68). SOC y S+EPLBD superó a las otras modalidades cuando solo se tomaron en consideración los estudios que informaron sobre cálculos mayores de 15 mm (puntuaciones SUCRA, 0,97 y 0,71, respectivamente).

Ninguna de las intervenciones evaluadas fue significativamente diferente en cuanto a la tasa de eventos adversos en comparación con la esfinterotomía endoscópica o con otros tratamientos. La pancreatitis y el sangrado post-CPRE fueron los eventos adversos más frecuentes (tabla 1).

Tasa de éxito de la extracción de cálculos

Tasa de eventos adversos

SOC

0.99

SOC

0.76

S+EPLBD

0.68

S+EPLBD

0.75

Esfinteroplastia

0.50

Esfinteroplastia

0.47

Litotricia mecánica

0.26

Esfinterotomía

0.40

Esfinterotomía

0.06

Litotricia mecánica

0.10

Tabla 1. Clasificación de puntuación de SUCRA para la tasa de éxito de eliminación de cálculos y tasa de eventos adversos.

Discusión

En el presente estudio, a través de un metaanálisis en red y utilizando los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, se hicieron varias observaciones claves con respecto al enfoque óptimo para pacientes con cálculos biliares grandes durante la CPRE.

En primer lugar, todos los tratamientos, excepto la litotricia mecánica, superaron significativamente a la esfinterotomía endoscópica en términos de tasa de remoción de cálculos. Por otro lado, la evidencia de calidad moderada sugiere que solo SOC tuvo mejores resultados que todos los demás tratamientos complementarios. Como consecuencia, SOC ocupó el primer lugar en el aumento de la tasa de éxito de la extracción de cálculos (puntuación SUCRA, 0,99), seguido de S+EPLBD (puntuación SUCRA, 0,68).

 

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