A pesar de dos décadas de investigación, los resultados después de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca siguen siendo deficientes. Se han estudiado innumerables intervenciones, pero la mayoría no ha logrado mejorar los resultados de manera constante. Por ejemplo, existen herramientas para estratificar el riesgo, pero su efecto se ha visto limitado por un desempeño predictivo modesto y la incertidumbre con respecto a la mejor manera de modificar el riesgo. Se recomienda el seguimiento temprano después del alta hospitalaria como una estrategia para mejorar los resultados, pero no se ha logrado una amplia aceptación, en parte debido a los recursos limitados.
Antecedentes
Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda son hospitalizados con frecuencia o sistemáticamente, a menudo porque el riesgo de eventos adversos es incierto y las opciones para un seguimiento rápido son inadecuadas. Aún no se sabe si el uso de una estrategia para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre el alta o el ingreso de los pacientes, junto con un seguimiento rápido en una clínica ambulatoria, afectaría los resultados.
Métodos
En un ensayo escalonado, aleatorizado por conglomerados realizado en Ontario, Canadá, asignamos al azar 10 hospitales a fechas de inicio escalonadas para el cruce unidireccional de la fase de control (atención habitual) a la fase de intervención, que implicó el uso de un algoritmo en el punto de atención para estratificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda según el riesgo de muerte.
Durante la fase de intervención, los pacientes de bajo riesgo fueron dados de alta precozmente (en ≤ 3 días) y recibieron atención ambulatoria estandarizada, y los pacientes de alto riesgo fueron ingresados en el hospital.
Los resultados co-primarios fueron un compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días posteriores a la presentación y el resultado compuesto dentro de los 20 meses.
Resultados
Se inscribió un total de 5452 pacientes en el ensayo (2972 durante la fase de control y 2480 durante la fase de intervención).
Dentro de los 30 días, la muerte por cualquier causa o la hospitalización por causas cardiovasculares ocurrió en 301 pacientes (12,1 %) que se inscribieron durante la fase de intervención y en 430 pacientes (14,5 %) que se inscribieron durante la fase de control (razón de riesgo ajustada, 0,88; Intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,78 a 0,99; P = 0,04).
Dentro de los 20 meses, la incidencia acumulada de eventos de resultado primario fue del 54,4 % (IC del 95 %, 48,6 a 59,9) entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de intervención y del 56,2 % (IC del 95 %, 54,2 a 58,1) entre los pacientes que se inscribieron durante la fase de control (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 0,95; IC del 95 %, 0,92 a 0,99).
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Conclusiones Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que buscaban atención de emergencia, el uso de una estrategia basada en el hospital para respaldar la toma de decisiones clínicas y el seguimiento rápido condujo a un menor riesgo del compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares dentro de los 30 días que la atención habitual. |
(Financiado por Ontario SPOR Support Unit y otros; COACH ClinicalTrials.gov number, NCT02674438. se abre en una pestaña nueva.)