Diferencias y similitudes | 10 ENE 23

Dermatitis atópica en niños y adultos

Revisión sobre las diferencias fisiopatológicas, presentación clínica y comorbilidades de la dermatitis atópica en niños y adultos
Autor/a: Hassiel A. Ramírez-Marín | Jonathan I. Silverberg  Pediatric Dermatology. 2022;39:345353
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
1 | Introducción

La dermatitis atópica (DA) puede manifestarse de manera diferente en niños y adultos por variables genéticas, inmunológicas y disparadores ambientales.1 Estas diferencias son consideraciones importantes para el cuidado de pacientes con DA de diferentes edades. En esta revisión, los autores comparan diferencias clínicamente importantes de fisiopatología, presentación clínica y comorbilidades de la DA entre niños y adultos.

2 | Epidemiología

La dermatitis atópica es una de las enfermedades más comunes de la infancia, que afecta aproximadamente al 13 % de los niños estadounidenses en general y al 15-38 % de los niños <5 años en todo el mundo.2  Alguna vez se pensó que la DA se presentaba temprano en la vida en la mayoría de los casos, con el 50% de los casos de DA comenzando en el primer año de vida y el 85% a partir de los 5 años.3  Sin embargo, la mayoría de estos hallazgos se originaron a partir de estudios de cohortes pediátricas más jóvenes que no examinaron a adolescentes ni a adultos. Estudios recientes sugieren que existe una considerable heterogeneidad en la edad de inicio de la DA. La DA puede comenzar en la adolescencia o en la edad adulta; aproximadamente 1 de cada 4 adultos con DA informan el inicio de su enfermedad en la edad adulta.4

Una revisión sistemática de 46 estudios evaluó las tasas y los factores de riesgo de la persistencia de la DA.5 En un metaanálisis combinado, el 80 % de los niños con DA experimentaron un período de eliminación de la enfermedad observada a los 8 años y solo 5% no tuvo eliminación observada después de 20 años de seguimiento.5 La enfermedad moderada-grave y de larga duración se asoció con DA más persistente. Poco se sabe acerca de la persistencia de la DA de inicio en la edad adulta o recurrente.

3 | Fisiopatología

La dermatitis atópica resulta de una superposición compleja de susceptibilidad genética, alteración de la barrera cutánea, alteraciones del microbioma, desregulación inmune con activación de células T-helper (Th)-2 y otras vías inmunitarias, además de factores ambientales y de comportamiento. Se observan varias diferencias importantes en la fisiopatología de la DA entre niños y adultos.

3.1 | Disfunción de la barrera cutánea

La dermatitis atópica se asocia con una pérdida aumentada del agua transepidérmica y de enzimas proteolíticas y epidérmicas, y niveles reducidos de ceramida. La barrera de la piel puede dañarse aún más por proteasas exógenas, especialmente de los ácaros del polvo y S. aureus. 6 Estos defectos son los más sorprendentes no solo en la piel lesionada, sino que también ocurren en la piel no lesionada.

Los múltiples genes de diferenciación epidérmica terminal (LCE1B/1C/1E/1F/2C/2D, FLG y PSORC1C240) muestran regulación a la baja en adultos en comparación con los controles, y en menor medida en otros grupos de edad.7  Algunos genes relacionados con la biosíntesis/metabolismo de lípidos (7-dehidrocolesterol reductasa y receptor gamma activado por proliferador de peroxisoma), perpilina 1, CIDEC y leptina, son más bajas en el suero de los niños frente a los que no tienen DA.8 La mayoría de estos genes están regulados a la baja en niños sin lesiones de DA.7

La expresión de marcadores de diferenciación y proliferación epidérmica e infiltrados de células inmunitarias se estudió mediante inmunohistoquímica. Todos los grupos de edad muestran aumentos en la hiperplasia epidérmica en la piel lesionada de la DA (evaluada por grosor, recuento de células Ki671, tinción K16, y expresión de ARNm).7  La tinción para el marcador de proliferación K16 en la piel no lesionada con DA disminuye con la edad (bebés: 14/19 [74 %], niños: 5/10 [50 %], adolescentes: 6/13 [46 %] y adultos: 4/13 [31 %]).7

El deterioro de marcadores clave de diferenciación epidérmica, FLG y LOR, es más significativo en la DA del adulto.7  En general, las células T CD31+ y todos los subconjuntos de CD aumentan en la piel lesionada en todos los grupos de edad, incluidos los niños.7  Los recuentos más altos de eosinófilos y neutrófilos se encuentran en niños, con recuentos de eosinófilos aún más altos en piel no lesionada de niños que en la piel lesionada de otros grupos de edad.7

La DA pediátrica muestra una expresión relativamente normal de la diferenciación de la epidermis y productos de cornificación, que están regulados a la baja en adultos con DA.9  Los defectos en la barrera lipídica (ELOVL elongasa de ácidos grasos 3 y diacilglicerol o-aciltransferasa 2) y la regulación de las uniones estrechas (p. ej., claudinas 8 y 23) son evidentes en niños y adultos.9 Sin embargo, algunos componentes de la barrera lipídica (acil-CoA reductasa lipídica 2 y ácido graso 2-hidroxilasa) muestran una regulación negativa preferencial en la DA pediátrica.9

El gen FLG codifica la filagrina, una proteína estructural epidérmica.10 Las personas que portan variantes de pérdida de función de FLG pueden tener una alteración de la barrera cutánea caracterizada por piel seca y fisurada.11 Se identificaron 20 mutaciones de FLG en poblaciones europeas y 17 en asiáticas, aunque el 40% de las personas con la mutación FLG no tienen DA.12 Las variantes de la función de la FLG están asociadas con niveles más bajos de factores hidratantes naturales en DA.13 Esto facilita la penetración de alérgenos, la disfunción inmunológica y, en consecuencia, incrementa el riesgo de desarrollar eccema.14,15 Los niños portadores de la variante p.R501* FLG según los informes era más probable que no respondieran a las terapias.16

Las variantes de pérdida de función de FLG pueden ser específicas del inicio temprano (<2 años) de la DA.11 Un estudio investigó los efectos de 8 variantes de pérdida de función de FLG y encontró efectos prominentes durante la vida temprana (≤2 años).17 Otro estudio examinó el FLG 222del4 y mostró una asociación con la DA desarrollada durante la infancia o primera infancia, pero no en la infancia tardía ni en la edad adulta.18

Otros genes de susceptibilidad, interacciones gen-ambiente o incluso defectos de barrera adquiridos pueden ser importantes para el desarrollo de la DA de aparición tardía. 18 Las variantes del gen FLG se asocian con DA de aparición temprana, persistente, y más grave, y con mayor riesgo de asma en pacientes con DA.19 Si bien las variantes del gen FLG confieren riesgo de DA, no parecen aumentar el riesgo de alergia a alimentos o aeroalérgenos de forma independiente del estado de DA.20

El ARN mensajero de FLG y la expresión de proteínas en la piel pueden estar relativamente intactos en niños con DA de inicio temprano (<6 meses).9,21 La expresión de FLG es similar en algunos niños con DA y controles sanos. En cambio, las uniones estrechas y los genes de la barrera de lípidos pueden estar regulados a la baja en niños con DA,9,21,22 posiblemente explicando el compromiso de la función de barrera epidérmica en niños con DA, pero con niveles de FLG y de loricrina conservados.23,24

Por último, los niños tienen una mayor superficie corporal en proporción al peso, lo que los hace más propensos a absorción percutáneas significativa. 25

3.2 | Desregulación inmune

En los niños, se observó un aumento de la expresión de Th17 e IFN-gamma. observado en lesiones de DA, y Th22 y Th17 en piel no lesionada.26 Los bebés ≤2 años y la piel adulta con DA ≥18 años tienen las desregulaciones más significativas en comparación con otros grupos de edad de DA (6-11 y 12-17 años).7  

Los lactantes habían aumentado las células T de regulación circulantes 27,28 y una mayor capacidad de linaje Th17 versus adultos,29 con mayor potencial de desarrollo de Th1,29 aunque los bebés exhiben el mayor enriquecimiento relacionado con Th17 (por ejemplo, interleucina (IL) 17A e IL-17F), la DA crónica y de larga duración en adultos mostró más sesgo Th1 (por ejemplo, ligando de interferón-gamma y quimiocina (motivo C-X-C) (CXCL)9/ CXCL10/CXCL11).

La actividad de la enfermedad se correlaciona con los niveles séricos de IL-31, quimiocina (motivo C-C) ligando (CCL) 17, CCL22, CCL27, eosinófilos e IgE, y un gama limitada de marcadores Th2/Th1 usando la expresión de mRNA.30,31 Los niños jóvenes con DA tienen células Th2 aumentadas pero no otros subconjuntos de células T polares en sangre periférica.32

Los adultos con DA también tienen un aumento de células Th22.32 La DA pediátrica también muestra un sesgo significativo Th17/Th22 pero carece de la regulación positiva de Th1 que caracteriza a la DA adulta.9

Sorprendentemente, la piel no lesionada de bebés y niños pequeños con DA muestra hiperplasia significativa y citocinas activadas con niveles tan altos o incluso más altos que en la piel no lesionada de adultos.21 A los 2 meses de edad y antes del inicio de la DA, la piel no lesionada del bebé contiene un aumento de linfopoyetina estromal tímica, una citocina que impulsa la diferenciación de células Th2.33

Un estudio de pacientes con DA en diferentes grupos de edad (0–5, 6–11, 12–17 y ≥18 años) encontró diferencias relacionadas con la edad en los perfiles inmunitarios sistémicos. 38 Los recuentos fueron más altos en bebés y niños con DA en comparación con pacientes control, y disminuyeron con la edad entre los pacientes con DA.34

Los subconjuntos CLA- (sistémicos) Th2 fueron más altos en la DA de comienzo en la infancia.34 Los subconjuntos CLA+Th1 fueron más bajos en los lactantes con DA frente a todos los grupos de mayor edad, aumentado con la edad en pacientes con DA, así como los controles. Los niveles de IL-22 aumentaron de normales en los bebés a elevados en adolescentes y adultos con DA.34

El endotipado de DA en adultos por edad (18–40, 41–60 y >61 años) sugiere que existen subtipos únicos para adultos más jóvenes versus adultos mayores. Zhou y colaboradores35 describieron la disminución de la activación de Th2/TH22 y el aumento de la activación de Th1/Th17 en paralelo con el aumento de la edad.36 Los pacientes adultos con DA también exhibieron la normalización de las anormalidades epiteliales con el aumento de la edad. La expresión de marcadores de diferenciación terminal LOR, FLG y S100As aumenta en pacientes mayores con DA, mientras que las medidas de hiperplasia (grosor, K16 y Ki67) disminuyeron.35

Las tendencias séricas en DA imitaron los hallazgos de la piel, con regulación negativa de Th2 (CCL26) y regulación positiva de Th1 (IFN-γ) con la edad. 35 Estos datos sugieren que hay un fenotipo de DA "anciano" (>60 años).37,38

Diversas firmas inmunitarias en diferentes grupos de edad de DA pediátricos y adultos sugieren que existen diferencias clave relacionadas con la edad en los mecanismos del sistema inmunológico de la DA.

3.3 | Microbioma

La dermatitis atópica (DA) se asocia con múltiples alteraciones del microbioma.

La inflamación Th2 aumenta la unión de Staphylococcus aureus y la colonización de la piel.39,40 IL-4 e IL-13 inhiben la producción de péptidos antimicrobianos en la piel,39 predisponiendo la piel con DA a infecciones por S. aureus.39 Staphylococcus aureus exacerba aún más la inflamación de la piel y los defectos de barrera.41,42

IL-4 e IL-13 inhiben la beta-defensina humana inducida por TNF-α e IFN-γ (HBD)-3 a través de la activación de la producción de STAT-6 en queratinocitos,43,44 y la producción de catelicidina inducida por TNF-α.39 La IL-17 tiene efectos antimicrobianos a través de la regulación al alza de péptidos antimicrobianos como HBD-2 en los queratinocitos. IL-17 puede detectarse en lesiones de DA y sus efectos antimicrobianos son inhibidos por IL-4 e IL-13.45 El tratamiento exitoso de la DA restaura la función normal de la barrera cutánea y la diversidad microbiana cutánea.46

El microbioma de la piel difiere en la DA pediátrica frente a la adulta.47 Los niños más pequeños tenían una mayor abundancia de Streptococcus, Granulicatella, Gemella, Rothia y Haemophilus, mientras que los adultos mayor abundancia de Propionibacterium, Corynebacterium, Staphylococcus, Lactobacillus, Finegoldia y Anaerococcus. 47 Específicamente, Streptococcus salivarius/thermophilus/vestibularis fue más abundante en niños pequeños, mientras que P. acnes y S. epidermidis fueron más abundantes en adultos.47

El aumento de la producción de sebo del huésped y los cambios en la estructura de la piel alrededor de la pubertad pueden facilitar la colonización con bacterias lipofílicas, por ejemplo, Propionibacterium y Corynebacterium, 48 que sustituyen a Streptococcus y se convierten en dominantes en la edad adulta.48-50

Las especies de estafilococo y estreptococo en las fosas nasales son reemplazadas por bacterias lipofílicas y otras bacterias durante la adolescencia tardía/la post adolescencia, lo que puede contribuir a la reducción de la incidencia y de la severidad de la DA con la edad.49 Los comensales de la piel específicos de la edad poseen varios potenciales en la defensa contra patógenos y en mantener la salud de la piel y puede explicar en parte las diferencias de la edad en la DA.47

4 | Comorbilidades atópicas

La DA se asocia con una mayor prevalencia de asma y alergia alimentaria (AA).51,52

La DA más grave se asocia con una prevalencia aún mayor de asma, asma más grave y persistente.53-55 Como se mencionó anteriormente, la mutación FLG está relacionada con la susceptibilidad y la gravedad del asma en pacientes con DA.56

La DA se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar AA en comparación con sus pares sanos.57 Las respuestas específicas de IgE a los alimentos se pueden detectar en los primeros meses de vida de los niños con DA, y alcanzan un pico de aproximadamente 10% de prevalencia al año de edad.58 Como la sensibilización ocurre comúnmente antes de la ingestión de alimentos, se propuso que ocurriera la penetración transcutánea y la sensibilización a los alimentos en la piel inflamada y no en el tracto gastrointestinal.

 

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