El propósito de este artículo es proporcionar una breve descripción de las diferentes variantes de la APP. El artículo se basa en una selección discrecional de revisiones y artículos de investigación recientes, capítulos de libros de texto y la experiencia clínica de los autores.

En la experiencia clínica de los autores, siempre que la demencia se manifieste con alteraciones del habla o del lenguaje como único síntoma, tiende a suceder una de 3 cosas:

1) El paciente recibe un diagnóstico de afasia, pero la afasia es atribuida a un accidente cerebrovascular.

2) Los pacientes que sufren enfermedad de Alzheimer con afasia progresiva son erróneamente diagnosticados con demencia frontotemporal, ya que muchos médicos saben que las dificultades del lenguaje pueden ser un síntoma de esa condición.

3) Las dificultades del lenguaje son atribuidas a “fallas de memoria”, aparentemente con el respaldo de un desempeño deficiente en las pruebas verbales.

Al contrario de lo que se suponía anteriormente, la terapia del habla y el lenguaje puede tener u efecto beneficioso no muy claro en la in APP. Por lo tanto, estos pacientes deben ser derivados a un terapeuta del habla y lenguaje con experiencia en esta condición. Los autores consideran que las pruebas de lenguaje deben estar incluidas en la evaluación del deterioro cognitivo y que los pacientes con sospecha de alteraciones del lenguaje deben ser derivados a un especialista en memoria.

El médico pregunta: “¿Puede usted decirme algo acerca de sus antecedentes?”

El paciente responde: ¿Antecedentes?, ¿Qué es eso?

El problema central en la variante semántica de la APP es la dificultad con la comprensión de las palabras, como se demuestra en el ejemplo aquí mostrado. La variante semántica es la variante mejor definida en términos de signos y síntomas, hallazgos en las imágenes y neuropatología.

El significado de palabras raras es lo que más temprano se pierde en el transcurso de la enfermedad, pero con el tiempo, el paciente tampoco comprende las palabras más comunes.

Los pacientes también desarrollan dificultades pronunciadas para denominar imágenes y objetos. La comprensión alterada del paciente lo lleva, durante la conversación, a preguntar el significado de alguna palabra determinada. Sin embargo, los pacientes con esta variante suelen tener un habla espontánea y fluida, en su mayoría con una gramática correcta.

En una conversación normal cotidiana, a menudo uno no notará ninguna alteración del lenguaje. La memoria episódica está relativamente intacta. Por ejemplo, los pacientes no tienen dificultad para describir cosas que han sucedido recientemente o recordar citas. Sin embargo, el deterioro de su comprensión de palabras conduce a resultados deficientes en las pruebas de memoria verbal.

Otras características de la variante semántica son la dificultad para el conocimiento de objetos, así como la presencia de dislexia superficial y disgrafía.

El deterioro del conocimiento de los objetos se refiere a la falta de comprensión de para qué son o para qué se usan. La dislexia superficial significa que las palabras se pronuncia tal como se deletrea.

La disgrafía superficial significa que las palabras se escriben de la forma en que se pronuncian.

La progresión de la enfermedad puede ser lenta, pero finalmente el deterioro del lenguaje empeora y se hace más extenso. La mayoría de los pacientes con este tipo de APP desarrolla la variante conductual de la demencia frontotemporal. Alternativamente, pueden desarrollar una demencia semántica con fallas de reconocimiento de objetos y rostros., y un deterioro semántico más extenso.

La resonancia magnética (RM) del cerebro y la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) revelan atrofia e hipometabolismo, respectivamente, en el lóbulo temporal anterior–usualmente con predominancia del lado izquierdo.

Los hallazgos característicos en la RM tienen mucha sensibilidad (98%) y especificidad (93%) mientras que los hallazgos típicos en la FDG-PET llegan casi al 100% de sensibilidad y especificidad.

El análisis de los marcadores de demencia en el líquido cefalorraquídeo (LCR) no revelan reducción de la sustancia ß-amiloide ni la elevación de tau total y tau fosforilada, característica de la enfermedad de Alzheimer, pero la tau total puede estar levemente elevada. El biomarcador cadena ligera de neurofilamento (NfL, por sus siglas en inglés) está muy elevado en el 80 % de los casos patológicos y se halla con agregados patológicos de proteína de unión al ADN TAR (respuesta transactiva de la proteína 43 kDa,de unión al ADN  TDP-43), una forma de neuropatología que también es común en la demencia frontotemporal y la esclerosis lateral amiotrófica.

El doctor pregunta: “¿Me puede contar un poco sobre sus antecedentes?”

El paciente responde: “Sí, usted sabe, yo trabajé muchos años en un..., un..., cómo se llama otra vez, un…, sí, ya sabes”.

Los pacientes con la variante logopénica de la APP suelen tener dificultad para hallar palabras, especialmente sustantivas, tanto en el habla espontánea como en las denominaciones. También tienen una capacidad limitada para repetir palabras, oraciones y series de números.

Los errores fonológicos son comunes en el habla y la denominación espontáneas, y los sonidos del lenguaje pueden omitirse o intercambiarse. Sin embargo, los pacientes por lo general han conservado la comprensión de las palabras sueltas y el reconocimiento de los objetos, así como el control motor del habla normal y la melodía del habla. Su uso del lenguaje también es gramaticalmente correcto, aunque el habla espontánea se interrumpe por errores fonológicos y por la búsqueda de palabras. Las palabras que faltan son reemplazadas por descriptores generales como “esa cosa allí'”.

La variante logopénica suele ser una variante afásica de la demencia de Alzheimer, y los pacientes finalmente desarrollan síntomas típicos de la enfermedad de Alzheimer. La RM cerebral tiene poca sensibilidad (57%) pero buena especificidad (95%) para esta variante, mientras que la FDGPET es más sensible (92%) e igualmente específica (94%). Los hallazgos típicos de las imágenes son la atrofia parietal o perisilviana posterior izquierda e hipometabolismo.

En el análisis del LCR, los marcadores de demencia suelen revelar el perfil de la enfermedad de Alzheimer, es decir, ß-amiloide reducido y aumento de tau total y tau fosforilada. Los niveles del marcador NfL también están elevados pero no en la misma medida que en las variantes semántica y progresiva no fluida.

El doctor pregunta: “¿Me puede contar un poco sobre sus antecedentes?”

El paciente responde: “Eso... yo... ing-ing-ingeniero... mucho tiempo”.

Esta es la variante más compleja de la APP y está dominada por el agramatismo y/o la apraxia del habla. Agramatismo significa que el paciente usa oraciones cortas que carecen de palabras funcionales e inflexiones. Las dificultades sutiles con la gramática pueden ser más obvias al escribir que durante el discurso. La comprensión gramatical también se ve afectada, en particular para textos largos u oraciones complejas, negaciones y construcciones pasivas. Sin embargo, la comprensión de las palabras y el reconocimiento de objetos permanecen intactos.

La apraxia del habla se refiere a las dificultades con el flujo del habla y la pronunciación de los sonidos del habla.

El habla es forzada y entrecortada, con errores variables en los sonidos del habla. Los pacientes y familiares a veces describen esto como “tartamudeo”. El paciente intenta varias veces decir la misma palabra, cada vez con diferentes errores de pronunciación.

La apraxia del habla también afecta la prosodia (melodía de la oración) y la acentuación de las palabras, de modo que el habla parece monótona (“robótica”) o subrayada incorrectamente. El paciente puede tener apraxia oral comórbida, lo que significa que, o no puede realizar acciones como relamerse los labios, chasquear la lengua o toser o sonarse cuando se le ordena. Los pacientes con apraxia del habla sin agramatismo no tienen, estrictamente hablando, afasia, y se ha propuesto que esto se debería clasificar como una afasia con otra entidad diagnóstica o “APP del habla”.

La variante no fluida/ afasia agramática muestra una mayor variación en términos de patología subyacente y mayor progresión de la enfermedad que las otras variantes. La patología subyacente más común es la degeneración lobular frontotemporal con inclusiones tau (52%), seguida de patología amiloide tipo Alzheimer (25%) y patología TDP-43 (19%).

Algunos pacientes desarrollan una variante conductual de la demencia frontotemporal mientras que otros desarrollan síndromes Parkinson plus con alteraciones motoras generales (como el síndrome corticobasal).

La progresión a los síndromes Parkinson plus es más común cuando el cuadro clínico está dominado por la apraxia del habla. Los pacientes tienen atrofia e hipometabolismo en el lóbulo frontal posterior, particularmente en el hemisferio dominante. Si el paciente tiene apraxia del habla, el área de Broca suele estar afectada así como las cortezas premotora y motora.

Para el diagnóstico, la RM cerebral tiene baja sensibilidad (29%) pero mejor especificidad (91%) mientras que el FDG-PET de cerebro tiene una sensibilidad del 67% y una especificidad del 92%. Los patrones de los marcadores de demencia en el LCR varían, dependiendo de la neuropatía subyacente.

En esencia, la APP debe diagnosticarse principalmente mediante pruebas funcionales. funciones descritas en la Tabla 1.

Fluidez del habla. La fluidez se evalúa escuchando cómo habla el paciente. Una prueba simple de la fluidez del habla es pedirle al paciente que diga "pa-ta-ka" rápidamente varias veces en forma continuada. Normalmente debería ser posible decir "pataka" 15 ± 5 veces en 10 segundos. Las dificultades significativas para hacerlo pueden indicar apraxia del habla. Una prueba más completa recientemente publicada es la prueba noruega para la apraxia del habla.

Denominación. Al paciente se le muestran imágenes y se le pide que nombre lo que retratan. Es importante distinguir entre el conocimiento del objeto (describiendo lo que la imagen representa) y la denominación (ser capaz de dar el nombre correcto).

Repetición. Se pronuncian palabras y oraciones de longitud variable y se le pide al paciente que las repita. El nivel de dificultad se puede aumentar utilizando palabras sin sentido.

Comprensión de palabras y conceptos. Se pregunta al paciente el significado de específicas, preferentemente palabras de baja frecuencia (N. de la T.: en el texto se dan ejemplos en inglés como “offensive”, “amateur” y “pedagogue”). La comprensión conceptual también se puede examinar mediante pruebas de acceso semántico como las pruebas “Pirámides” y “Palmeras” (N. de la T: se usan adaptaciones para el idioma español). Esto implica mostrarle al paciente 3 dibujos o palabras, dos de las cuales pertenecen a la misma semántica. Por ejemplo, al paciente se le puede mostrar la imagen de una pirámide con la imagen de un abeto y una palmera debajo y preguntarle cuál de las dos imágenes de abajo encajan mejor con la de arriba.

Gramática. Esto se puede probar determinando si el paciente puede formar oraciones al describir una imagen. También se pueden hacer preguntas sobre el significado de oraciones gramaticalmente complejas: "El perro que el hombre perseguía era viejo y gris. ¿Quién corría primero?"

Varias formas de demencia pueden manifestarse con dificultades del lenguaje y/o del habla como único síntoma inicial. Estas formas de demencia tienen diferentes perfiles de síntomas y están causadas por diferentes neuropatologías subyacentes.

El conocimiento de las condiciones, análisis detallado del diagnóstico por imágenes y el uso de pruebas cognitivas específicas para evaluar el habla y el lenguaje son importantes para hacer el diagnóstico correcto.

Los pacientes con APP a menudo son inicialmente mal diagnosticados, por ejemplo, su afasia puede ser mal atribuida a un accidente cerebrovascular. Si los estudios iniciales sugieren un trastorno del lenguaje, como parte de un cuadro demencial, los pacientes deben ser derivados a un experto en pruebas de lenguaje, pues un diagnóstico correcto puede permitir un tratamiento específico efectivo.