Un síndrome confusional de causa poco pensada | 31 ENE 23

Hiponatremia dilucional aguda

Los peligros de beber agua en exceso merecen un mejor reconocimiento.
Autor/a: Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Austria BKlinikum Wels-Grieskirchen, Wels, Austria y otros Clin Med (Lond) 2022 Jul; 22(4): 364365

Presentación del caso

Un hombre de 30 años, previamente sano, fue trasladado en avión al hospital debido a una confusión aguda. Después de un día libre planificado en el trabajo, su esposa lo encontró parado desnudo en el dormitorio en un estado agitado y desorientado con habla ininteligible y llamó a los servicios de emergencia. Durante una conversación telefónica 3 horas antes, se había quejado de náuseas y dolor de cabeza.

En el departamento de emergencias, el paciente no podía articular y parecía confuso y combativo. Estaba afebril. Las pupilas eran iguales y reactivas y el cuello flexible. No se observaron signos de lateralización. No hubo erupción. Fue sedado con propofol y midazolam.

Una tomografía computarizada de urgencia del cráneo no reveló anomalías. Era fumador pero no tomaba drogas recreativas. No estaba tomando ningún medicamento. Tres días antes, mientras cortaba leña, una teja pequeña le había golpeado la frente y le había dejado una pequeña cicatriz justo encima de la órbita izquierda. Un día antes de su ingreso, había asistido a una cita con el odontólogo.

Los resultados de laboratorio revelaron hiponatremia hipotónica grave (Na: 113 mEq/l); glucemia y funciones renal y hepática estaban en el rango normal, y los marcadores inflamatorios no estaban elevados. Una prueba de toxicología de orina fue negativa y los niveles de alcohol fueron normales.

El Na urinario era <20 mEq/L y la osmolalidad urinaria de 29 mOsmol/kg. El paciente permaneció sedado en cuidados intermedios. Recibió 250 ml de solución salina al 3% y cobertura antibiótica empírica con ampicilina/sulbactam. Durante las siguientes 35 horas, eliminó 9.450 ml de orina, lo que equivale a un déficit neto de líquidos de 7.100 ml. Paralelamente, los niveles de Na aumentaron a 138 mEq/l.


Diagnóstico diferencial de la hiponatremia aguda

Inicialmente, el diagnóstico fue hiponatremia aguda asociada al traumatismo craneoencefálico reciente, causante del síndrome de antidiuresis inapropiada (SAI). Sin embargo, los resultados bioquímicos estaban más en concordancia con una forma de hiponatremia baja en solutos, pero los antecedentes y los niveles negativos de alcohol no sugerían potomanía por la cerveza.

Dado el traumatismo craneoencefálico informado, se consideró una lesión de la hipófisis que provocaba una insuficiencia suprarrenal secundaria. En vista de la aparición aguda de confusión e hiponatremia, también se consideró un diagnóstico de encefalitis límbica. Una infección viral seguía siendo una posibilidad remota, específicamente la encefalitis transmitida por garrapatas, que es endémica en esta parte de Austria. Aunque la psicosis aguda por sí misma puede ser una causa de SAI, esto se consideró probable en los diagnósticos diferenciales.

Investigaciones más profundas

Debido a la sospecha de una encefalopatía viral o paraneoplásica, se realizó una resonancia magnética y una punción lumbar, con resultados normales. No hubo hallazgos focales en el electroencefalograma. Las pruebas de función suprarrenal y tiroidea resultaron normales.

Evolución y resultado del caso

Veintidós horas después del ingreso, se suspendió la sedación y el paciente se despertó y recobró la coherencia rápidamente. Fue trasladado a una sala normal al día siguiente. Ahora podía proporcionar una historia detallada: un molar enfermo lo había estado molestando durante varias semanas, antes de que el dolor se volviera insoportable, lo que provocó una cita urgente con el dentista el lunes por la mañana cuando se extrajo el diente debidamente. Aunque el paciente había recibido analgésicos, encontró que beber agua fría aliviaba mejor el dolor y, por lo tanto, comenzó a beber grandes cantidades de agua.

A la mañana siguiente, la herida seguía adolorida. Durante las siguientes 5 horas, ingirió cerca de 10 litros de agua). En este día, su ingesta de alimentos consistió solo en un panecillo. Su último recuerdo fue la llamada telefónica de su esposa a la hora del almuerzo. Debido a su trabajo sudoroso en un ambiente constantemente caluroso, consumir una generosa cantidad de líquidos era una segunda naturaleza para él. En un día normal de trabajo, normalmente bebía de 5 a 6 litros de agua.

 

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