Avances recientes | 15 NOV 22

Fiebre reumática aguda

Revisión sobre nuevos avances en el diagnóstico, manejo y prevención de la fiebre reumática aguda
Autor/a: Hilary A. Hardefeldt, Anferida Monteiro Fernandes, Jennifer Yan, and Joshua R. Francis  Pediatr Infect Dis J . 2022 Sep 8.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

La fiebre reumática aguda (FRA) es una respuesta autoinmune retardada a una infección estreptocócica A que resulta en una enfermedad inflamatoria multisistémica.

La afectación cardíaca en la enfermedad aguda puede conducir a la cardiopatía reumática (CR). El daño crónico de la válvula cardíaca puede predisponer a insuficiencia cardíaca, arritmia, accidente cerebrovascular y muerte prematura.1  

En los últimos 50 años, la enfermedad casi ha desaparecido de países de altos ingresos; sin embargo, esta devastadora enfermedad sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad temprana en países de ingresos bajos y medianos, impulsada por factores socioeconómicos, incluido el hacinamiento en el hogar.1,2

La FRA y su CR secuelar a largo plazo afecta a >40 millones de personas en todo el mundo y representa más de 300.000 muertes anuales, aunque la verdadera carga de enfermedad probablemente se subestime debido a diagnósticos perdidos y subnotificación.1,2 La FRA afecta más comúnmente a los jóvenes con las tasas más altas en niños de 5 a 14 años, y casi el 80% de los nuevos casos ocurren en personas menores de 25 años.2

Las altas tasas de FRA y CR se informan en países de ingresos bajos y medianos y en poblaciones de alto riesgo, incluidos Pueblos de las Primeras Naciones en países de altos ingresos como Australia y Nueva Zelanda.2,3

Las estimaciones de prevalencia generalmente se basan en estudios ecocardiográficos de cribado, pero la incidencia de CR no se comprende bien dados los enfoques variables para la notificación y vigilancia, así como el escaso reconocimiento del diagnóstico.

La alta carga de la CR no diagnosticada previamente que se identifica en la detección sugiere que muchos casos de FRA no son ni diagnosticados ni tratados.

En Australia, donde la FRA es notificable, la incidencia de FRA parece estar aumentando, lo que podría deberse a una mejor detección de casos, así como a cambios en la epidemiología.

La incidencia estandarizada por edad de FRA en personas de las Primeras Naciones en Australia se estimó recientemente en 71,9 por 100.000 por año, con marcada variación geográfica.3

Esta breve revisión resume los últimos avances en el diagnóstico, manejo y prevención de la FRA, con referencia a la necesidad de investigación adicional para abordar las barreras para el diagnóstico y el manejo de la FRA y la CR, resaltado por un caso ilustrativo de Timor-Leste.

Diagnóstico

El cribado ecocardiográfico demuestra altas tasas de casos no diagnosticados previamente de CR, lo que sugiere oportunidades perdidas para diagnóstico de FRA.3 El reconocimiento de FRA brinda una oportunidad importante para la profilaxis secundaria para prevenir la progresión de la CR. Se necesitan herramientas de diagnóstico mejoradas para diagnosticar con precisión la FRA.

Los enfoques actuales confían en el diagnóstico clínico de FRA basados en criterios descritos por primera vez por Jones en 1944. El diagnóstico clínico carece de sensibilidad y especificidad, resultando tanto en infradiagnóstico como en sobrediagnóstico de FRA.

Las modificaciones recientes a los criterios de Jones incluyen el diagnóstico ecocardiográfico de carditis y diferentes criterios basados sobre el riesgo subyacente de la población,4 pero no ha habido otros cambios sustanciales recientes en el enfoque diagnóstico.

Las guías nacionales individualizadas incluyen rutinariamente criterios de Jones modificados apropiados a la epidemiología local y capacidad de pruebas diagnósticas, con 4 ejemplos de lineamientos regionales de la región de Asia-Pacífico en los últimos 8 años (Nueva Zelanda 2014, Fiyi 2015, Australia 2020 y Timor-Leste 2021).

Biomarcadores

La escasa sensibilidad y especificidad asociada con el diagnóstico clínico de FRA ha impulsado la investigación en herramientas diagnósticas alternativas, incluyendo los biomarcadores. La eritrosedimentación (ESR) y la proteína C reactiva (PCR) son criterios diagnósticos menores, pero carecen de especificidad.

La investigación actual se centra en estrategias de búsqueda integrales para identificar nuevos perfiles de biomarcadores asociados con FRA.5

La fenotipificación inmunitaria no dirigida, los perfiles transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos en pacientes con FRA están en marcha actualmente, usando múltiples grupos de control para la comparación con el objetivo de identificar una prueba de diagnóstico específica de FRA que previsiblemente podría ser traducida a una prueba de punto de atención para su uso en configuraciones de alta carga.5  

investigación de biomarcadores también puede identificar oportunidades para terapias inmunomoduladoras, dirigidas a la fisiopatología inflamatoria de la FRA.

Ecocardiografía

La auscultación es menos sensible que la ecocardiografía para el diagnóstico de la carditis aguda o CR.6 El acceso limitado a la ecocardiografía en entornos de bajos recursos es una barrera significativa que disminuye la sensibilidad del diagnóstico de FRA y CR.

La investigación en curso dirigida a reducir las barreras de acceso se centra en el uso de equipos portátiles menos costosos; entrenamiento breve para profesionales de la salud no expertos; y protocolos ecocardiográficos abreviados.

La investigación ha sido llevada a cabo predominantemente en el contexto de estudios de detección, diagnosticando CR latente en niños asintomáticos. Sin embargo, los hallazgos ecocardiográficos de carditis aguda son los mismos que los que se utilizan para detectar CR latente (regurgitación mitral y/o aórtica).

En escenarios como Timor-Leste donde se capacitaron profesionales no expertos y se dispone de dispositivos portátiles y soporte remoto, la confirmación ecocardiográfica de la presencia de carditis ha permitido diagnósticos de FRA y CR incluso en lugares extremadamente remotos.6

Estudio de caso de Timor-Leste

Un niño de 10 años de una zona rural en Timor-Leste se presentó con fiebre, poliartralgia y dolor torácico, con un antecedente reciente de faringitis que se resolvió sin tratamiento. Se prescribió ibuprofeno con resolución rápida de la artralgia.

El examen reveló un soplo holosistólico en la región mitral y artritis de la rodilla izquierda. No se realizó ECG, ERS ni PCR y la serología para estreptococo no está disponible.

La ecocardiografía portátil se puede realizar en Timor-Leste con intercambio de imágenes en tiempo real y revisión por expertos remotos, para apoyar el diagnóstico y las decisiones de manejo.

En este caso, la ecocardiografía confirmó la regurgitación mitral moderada y se diagnosticó FRA con carditis.

Manejo

El manejo de la FRA incluye la erradicación del estreptococo A y el inicio de profilaxis secundaria, manejo sintomático de la artropatía, carditis y corea y educación de la familia.

Los nuevos avances en el manejo médico de la FRA son limitados, sin evidencia convincente de tratamientos modificadores de la enfermedad eficaces.

> Antiinflamatorios no esteroideos

La aspirina en dosis altas ha sido ampliamente utilizada para tratar la artritis en la FRA; sin embargo, el potencial de toxicidad en los niños ha causado preocupación y las guías recientes han recomendado otros agentes antiinflamatorios no esteroideos.

El naproxeno y el ibuprofeno han sido comparados con la aspirina en estudios retrospectivos, demostrando un tiempo similar para la resolución de los síntomas y la normalización de los marcadores inflamatorios, pero con menos efectos adversos en comparación con la aspirina.7

 

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