Evaluación y manejo: Rol del equipo interdisciplinario. | 29 NOV 22

Exoftalmos

Esta actividad ilustra la evaluación y manejo del exoftalmos y destaca el rol del equipo interprofesional en el cuidado de pacientes con esta condición.
Autor/a: Shamus Butt; Bhupendra C. Patel. National Library of Medicine - 27 de junio de 2022
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

El exoftalmos (también conocido como proptosis) es la protrusión de uno o ambos ojos en la parte anterior fuera de la órbita. Ocurre debido a un aumento en el contenido orbital en la anatomía normal de la órbita ósea. Dependiendo de la causa subyacente, el exoftalmos puede estar acompañado de síntomas sistémicos.

La visión puede verse alterada si el nervio óptico se comprime a consecuencia de la etiología subyacente del exoftalmos.

Objetivos:

• Identificar la etiología.

• Resumir la evaluación del exoftalmos.

• Resumir las opciones de manejo para el exoftalmos.

• Revisar las estrategias del equipo multidisciplinario para mejorar la coordinación y comunicación de la atención y así lograr una mejor atención de los pacientes y mejores resultados.

Etiología

En los adultos, la causa más común de exoftalmos, tanto unilateral como bilateral, es la enfermedad ocular relacionada con la tiroides, como la oftalmopatía de la enfermedad de Graves. En los niños, la causa más común es la celulitis orbitaria, mientras que el exoftalmos bilateral probablemente se deba a neuroblastoma y leucemia. En general, el exoftalmos se origina a partir de cuatro etiologías probables:

1. Extensión de la inflamación dentro de la órbita, por ej., enfermedad ocular relacionada con la tiroides, celulitis orbitaria, sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis y enfermedad relacionada con IgG4.]

2. Invasión de la órbita por un crecimiento nuevo, p. ej., tumores orbitarios benignos o malignos que ocupan espacio, como hemangioma capilar, neuroblastoma, neurofibromatosis, leucemia, linfoma, mucocele, seudotumores y depósitos metastásicos secundarios.

3. Interferencia con el retorno venoso de la órbita, por ej., várices orbitarias, fístula carótido-cavernosa, trombosis del seno cavernoso.

4. Materia extraña forzada a entrar en la órbita, por ej., por un traumatismo.

Epidemiología

La incidencia de exoftalmos puede variar según la causa subyacente. En el exoftalmos unilateral, menos de un tercio de los pacientes tienen actividad tirotóxica. Históricamente, el 90 % de los exoftalmos bilaterales se debieron a anomalías endocrinas. La posición media del globo, medida con un exoftalmómetro, es de 16 mm pero hay variación entre los sexos y las razas.

Fisiopatología

El exoftalmos generalmente surge de un aumento del contenido orbitario, dentro de la órbita ósea, lo que lleva al desplazamiento del globo ocular hacia adelante. El origen del aumento del contenido orbital depende de la causa subyacente.

En la oftalmopatía de Graves, se produce el agrandamiento de los músculos extraoculares y la expansión del tejido adiposo orbitario, por la acumulación anormal de ácido hialurónico y la acumulación de edema en el espacio retroorbitario. También hay que tener muy en cuenta el mecanismo del trauma y la patogenia de la enfermedad neoplásica.

Historia y examen físico

La presentación puede ser variable, dependiendo de la causa subyacente. Los síntomas pueden incluir:

Ojos saltones: se puede medir con un exoftalmómetro.

Hinchazón palpebral/periorbital puede ser unilateral o bilateral y estar asociada con quemosis conjuntival o celulitis orbitaria.

Diplopía: provocada por la restricción de los músculos extraoculares. Pueden ser el foco inflamatorio (miositis) o también pueden estar comprimidos por un tumor en crecimiento.

Ojos rojos: la hiperemia conjuntival aumenta con el exoftalmos como resultado de la dilatación. En casos graves, puede haber una queratopatía por exposición secundaria, como resultado del cierre incompleto del párpado sobre la córnea.

Oftalmoplejía: típicamente en condiciones infecciosas, procesos inflamatorios o tumores agresivos.

Agudeza visual reducida

Una historia completa ayudará a establecer la causa subyacente. Síntomas como intolerancia al calor, pérdida de peso, cambios en los hábitos intestinales y palpitaciones pueden respaldar el diagnóstico de tirotoxicosis. Puede haber antecedentes de traumatismo o síntomas constitucionales, como pérdida de peso, que pueden sugerir un crecimiento quístico o tumoral. La tasa de aparición puede proporcionar información sobre su etiología. El inicio rápido puede sugerir enfermedad inflamatoria, tumores malignos y fístula carótido-cavernosa, mientras que el inicio gradual implica una patología benigna. La presencia de dolor suele indicar infección (por ej., celulitis orbitaria). El exoftalmos temporal, desencadenado por la maniobra de Valsalva, puede ser compatible con várices orbitarias.

El examen debe incluir un examen general del paciente para identificar cualquier enfermedad sistémica como enfermedad de Graves, leucemia, neoplasia visceral o signos constitucionales que puedan despertar la sospecha de malignidad. Los médicos deben realizar un examen ocular completo, evaluando los movimientos extraoculares del paciente, la agudeza visual, el campo visual, la acomodación y reflejos pupilares. Deben realizarse presiones intraoculares y el segmento anterior y, fundoscopia.

El exoftalmos se puede ver en el examen y se cuantifica con un exoftalmómetro, en el que la extensión se mide por la distancia desde el vértice de la córnea hasta el punto medio del borde anterior de la órbita. Puede acompañarse de otros signos extraoculares y sistémicos relacionados con causas sistémicas. El médico debe permanecer al mismo nivel que el paciente. En el exoftalmos, el blanco de la esclerótica suele estar expuesto por debajo del iris.

Evaluación

Para establecer el diagnóstico se debe hacer un estudio completo, incluyendo un análisis de sangre completo, con hemograma completo, pruebas de función tiroidea, detección de autoanticuerpos, pruebas de función renal y, proteína C reactiva. Si se sospecha una infección grave (por ej., celulitis orbitaria) se justifica hacer hisopados nasales y hemocultivos.

Las imágenes radiológicas son esenciales para el diagnóstico y tratamiento. La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son las modalidades estándar de oro para evaluar la órbita o el cráneo en busca de causas de infección grave, crecimiento de masas y cuerpos extraños relacionados con el exoftalmos. La tomografía por emisión de positrones (PET) permite la evaluación de enfermedades metastásicas, incluidas la leucemia, el linfoma y las metástasis cancerosas. Muchos casos pueden presentarse con características clínicas superpuestas y así dificultar la confirmación del diagnóstico, y es posible que sea necesaria una biopsia de tejido para conseguir una respuesta definitiva.

 

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