Una instantánea de la guía de expertos. | 21 NOV 22

Decisiones diagnósticas para las infecciones del tracto urinario

Uso de urocultivos con el objetivo de reducir el uso innecesario de antibióticos y los diagnósticos erróneos de UTI.
Autor/a: Glenn T. Werneburg, Daniel D. Rhoads Cleveland Clinic Journal of Medicine Vol 89 Nº 10 October 2022 581
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones humanas más comunes. Pero el urocultivo, la piedra angular para el diagnóstico de laboratorio de ITU, es imperfecto. Tiene una frecuencia elevada d resultados falsos, tanto positivos como negativos.

El cultivo de orina toma 2 a 3 días para dar el resultado y, a menudo, los antibióticos se indican en forma empírica, a la espera de las lecturas finales de cultivo. Por otra parte, la bacteriuria asintomáticaꟷla presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas de ITUꟷgeneralmente no amerite tratamiento.

La orientación actual basada en un consenso recomienda hacer análisis de orina apropiados e interpretar los resultados ante la posibilidad de una ITU. La guía (Claeys et al), describe los enfoques para reducir en laboratorio de antibióticos innecesarios so y el diagnóstico erróneo de ITU, y está organizado de acuerdo con el procedimiento para el urocuultivoꟷordenar, procesar y reportar.

Los autores desarrollaron una guía basada en el enfoque Delphi modificado para determinar las mejores prácticas para los diagnósticos relacionados con el urocultivo. Los principios más importantes de la guía evitan las pruebas y el tratamiento de la bacteriuria asintomática, y evitan también el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de primera línea de la cistitis aguda. Estos principios están corroborados por otras guías importantes.

Entorno clínico

La guía se relaciona con la interpretación diagnóstica del urocultivo en pacientes ambulatorios y hospitalizados, y aborda específicamente los entornos de la práctica de atención a largo plazo, hospitalarios, ambulatorios y del departamento de emergencias.

Objetivo previsto

Esta revisión está dirigida a médicos que diagnostican y tratan ITU, y para aquellos que realizan o informan estudios de orina.

¿Quiénes escribieron las guías?

La guía incluye 18 declaraciones generales escritas por un panel de expertos elegidos de diversas regiones geográficas.

El panel incluyó a 15 personas con especialización en epidemiología de la salud y mejora de la calidad, informática médica y apoyo a la toma de decisiones, enfermedades infecciosas, microbiología clínica, administración antimicrobiana y urología, y con experiencia en el manejo de ITU, estudios diagnósticos, microbiología clínica y prevención de las infecciones.

Trece de los 15 panelistas eran médicos y 10 de ellos infectólogos. En el panel no participaron patólogos clínicos capacitados y certificados por la junta en la práctica general de la medicina de laboratorio.

Se utilizó el enfoque Delphi modificado usando el Método de Idoneidad RAND/UCLA para determinar las mejores prácticas en el diagnóstico relacionado con el urocultivo.

El panel de expertos clasificó sus recomendaciones en una escala Likert, y posteriormente se reunió para discutir más a fondo los puntos de desacuerdo. Luego de una segunda revisión se elaboró el conjunto final de declaraciones de orientación.

¿Cuáles son las recomendaciones principales?

Las principales recomendaciones se centran en optimizar el diagnóstico basado en los resultados del análisis de la orina y el urocultivo, y la administración de antibióticos. Las recomendaciones se clasifican en términos generales en solicitud, procesamiento e información de los urocultivos, junto con la práctica apropiada o inapropiada asociada.

Solicitud, procesamiento e informe de urocultivos: puntos clave de la guía de expertos

Escenario

Prácticas apropiadas

Solicitud

Requerir documentación de recolección adecuada (p. ej., captura limpia)

Solo analice a pacientes con signos y síntomas documentados de infección del tracto urinario

Procesamiento

Use un protocolo de cultivo reflejo cuando sea posible, para que la orina sin marcadores inflamatorios (es decir, glóbulos blancos) no sea cultivada, ya que esto ayuda a prevenir la caracterización microbiana y el tratamiento inadecuado de la bacteriuria asintomática

No analice rutinariamente ningún aislamiento cuando se recuperen más de 2 tipos de bacterias por cultivo.

Informe

Optimice los informes de laboratorio:

• Incluir un descargo de responsabilidad de que pueden estar presentes recuentos elevados de colonias en la bacteriuria asintomática

• "Estimular" a los prescriptores para que no traten la bacteriuria asintomática o el crecimiento mixto

• Definir claramente los aislamientos identificados como uropatógenos o probables contaminantes de la piel

• Usar el informe de cascada de antibióticos, que no informa las fluoroquinolonas como antibióticos de primera línea

 

> Solicitud del urocultivo

La práctica apropiada para solicitar un urocultivo incluye la documentación de los signos o síntomas de ITU para obtener un urocultivo, con el fin de reemplazar las órdenes de urocultivo independientes con un protocolo de “cultivo de reflejo” (es decir, cuando el análisis de orina y el urocultivo se solicitan juntos, el cultivo es realizado solo si se cumplen los criterios del análisis de orina) basado en los resultados del análisis de orina, y cancelar automáticamente la repetición del urocultivo dentro de los 5 días de un cultivo positivo, durante el mismo ingreso hospitalario.

Solicitud de urocultivos: signos y síntomas apropiados e inapropiados para documentar

Estado del catéter urinario

Signos y síntomas apropiados

Signos inapropiados

Paciente con catéter urinario

Disuria, dolor suprapúbico, dolor en el costado, sensibilidad en el ánulo costovertebral, shock séptico alternativo.

Estado mental alternante, cambios urinarios característicos

Paciente sin catéter urinario

Disuria, dolor suprapúbico, dolor en el costado,  dolor en el ángulo o costovertebral shock séptico

Cambios urinarios característicos


La práctica inapropiada es la inclusión del cultivo junto con las solicitudes estándar (servicio de urgencias, hospitalización, preoperatorio, estado mental alterado y evaluación de caídas), u ordenar urocultivos en respuesta a un cambio de las características de la orina.

> Procesamiento de los urocultivos

La práctica adecuada incluye el uso de una plataforma elevada del recuento de glóbulos blancos en la microscopía de orina, como criterio para cultivo reflejo, cuando un urocultivo es ordenado por un clínico. Por otra parte, antes de procesar los cultivos se debe documentar el método de recolección de la orina (captura limpia en la mitad del chorro, catéter permanente, cateterismo recto de entrada y salida).

La práctica inapropiada incluye la obtención automática de cultivos reflejos basados en los resultados del análisis de orina en los casos en que un urocultivo no fue solicitado específicamente.

> Informe de los urocultivos

La práctica apropiada debe incluir reportes del urocultivo que informen a los médicos que el recuento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml pueden no representar una infección verdadera en ausencia de síntomas, y recordarles que no traten a pacientes con bacteriuria asintomático o flora mixta.

Por otra parte, el informe del cultivo debe diferenciar entre uropatógenos típicos y contaminantes. La identificación y sensibilidad de las pruebas de aislamiento no deben informarse de forma rutinaria cuando en el cultivo se hallan más de 2 aislados bacterianos únicos.

Por ejemplo, el laboratorio clínico de referencia de los autores proporciona los siguientes comentarios junto con los resultados de los cultivos con crecimiento de ≥3 organismos: microbiota mixta, No hay más estudio. La microbiota mixta puede deberse a la contaminación urinaria con bacterias de la piel en el momento de la recolección o presencia de un catéter urinario de larga duración. Si es necesario hacer un nuevo cultivo, por favor considere la reeducación del paciente en la técnica adecuada para recolectar el chorro medio o hacer la recolección mediante un cateterismo directo.

Una práctica apropiada adicional, denominada notificación en cascada, es que los antibióticos recomendados por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) deben informarse preferentemente si un organismo es sensible. Las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas deben suspenderse a menos que haya resistencia a los antibióticos orales preferidos.

La práctica inapropiada incluiría la sugerencia de no tratar cuando se recuperan <100.000 UFC/ml de bacterias, y retener la información del cultivo y esperar a que el prescriptor se comunique con el laboratorio de microbiología clínica para dar a conocer los resultados.

¿En qué se diferencia de las pautas anteriores?

El objetivo de la guía actual es diferente del objetivo de las guías de IDSA/ American Society for Microbiology (ASM) en que el enfoque es la mejor implementación de la prueba de orina para el tratamiento óptimo de las ITU. Su objetivo es proporcionar una guía sistematizada para influir en el proceso diagnóstico a gran escala.

La “Guía para la utilización del laboratorio de microbiología de IDSA/ASM 2018 para el diagnóstico de enfermedades infecciosas”  que incluye la guía de urocultivo, no está en desacuerdo con ninguna de las orientaciones ofrecidas por Claeys et al, pero ofrece puntos adicionales.

La guía IDSA/ASM establece que si la orina es transportada a temperatura ambiente, debe ser colocada en tubos conservantes de ácido bórico (“tapa gris”). Una alternativa es refrigerar la orina después de la recolección y durante el transporte, o bien, si no se refrigera, se puede inocular dentro de los 30 minutos de recogida sin conservarla con ácido bórico. La guía IDSA/ASM también establece que el uso de un protocolo de cultivo reflejo basado en la piuria debe ser una política aprobada localmente.

La guía de Claeys et al no aborda consideraciones preanalíticas para prevenir el sobrecrecimiento de bacterias durante el transporte.

¿Cuál es el impacto clínico esperado?
 

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