Dos de las principales causas de discapacidad a nivel mundial | 22 NOV 22

Dolor Cervical y Lumbalgia

Síntesis sobre la epidemiología, diagnóstico y tratamiento de dos cuadros de consulta frecuente en la práctica médica.
Autor/a: Adrian Popescu, Haewon Lee Med Clin North Am 2020 Mar; 104(2):279-292

Aspectos destacados:

- La anamnesis y la exploración física, junto con los factores de riesgo, deben dictar las necesidades adicionales de estudios por imágenes para los pacientes con dolor de cuello o de espalda baja.

- Se debe considerar la RMI en pacientes con antecedentes de cáncer, signos de bandera roja, déficits neurológicos progresivos, determinación de la agudeza de una fractura y para la evaluación prequirúrgica o previa al procedimiento.

- Para los pacientes con dolor cervical agudo que reciben el tratamiento adecuado, la mayoría de los casos se resolverán en un período de semanas a meses.

- La dirección preferencial del movimiento en pacientes con síntomas de dolor lumbar radicular o axial puede guiar la ergonomía del paciente y un programa de fisioterapia.

- Consultar a un fisiatra especialista en columna dentro de la primera semana del inicio de los síntomas lumbares puede aumentar la satisfacción del paciente, disminuir el uso de la atención y reducir las tasas de cirugías

Dolor Cervical

> Epidemiología

El dolor de cuello es la cuarta causa principal de discapacidad. La población adulta (de 15 a 74 años) muestra una prevalencia puntual que oscila entre el 5,9% al 38,7%. Las mujeres reportan este cuadro con más frecuencia que los hombres.

Las causas del dolor varían ampliamente, siendo la principal la ergonomía inadecuada en el trabajo, sentarse y mantener la postura del cuello en una posición no fisiológica durante largos períodos de tiempo.

> Clasificación

El dolor cervical no traumático se puede clasificar según el generador de dolor sospechado. Puede tener un componente mecánico,  un componente neuropático o una combinación de ambos. La entidad controvertida del síndrome de dolor miofascial es una condición que probablemente engloba el dolor crónico de cuello no explicado por los hallazgos de imagen.

El diagnóstico diferencial para el dolor de cuello es amplio y debe usarse en un algoritmo diagnóstico: enfermedad de las arterias coronarias, infección, malignidad (mieloma múltiple, enfermedad metastásica), condiciones reumatológicas (polimialgia reumática), etiologías vasculares (disección vertebral o carotídea) y síndrome del desfiladero torácico.

Aunque es infrecuente, las condiciones de dolor cervical que están asociadas con banderas rojas (por ej.,  osteomielitis o sospecha de malignidad) deben abordarse de manera oportuna y, por lo general, requieren imágenes avanzadas (RMI o TC) junto con un laboratorio específico (eritrocitos, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, hemograma completo, etc.).

> Historia y Examen Físico

La observación de la posición del cuello y la cabeza y el rango de movimiento son una parte integral del examen físico. El médico también debe pedirle al paciente que señale dónde percibe el dolor, nombre los factores que lo agravan y lo alivian, que describa el carácter del dolor (sordo, lancinante, agudo, eléctrico, irradiado o no irradiado), así como también si la extensión del mismo interfiere con el sueño, la conducción, el trabajo y las actividades de la vida diaria.

Debe anotarse cualquier posición antálgica del cuello junto con restricciones en el rango de movimiento activo y pasivo. Los déficits de rotación cervical se observan principalmente en problemas de la columna cervical superior como en la patología de la articulación atlanto-axial. La patología de la columna cervical inferior puede manifestarse con dolor axial.

> Maniobras de examen físico significativas para pacientes con dolor cervical

Si caminar en tándem (caminar en línea con un pie delante del otro) es normal, existe una baja probabilidad de compresión del cordón o estenosis espinal clínicamente significativa.

Si está presente el signo de L'Hermitte (sensaciones de tipo eléctrico en la columna o los brazos con flexión pasiva del cuello), se debe sospechar mielopatía cervical porque este hallazgo del examen tiene una especificidad superior al 90%.

Una maniobra de Spurling positiva (flexión lateral y rotación hacia el lado afectado con compresión axial de la cabeza que reproduce el dolor radicular del miembro superior) sugiere dolor neuropático cervical/radiculitis con una especificidad del 85% al 95% y una sensibilidad del 40% al 60%.

El clonus de tobillo sostenido (>3 latidos de clonus con presión constante en la planta del antepié) es significativo para un proceso de neurona motora superior, como la enfermedad desmielinizante o la compresión de la médula espinal.

La abducción del hombro, también conocida como signo de Bakody (alivio del dolor radicular cervical homolateral con la colocación del brazo afectado sobre la cabeza mediante la abducción del hombro), indica radiculitis cervical con una especificidad de hasta el 90 % con una fiabilidad moderada.

El dolor en las articulaciones facetarias cervicales se correlaciona con una mala ergonomía o un mecanismo de lesión por flexión/extensión. Dependiendo del nivel afectado, el paciente puede presentar una queja de dolor occipital o temporoparietal (cefalea cervicogénica) o dolor en la parte superior de la espalda y en los hombros.

> Diagnóstico

En pacientes con trauma en la cabeza o el cuello, se deben usar los criterios NEXUS y/o la regla canadiense para columna cervical para así determinar la necesidad de solicitar imágenes. Las radiografías de la columna cervical con vistas de flexión y extensión incluidas pueden determinar inestabilidad (diferencia de más de 3 mm en la alineación entre las vistas de flexión y extensión) en los segmentos de la columna cervical.

Las tomografías computarizadas de la columna cervical rara vez están indicadas en ausencia de trauma y cirugía previa en la región del cuello.

La resonancia magnética es la modalidad de imagen más sensible para estructuras de tejidos blandos (médula espinal, disco intervertebral, quistes sinoviales) y fracturas agudas/subagudas.  Se debe considerar la RMI en pacientes con signos de alerta, déficits neurológicos progresivos y para la evaluación prequirúrgica o previa al procedimiento.  

Dada la alta tasa de anormalidades radiológicas en individuos asintomáticos, se debe tener precaución al indicar resonancias magnéticas para el dolor de cuello crónico que no responde al tratamiento conservador, en pacientes sin signos de alerta o déficits neurológicos.

Los estudios de electrodiagnóstico constituyen una extensión del examen físico. Deben usarse si no hay correlación entre la clínica y la RMI, y para diferenciar entre radiculopatía cervical, atrapamiento de nervio periférico en el miembro superior (neuropatía) y plexopatía braquial.

Los estudios de laboratorio no son esenciales para evaluar el dolor cervical musculoesquelético, a menos que se sospechen otras causas (por ej., trastorno reumatológico, infección, malignidad), en cuyo caso un hemograma completo, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y la proteína C reactiva pueden ser una opción.

> Tratamiento

En un ensayo aleatorizado que siguió a 206 pacientes con dolor radicular cervical agudo, la fisioterapia, un programa de ejercicios en el hogar y el uso de un collarín duro mejoraron significativamente la discapacidad relacionada con el dolor a las 6 semanas en comparación con el tratamiento expectante.

Aunque no existe una modalidad de ejercicio única para el dolor de cuello, un pequeño ensayo prospectivo aleatorizado demostró una tendencia hacia una mayor mejoría en el grupo que se sometió al Método McKenzie de fisioterapia en comparación con el ejercicio general.

La evidencia de que los tratamientos alternativos para el dolor de cuello, incluidos los masajes, la acupuntura, la manipulación, el collarín cervical blando, la electroterapia y el yoga, son superiores a los tratamientos simulados u otros tratamientos es débil.

Los resultados de las intervenciones farmacológicas para el dolor de cuello musculoesquelético agudo y crónico son limitados. No existen estudios de alta calidad para determinar la eficacia de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los esteroides orales para el dolor de cuello.

La cirugía de columna rara vez está indicada para el dolor cervical axial musculoesquelético. Cuando el dolor de cuello se asocia con déficits neurológicos progresivos o compresión de la médula espinal, está indicada una interconsulta quirúrgica. Los pacientes con radiculopatía cervical podrían beneficiarse a corto plazo de la descompresión quirúrgica y/o la cirugía de fusión.

La evidencia para el uso de terapias biológicas es inexistente para el tratamiento del dolor de cuello musculoesquelético. Se necesita investigación a futuro para determinar su eficacia para el dolor de columna y la efectividad comparativa para todos los tipos de terapéuticas, incluidas las cirugías de columna, las terapias con inyecciones en la columna y los tratamientos farmacológicos.

Lumbalgia

> Epidemiología

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo, con una prevalencia de hasta el 84 % en la población de pacientes adultos.

En 2010, la lumbalgia representó el 1,3 % de los diagnósticos de una consulta ambulatoria. Aunque un episodio agudo puede resolverse, hasta el 70% de los pacientes pueden sufrir un episodio recurrente en el plazo de 1 año y el 54% de ellos en el plazo de 6 meses.

Aunque no es necesario determinar las causas benignas del dolor lumbar, el tratamiento adecuado para las condiciones predisponentes podría disminuir la posibilidad de que los pacientes desarrollen dolor crónico, un síntoma que podría ser muy difícil de revertir.

En un estudio de cohorte grande reciente para los pacientes atendidos por dolor lumbar agudo en el entorno de atención primaria, hasta el 20% de los pacientes desarrollaron dolor lumbar crónico en el seguimiento de 2 años.

 

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