Manejo de las dolencias más comunes en el consultorio | 24 ENE 23

Afecciones de manos y pies

Los médicos de atención primaria ven con frecuencia estas afecciones en sus consultorios.
Autor/a: David Jacob Aizenberg Med Clin N Am 105 (2021) 187197.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Artrosis de la mano

> Antecedentes

La artrosis de la mano (AM) es una condición altamente prevalente que puede afectar múltiples articulaciones, lo que afecta la calidad de vida de una parte importante de la población. Es más común en mujeres que en hombres y su prevalencia aumenta con la edad. Experimenta una progresión típicamente lenta pero puede ser debilitante. La AM es una enfermedad degenerativa de las articulaciones. En cuanto al papel de la inflamación, sigue siendo polémico.

> Características clínicas

Los síntomas de la AM generalmente incluyen dolor, rigidez y disminución del rango de movimiento. Aunque es heterogénea, la AM suele involucrar la articulación carpometacarpiana del pulgar. En los pacientes con AM es común encontrar nódulos firmes e hinchazón sobre las caras dorsales de las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de Heberden) o articulaciones interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard).

Con frecuencia hay dolor en la base del pulgar que suele empeorar con la actividad. A medida que avanza la enfermedad, el dolor aparece al abrir frascos, girar picaportes o realizar actividades de motricidad fina. Los pacientes también pueden perder la fuerza de agarre. En presencia de nódulos de Bouchard o Heberden prominentes puede haber dolor en esos sitios y a menudo el paciente se queja de insatisfacción estética por la apariencia de sus manos.

> Examen físico

Los hallazgos del examen físico dependen de la gravedad y el estadio de la enfermedad. Al principio, el examen puede ser relativamente benigno, con un rango de movimiento normal. A medida que la enfermedad progresa el pulgar (u otras articulaciones) va disminuyendo el rango de movimiento. El grind test (N. de la T: compresión axial-torsión) también puede ser útil para determinar la presencia de artritis de la articulación carpometacarpiana.

Se realiza sujetando el hueso metacarpiano del pulgar y moviendo el pulgar en un círculo mientras se aplica una suave presión axial. La prueba es positiva cuando aparece dolor repentino y agudo. El examinador también puede sentir crepitación durante la maniobra. La fuerza de agarre también puede reducirse, comparada con el lado contralateral. También se puede visualizar una deformidad con agrandamiento de la base del pulgar.

> Pruebas de diagnóstico

El diagnóstico de AM se puede hacer sobre la base de la historia clínica y el examen físico, sin imágenes, pero es probable que las radiografías muestren estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos, esclerosis subcondral y formación de quistes subcondrales.

La ecografía o la resonancia magnética no tienen ningún papel en el estudio estándar de la AM a menos que la presentación sea atípica. Los traumas previos, la rigidez matutina prolongada que empeora rápidamente o la inflamación evidente en el examen físico pueden indicar diagnósticos alternativos que requieren otros estudios.

> Tratamiento

Se debe educar a los pacientes sobre lo primordial, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Esta educación debe incluir recursos que describan la naturaleza y el curso de la enfermedad, junto con las guías de autocuidado.

Es importante aplicar un enfoque multidisciplinario, especialmente para casos graves. La fisioterapia dirigida y los ejercicios pueden ayudar, aunque no está claro cuánto es el alivio que se consigue en comparación con otras articulaciones artrósicas.

El entablillado también puede ser considerado. Las opciones analgésicas farmacológicas incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), orales o tópicos, capsaicina o paracetamol.

La inyección intraarticular de corticosteroides también es una opción, especialmente en aquellos que tienen ≥2 articulaciones causantes de su morbilidad. La cirugía es una opción para algunos pacientes con enfermedad refractaria.

Puntos de atención clínica

  • La AM es una causa común de dolor en la base del pulgar.
  • Buscar nódulos firmes en las articulaciones interfalángicas distales y en las articulaciones interfalángicas proximales como signo de artrosis.
  • Educar a los pacientes sobre el autocontrol y el uso de AINE tópicos.
  • Consultar a un cirujano de mano cuando los síntomas son graves o refractarios.

 

Síndrome del túnel carpiano

> Antecedentes

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atrapamiento más común. El nervio se daña en el sitio del su pasaje a través de espacios estrechos. En el caso del STC, el nervio mediano se comprime cuando pasa a través del túnel carpiano, que está compuesto por los huesos de la muñeca, el ligamento transverso del carpo, el nervio mediano y los tendones flexores digitales.

Se desconoce la prevalencia general, pero algunos estiman que el 10% de la población general desarrollará STC en algún momento de sus vidas. Hay un fuerte predominio femenino de la enfermedad y el riesgo aumenta con la edad.

Los factores de riesgo para el STC incluyen diabetes, menopausia, embarazo, hipotiroidismo, obesidad y actividades repetitivas de la muñeca, incluyendo el uso de herramientas vibratorias.

Al evaluar a los pacientes con entumecimiento de la mano como queja principal, los prestadores deben basarse en la historia clínica y el examen físico para distinguir entre el atrapamiento nervioso localizado correspondiente al STCF, una polineuropatía (por una causa alternativa como la deficiencia de vitamina B12 o la diabetes) y una radiculopatía cervical.

> Características clínicas

Al comienzo, los pacientes con STC relatan síntomas nocturnos intermitentes que incluyen algunos o todos de los siguientes: dolor, entumecimiento, hormigueo y parestesias. Cuando la enfermedad progresa, la frecuencia estos episodios aumenta y comienzan a ocurrir durante el día. Finalmente, hay pérdida de la sensibilidad, debilidad muscular y atrofia.

Habitualmente, la molestia se siente en el área de la mano inervada por el nervio medianoꟷcara palmar del pulgar, índice, medio y la mitad radial del cuarto dedo. En la práctica, los síntomas pueden variar en ubicación e incluir toda la mano, localizarse en la muñeca o irradiarse proximalmente al antebrazo, la parte superior del brazo e, incluso, al hombro. Los pacientes pueden despertar con síntomas que lo obligan a sacudir la mano para conseguir alivio. Este signo es 93% sensible y 96% específico del STC.

> Examen físico

Antes de centrarse en la mano y la muñeca, es importante evaluar otras causas de los síntomas neuropáticos, incluido el examen de otros nervios periféricos, toda la extremidad superior y el cuello. La prueba de Spurling se realiza rotando la cabeza y extendiendo el cuello.

Luego se aplica una carga axial a la cabeza. Si provoca una sensación similar a la de un shock sugiere un síndrome radicular y no un STC. Este diagnóstico alternativo puede estar respaldado por la disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos.

En los casos graves de STC, la inspección de la palma puede revelar atrofia tenar. Existen varias maniobras de provocación que se pueden utilizar para evaluar la presencia del STC. La realización de más de una maniobra aumenta la precisión de la evaluación.

Todas las maniobras intentan exacerbar transitoriamente el atrapamiento y son positivas si los síntomas se reproducen. La percusión del túnel carpiano se llama prueba de Tinel. La prueba de Phalen es la flexión palmar pasiva de la muñeca mientras se extiende el codo durante 1 minuto. La prueba de compresión de la muñeca se hace flexionando pasivamente la muñeca mientras se aplica una presión directa sobre el túnel carpiano. Parece que esta prueba tiene la mayor sensibilidad y especificidad.

> Diagnóstico

El diagnóstico de STC típico se puede hacer clínicamente sin pruebas adicionales. Cuando el diagnóstico está en duda o se sospechan otros diagnósticos alternativos, pueden ser útiles hacer estudios de la conducción nerviosa. Aunque la evaluación electrofisiológica es relativamente sensible, puede ser negativa hasta en un tercio de los pacientes con atrapamiento leve, aunque los síntomas sean graves.

La ecografía es un estudio que se utiliza cada vez más para el diagnóstico. Esta modalidad se puede usar para medir el área de la sección transversal del nervio, la cual ha sido estrechamente relacionada con la gravedad de la enfermedad (una medida >9 mm2 es tan sensible como específica para el STC).

> Tratamiento

El manejo del STC depende de la gravedad de la enfermedad. En los casos leves a moderados, donde no ha habido impacto en la fuerza muscular, es razonable aplicar medidas conservadoras, no invasivas.

Primero, la intervención menos invasiva y de menor riesgo es educar al paciente sobre la causa de su enfermedad y aconsejarles que limiten los movimientos repetitivos de las muñecas, reducir las actividades de trabajo pesado y adoptar hábitos ergonómicamente amigables. Otras medidas no invasivas incluyen entablillar la muñeca para reducir la flexión y la extensión. Esta ferulización limita el aumento de la presión en el túnel carpiano. Inicialmente, se puede usar una férula todo el tiempo (ya que puede mejorar los síntomas más rápidamente), pero puede llevar a la debilidad muscular secundaria al desuso,  y a la dependencia de la férula.

La inyección de esteroides es una alternativa no quirúrgica. Este procedimiento se puede realizar bajo guía ecográfica y reducir los síntomas y la tasa de cirugía en 1 año en comparación con el placebo, aunque la mayoría de los pacientes en este estudio se sometieron a la cirugía (73% vs 92%). Están disponibles otras alternativas no quirúrgicas, como la terapia con láser y la ecografía terapéutica, pero se necesitan más estudios para demostrar su eficacia.

Para la enfermedad grave, se recomienda la descompresión quirúrgica. Antes de la derivación para la evaluación quirúrgica se recomienda estudiar la conducción nerviosa. La derivación a un especialista está indicada cuando un paciente con STC grave presenta debilidad y/o atrofia muscular o tiene síntomas persistentes a pesar del manejo conservador durante 6 semanas.

Puntos de atención clínica

  • El STC causa síntomas neuropáticos en la palma y los dedos.
  • Realizar pruebas de Tinel, Phalen y compresión de la muñeca para intentar reproducir los síntomas.
  • Los estudios de conducción nerviosa no son necesarios para los síntomas típicos y leves.
  • Utilizar la modificación de la conducta y el entablillado como primera línea de tratamiento.
  • Consultar a un cirujano de mano si hay debilidad o atrofia muscular.

 

Quistes ganglionares

> Antecedentes

Una causa común y benigna de nódulos en la mano o la muñeca son los quistes ganglionares. Suelen presentarse en personas de 20-40 años con predominio femenino. Estos quistes suelen estar ubicados yacentes a los tendones o articulaciones, siendo más común en el aspecto dorsal de la muñeca (70%) que en el volar (20%). Los quistes están llenos de líquido espeso y suele haber una comunicación entre los quistes y la vaina tendinosa o la articulación, a través de un tallo.

> Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes consultan por el quiste después de que éste existiera durante meses o años. Suelen ser asintomáticos, aunque en ocasiones pueden causar molestias, según la ubicación y el tamaño. El tamaño del quiste normalmente fluctúa y puede estar relacionado con la actividad. Es inusual que un quiste continúe aumentando de tamaño.

> Examen físico

No es raro que un paciente informe una masa que no es evidente para el examinador en el momento de la consulta debido a las fluctuaciones del tamaño. Puede volverse más prominente con la flexión o la extensión de la muñeca. Cuando está presente, el quiste suele ser uniforme, liso, firme, indoloro y translúcido a la luz. También es mínimamente móvil.

> Diagnóstico

El diagnóstico de un quiste ganglionar se hace clínicamente. Las radiografías solo son necesarias si se sospecha una afección ósea subyacente. Otras imágenes, como la resonancia magnética o la ecografía, deben reservarse para los pacientes con antecedentes inusuales (crecimiento continuo, trauma, o dolor constante) o semiología atípica (ubicación inusual, multilobulillar, masas).

> Tratamiento

La práctica anterior del trauma directo para inducir la ruptura ya está en desuso. Dado que la mayoría de los quistes son asintomáticos, tranquilizar al paciente suele ser suficiente. Hay una tasa relativamente elevada de resolución espontánea (40%–58%) dentro los 6 años del diagnóstico. Por lo tanto, si hay molestias, se hará un manejo conservador con inmovilización y analgesia oral, lo que pueden ofrecer alivio hasta que el quiste disminuya de tamaño o se resuelva. Para los síntomas persistentes, la aspiración sola o la aspiración con inyección de corticosteroides pueden ofrecer alivio, aunque hay tasas elevadas de recurrencia. Se debe tener en cuenta que, dado que el líquido suele ser bastante viscoso, se recomienda utilizar una aguja de gran calibre. Otra posibilidad para estos pacientes es la escisión quirúrgica en manos de un cirujano experimentado. Este enfoque se asocia a una tasa de recurrencia baja.

 

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