Revisión a partir de un caso clínico | 27 SEP 22

Fiebre por ruptura prematura de membranas previa al trabajo de parto

Definición de patrones de frecuencia cardíaca fetal por monitoreo, interpretaciones y recomendaciones, con presentación de caso de ruptura prematura de membranas y corioamnionitis
Autor/a: Tambari Piawah, Stephanie Ros Neoreviews (2021) 22 (12): e847e853.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Serie de revisión de casos de monitoreo fetal electrónico

El monitoreo fetal electrónico (MFE) es una tecnología popular utilizada para establecer el bienestar fetal. A pesar de su uso generalizado, la terminología utilizada para describir patrones vistos en el monitor no ha sido consistente hasta hace poco.

En 1997, el Taller de Planeamiento en Investigación del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (siglas en inglés NICHD) publicó directrices para la interpretación de los trazados fetales. Esta publicación fue la culminación de 2 años de trabajo por parte de un panel de expertos en el campo del monitoreo fetal, y fue respaldada en 2005 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) y la Asociación de Enfermeras Obstétricas, Neonatales y de Salud de la Mujer (AEONSM).

En 2008, el CAOG, el NICHD y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal revisaron y actualizaron las definiciones de patrones de frecuencia cardíaca fetal, su interpretación y recomendaciones de investigación. A continuación se incluye un resumen de las definiciones terminológicas y suposiciones encontradas en el informe del Taller del NICHD de 2008. Los valores normales para el gas arterial de cordón umbilical y las indicaciones de acidosis se definen en la Tabla 1.

> Supuestos del Taller del NICHD

  • Las definiciones se desarrollan para la interpretación visual, asumiendo que tanto los registros de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) como de la actividad uterina son de calidad adecuada.
     
  • Las definiciones se aplican a los trazados generados por dispositivos de monitoreo internos o externos.
     
  • Los patrones periódicos se diferencian en función de la forma de onda, abrupta o gradual (ej., las desaceleraciones tardías tienen un inicio gradual y las desaceleraciones variables tienen un inicio abrupto).
     
  • La variabilidad a corto y largo plazo se evalúa visualmente como una unidad.
     
  • La edad gestacional del feto se considera al evaluar los patrones.
     
  • Los componentes de la FCF no ocurren solos y generalmente evolucionan con el tiempo.
Definiciones

> Frecuencia cardíaca fetal basal

  • FCF media aproximada redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto en un segmento de seguimiento de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones, períodos de marcada variabilidad y segmentos basales que difieren en >25 latidos por minuto.
     
  • En el segmento de 10 minutos, la duración basal mínima debe ser de al menos 2 minutos (no necesariamente contiguos) o la línea de base para ese segmento es indeterminada.
     
  • Bradicardia es una línea basal de <110 latidos por minuto; taquicardia es una línea basal de >160 latidos por minuto.
     
  • La línea de base sinusoidal tiene un patrón ondulado similar a una onda sinusoidal suave, con ondas que tienen frecuencia y amplitud regulares.

> Variabilidad de la línea de base

  • Fluctuaciones en la FCF basal de ≥ 2 ciclos por minuto, las fluctuaciones son irregulares en amplitud y frecuencia, las fluctuaciones se cuantifican visualmente como la amplitud del pico al valle en latidos por minuto.
  • Clasificación de la variabilidad:

Ausente: El rango de amplitud es indetectable.

Mínima: El rango de amplitud es mayor que indetectable a 5 latidos por minuto.

Moderada: El rango de amplitud es de 6 a 25 latidos por minuto.

Marcada: El rango de amplitud es >25 latidos por minuto.

> Aceleraciones

  • Aumento abrupto de la FCF por encima de la línea de base determinada más recientemente.
     
  • El inicio del pico de aceleración es <30 segundos, el pico es de ≥15 latidos por minuto por encima del basal determinado más recientemente y dura  ≥15 segundos pero <2 minutos.
     
  • Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones se definen por un pico de ≥ 10 latidos por minuto por encima del basal determinado más recientemente por ≥10 segundos.
     
  • La aceleración prolongada dura ≥2 minutos pero <10 minutos.

> Desaceleraciones tardías

  • Disminución gradual en la FCF (inicio a nadir ≥ 30 segundos) por debajo de la línea de base determinada más recientemente, con el nadir ocurriendo después del pico de las contracciones uterinas.
     
  • Considerado un patrón periódico porque ocurre con las contracciones uterinas.

> Desaceleraciones tempranas

  • Disminución gradual en la FCF (inicio a nadir  ≥30 segundos) por debajo de la línea de base determinada más recientemente, con el nadir coincidiendo con la contracción uterina.
  • También se considera un patrón periódico.

> Desaceleraciones variables

  • Disminución abrupta en la FCF (inicio a nadir <30 segundos).
     
  • La disminución es de ≥15 latidos por minuto por debajo de la línea de base determinada más recientemente durando ≥15 segundos pero <2 minutos.
     
  • Puede tener un patrón episódico (ocurre sin una contracción) o periódico.

> Desaceleraciones Prolongadas

  • Disminución de la FCF en ≥15 latidos por minuto por debajo de la línea de base determinada más recientemente que dura ≥2 minutos pero <10 minutos desde el inicio hasta el regreso al nivel basal.
  • Las desaceleraciones se llaman tentativamente recurrentes si ocurren con ≥50% de las contracciones uterinas en un periodo de 20 minutos.
     
  • Las desaceleraciones que ocurren con <50% de las contracciones uterinas en un segmento de 20 minutos son intermitentes.

> Patrón de frecuencia cardíaca fetal sinusoidal

  • Patrón ondulado similar a una onda sinusoidal suave, visualmente aparente en la línea de base con una frecuencia de ciclo de 3 a 5 por minuto que persiste por ≥20 minutos.

> Contracciones uterinas

  • Cuantificadas como el número de contracciones en una ventana de 10 minutos, con un promedio de más de 30 minutos.
  • Normales: ≤ 5 contracciones en 10 minutos.
     
  • Taquisistolia: >5 contracciones en 10 minutos.
Interpretación

Se ha recomendado un sistema de interpretación de la FCF de 3 niveles como sigue:

  • Trazados de FCF de categoría I: Normales, fuertemente predictivos de normalidad del ácido-base fetal, requieren atención de rutina. Estos trazados incluyen todo lo siguiente:
  • Frecuencia basal: 110 a 160 latidos por minuto.
  • Variabilidad de la FCF basal: Moderada
  • Desaceleraciones tardías o variables: Ausentes
  • Desaceleraciones tempranas: Presentes o ausentes
  • Aceleraciones: Presentes o ausentes
  • Trazados de FCF de categoría II: Indeterminados, requieren evaluación y vigilancia y reevaluación continuas. Ejemplos de estos trazados incluyen cualquiera de los siguientes:
  • Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad
  • Taquicardia
  • Variabilidad basal mínima o marcada
  • Variabilidad ausente sin desaceleraciones recurrentes
  • Ausencia de aceleraciones inducidas tras la estimulación fetal
  • Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad mínima o moderada
  • Deceleraciones prolongadas
  • Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada
  • Deceleraciones variables con otras características, como retorno lento a la línea de base
  • Trazados de FCF de categoría III: Anormales, predictivos de estado ácido-base fetal anormal y requieren intervención. Estos trazados incluyen:
  • Variabilidad ausente con cualquiera de los siguientes:
  • Deceleraciones tardías recurrentes
  • Desaceleraciones variables recurrentes
  • Bradicardia
  • Patrón sinusoidal

Datos de Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring. Obstet Gynecocol. 2008;112:661-666 y del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: nomenclatura, interpretación, y principios generales de gestión. ACOG Practice Bulletin No. 106. Washington, DC, 2009.

Presentación de caso

Una mujer embarazada con gesta 1, para 0 de 26 años a las 31 semanas, 2 días de gestación se presentó al hospital por pérdida de líquido por su vagina. Su embarazo hasta el momento no presentaba complicaciones. El examen físico al ingreso mostró signos vitales normales y sin sensibilidad a la palpación del útero grávido.

El examen con espéculo encontró una acumulación de líquido claro en la bóveda vaginal y el cuello uterino estaba visualmente cerrado. Se tomó una muestra del líquido acumulado y se testeó en una tira de papel de nitrazina, que se volvió azul (positivo); el examen microscópico mostró un patrón de cristal de helecho, confirmando la ruptura prematura de membranas (RPM) antes del trabajo de parto. La ecografía reveló un feto estimado en 1.960 g (percentil 66) y oligohidramnios.

 

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