PSA: las recomendaciones actuales | 18 OCT 22

Detección del cáncer de próstata

El estado actual de la evidencia para la detección temprana del cáncer de próstata con antígeno prostático específico (PSA)
Autor/a: Sigrid V. Carlsson, Andrew J. Vickers Medical Clinics of North America - Vo104, Issue 6, Nov 2020
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

> Epidemiología

El cáncer de próstata (CP) es un problema de salud pública importante en todo el mundo, es el segundo cáncer más frecuente y la quinta causa principal de muerte por cáncer en hombres. Es el cáncer más común en los hombres, en más de la mitad de los países (105 de 185) y la principal causa de muerte por cáncer en hombres en 46 países. Las tasas más elevadas se observan en el Caribe.

La mortalidad por CP ha disminuido en muchos países debido al cribado, la detección temprana y los avances en el tratamiento de los países desarrollados pero va en aumento en varios países (por ej., América Central y del Sur, países de Europa Central y del Este, muchos países asiáticos) posiblemente debido a cambios en los factores de riesgo, un estilo de vida más occidentalizado y acceso limitado al tratamiento.

Evidencia actual para la detección del cáncer de próstata

El CP localizado es asintomático. En el momento en que los síntomas se presentan, la enfermedad generalmente está demasiado avanzada para curarla.

De hecho, una de las presentaciones más comunes antes del advenimiento del cribado era la parálisis, relacionada con metástasis en la médula espinal. Por lo tanto, el concepto de detección es particularmente atractivo para el CP porque brinda la oportunidad de identificar la enfermedad en una etapa curable.

La investigación de una prueba que podría detectar antes el CP condujo al desarrollo del análisis del antígeno prostático específico (PSA) en sangre, primero aislado y definido en la década de 1970. Varios estudios de detección realizados a fines de la década de 1980 y principios de la de 1990 mostraron que la prueba de PSA podría identificar más CP confinado en un órgano, etapa clínicamente localizada en comparación con las evaluaciones de tumores palpables por el tacto rectal, que sentó las bases para una adopción generalizada de las pruebas de PSA, lo que resulta en un rápido aumento en la incidencia del CP.

Hay datos científicos de nivel 1 para el cribado del PSA a partir de estudios de ensayos aleatorizados controlados a gran escala, que compararon la prueba regular de PSA de hombres de 50-70 años, cada 2-4 años sin hacer cribado. El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) reporta una reducción de la mortalidad por CP de un 20% en 16 años de seguimiento a favor de la detección. En este seguimiento, el número necesario para invitar a la detección para prevenir 1 muerte por CP es 570, y el número necesario para diagnosticar es 18.

Las estimaciones correspondientes del ensayo sueco Goteborg-1, con 18 años de seguimiento, son una reducción en la mortalidad por CP del 35%. Para prevenir 1 muerte por CP a los 18 años, el número necesario para invitar al cribado fue 231, y el número necesario para el diagnóstico fue 10.

Por el contrario, a los 17 años de seguimiento en el US Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Tria no hubo diferencia significativa en la mortalidad por CP entre el brazo de detección en comparación con el brazo de atención habitual. Sin embargo, esto se ha atribuido a un alto grado de contaminación de las pruebas de PSA en el grupo de atención habitual, con más del 50% de los pacientes asignados al azar a ninguna prueba de detección, no obstante sometidos a pruebas de PSA.

Se han utilizado modelos estadísticos para reconciliar las diferencias en la implementación y los entornos y han informado que ambos ensayos proporcionan evidencia compatible con que la detección reduce la mortalidad por CP, estimado en 25%–31% en ERSPC y 27%–32% en PLCO, respectivamente. De manera similar, hay evidencia bien documentada de grandes estudios observacionales prospectivos con respecto a la utilidad pronóstica de medir el nivel de referencia del PSA de un hombre en la mediana edad para determinar el riesgo subsiguiente de CP, potencialmente mortal en el futuro.

Las tasas máximas de mortalidad por CP específica por edad en EE. UU. se redujeron en un 50% debido a la prueba de PSA y mejoras en el tratamiento pero, recientemente, esta tendencia se ha aplanado debido a las recomendaciones en contra del cribado con PSA en años anteriores, principalmente del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. de 2012. Los estudios ahora documentan un aumento reciente en las metástasis del CP.

Controversias

El examen del PSA puede tener varios efectos beneficiosos. La mayoría de los hombres tienen un valor de PSA “normal”, inferior al límite para una evaluación adicional, y hasta el 97% de los hombres informan cierta tranquilidad con la realización de la prueba. La prueba de detección puede reducir el riesgo de un hombre de desarrollar CP metastásico y morir a causa de la enfermedad.

Por cada muerte por CP evitada, la vida se alarga una media de 8 años.

Sin embargo, la detección también puede inducir muchos efectos no deseados, incluida la ansiedad de las pruebas de PSA positivas falsas y las complicaciones de una investigación adicional con biopsia de próstata, incluyendo la hospitalización por complicaciones infecciosas o proctorragia.

El mayor daño de la prueba de PSA es el sobrediagnóstico, es decir, el diagnóstico del CP indolente, de crecimiento lento, que de otro modo no sería diagnosticado durante la vida del hombre. La enfermedad indolente se define en términos del grado del cáncer. El puntaje de Gleason 6, también denominado grupo de grado 1, es un cáncer de bajo grado que no requiere tratamiento inmediato.

La enfermedad de alto grado, para la cual se debe considerar una acción terapéutica, se define como un puntaje de Gleason ≥7 (grupo de grado 2). El sobrediagnóstico convierte a hombres sanos en pacientes, lo que puede afectar el bienestar psicológico y la calidad de vida. Más importante aún, durante las últimas 2 décadas, en EE. UU. la mayoría de los hombres con bajo riesgo de CP se sometieron a tratamiento con cirugía y radiación. Dicho sobretratamiento no tiene (o casi no tiene) beneficio, en términos de reducción de la mortalidad pero conduce a efectos secundarios importantes y persistentes, más notablemente, disfunción urinaria y eréctil.

En los últimos años, ha habido un gran cambio en las tendencias terapéuticas. A más de la mitad de los hombres con enfermedad de bajo riesgo ahora se les recomienda la denominada vigilancia activa, como primera opción de manejo, es decir, monitoreo cuidadoso con pruebas y exámenes repetidos y un cambio al tratamiento curativo en caso de signos de progresión de la enfermedad.

Evitar el sobretratamiento del cáncer indolente es crucial porque el tratamiento activo con cirugía, radiación o terapias focales ablativas puede tener un impacto significativo en la calidad de vida. Muchos años después del tratamiento con prostatectomía radical o radioterapia para el CP de riesgo favorable, todavía persiste un deterioro importante, en una proporción sustancial de hombres en uno o muchos dominios funcionales: sexual, urinario (incontinencia) e intestinal.

Modelando los efectos de por vida de la prueba anual de PSA entre los 55 y los 69 años vs. sin detección, Heijnsdijk y col. estimaron una pérdida del 23% de años de vida ganados con la detección, principalmente debido al deterioro de la calidad de vida por los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo.

Recomendaciones actuales

Las guías coinciden en recomendar la toma de decisiones compartida antes de comenzar la detección, y que el rango de edad para la detección debe ser entre los 45 y los 70 años. Hay una pequeña variación en la edad de inicio (45-55) y en los criterios para un límite superior de la edad. La propuesta de hacer el cribado descrito en las guías de atención clínica en una discusión posterior se basa en las recomendaciones del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, pero son similares a las de otros grupos.

Puntos de atención clínica

En una discusión posterior, los autores proponen 7 pasos para los médicos de atención primaria, basados en los siguientes principios:

1) La atención primaria está presionada por el tiempo y no se puede esperar que los médicos que allí atienen tengan un conocimiento profundo de la subespecialidad. Por lo tanto, el objetivo es hacer que la toma de decisiones sea compartida y el algoritmo de detección posterior relativamente simple.

2) Garantizar que la detección con PSA, más bien que mal, es principalmente una cuestión de asegurarse de que haga el menor daño posible. Las recomendaciones reflejan un enfoque de “reducción del daño”.

3), dado que existe una gran variabilidad dentro de la urología con respecto al cumplimiento de las guías de práctica, los autores involucran a los médicos de atención primaria para verificar que los urólogos a los que derivan pacientes estén participando de la mejor manera práctica (descritas en los puntos 5, 6 y 7).

   1. Obtener el consentimiento para la prueba de detección del cáncer de próstata, preferiblemente usando el “Esquema simple” (Simple Scheme)

El cribado del CP es una decisión sensible a las preferencias, con consecuencias importantes. Como tal, es esencial obtener el consentimiento informado de los pacientes después de la toma de decisiones compartida. Aunque esto generalmente solo necesita hacerse una sola vez, se requiere el consentimiento informado para entrar en un régimen de detección, no para todas y cada una de las pruebas de PSA, sino que existen preocupaciones válidas en cuanto al tiempo requerido dadas las limitaciones en una práctica de atención primaria muy ocupada.

Algunas guías recomiendan prácticas que son difíciles de implementar, como sucede con una, en la que los pacientes son informados sobre 16 hechos separados relacionados con el PSA y se les hacen 12 preguntas sobre sus preferencias. Los autores desarrollaron lo que se conoce como el “Simple Schema” para médicos de atención primaria, que no requiere conocimientos más allá de lo que se esperaría de cualquier médico de atención primaria, es breve y se centra en la reducción del daño.

  Puntos prácticos importantes para médicos de Atención Primaria

 Datos clave sobre el cáncer de próstata  y su detección

  • El CP es común: la mayoría de los hombres lo desarrollarán si viven lo suficiente.
  • Aunque solo una pequeña proporción de hombres con CP mueren a causa de la enfermedad, la mejor evidencia muestra que la detección reduce el riesgo de muerte por P.
  • Las pruebas de detección detectan muchos casos de cáncer de bajo riesgo o “indolentes”.
  • En EE. UU., la mayoría de los cánceres de bajo riesgo se tratan, y el tratamiento en sí puede conducir a complicaciones, como incontinencia, disfunción eréctil y problemas intestinales.

 Mensajes clave para llevar a casa

  • El objetivo del cribado del CP es la detección temprana del cáncer agresivo y curarlo antes de que se propague más allá de la próstata.
  • La mayoría de los casos de cáncer detectados mediante la pruebas de detección no necesitan tratamiento y pueden manejarse de manera segura por un programa de monitoreo cuidadoso conocido como “vigilancia activa”.
  • Si elige hacerse la prueba, existe gran probabilidad de que le diagnostiquen un cáncer de bajo riesgo, y es posible que se enfrente a la presión de sus médicos o familiares para tratarlo.

 Decisión cautelosa

  • Si le preocupa sentirse incómodo sabiendo que tiene cáncer, y si no lo trata, es posible que las pruebas de detección no sean para usted.
  • Si está seguro de que solo aceptaría el tratamiento para el cáncer agresivo y que no se preocupará demasiado por vivir con un diagnóstico de cáncer de bajo riesgo, probablemente sea un buen candidato para la selección.
 

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