Evaluación y tratamiento de las heridas | 03 OCT 22

Pie diabético

Los controles de rutina son importantes en la prevención de la ulceración, sus complicaciones, y brindan la oportunidad de modificar los factores de riesgo y brindar educación al paciente
Autor/a: P. Normahani y J. Shalhoub  Fuente: Surgery (Oxford), Volume 40, Issue 1, January 2022, Pages 53-61  Diabetic foot disease
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

El pie diabético, es una complicación común y devastadora de la diabetes. Se asocia a una mala calidad de vida, tasas muy altas de amputación de miembros inferiores y mortalidad, y su manejo es costoso para los servicios de salud. Se estima que hasta una cuarta parte de los pacientes con diabetes tienen un riesgo de por vida de desarrollar pie diabético.

Desafortunadamente, incluso si se logra la curación, el 40% de los pacientes tienen una recurrencia dentro del primer año. Estas estadísticas aleccionadoras resaltan la necesidad de una atención y un manejo oportuno para prevenir las complicaciones del pie diabético. Se estima que el 85% de las amputaciones están precedidas por pie diabético y, por lo tanto, se pueden prevenir con mejoras en el cuidado de las úlceras.

Etiología

La etiología del pie diabético es un proceso complejo y multifactorial. Los factores de riesgo más importantes incluyen la neuropatía periférica diabética y la enfermedad vascular periférica (EVP). Otros factores de riesgo importantes incluyen factores relacionados con el paciente (p. ej., edad y comorbilidades como enfermedad renal y edema periférico), diabetes (p. ej., duración de la diabetes y control glucémico), anomalías biomecánicas (p. ej., deformidades del pie), infecciones y traumatismos (p. ej., calzado inadecuado).

La neuropatía diabética somática y autonómica es progresiva y puede dar lugar a un pie insensible, seco (anhidrótico) y deformado que presenta un alto riesgo de pie diabético. La neuropatía somática produce pérdida sensorial, lo que coloca al paciente en alto riesgo de sufrir un trauma no percibido. También puede afectar los nervios motores, lo que provoca atrofia muscular intrínseca del pie, movilidad limitada de la articulación del tobillo y deformidades posteriores del pie (p. ej., hallux valgus y dedos en garra) con carga de presión plantar elevada.

Las áreas del metatarso y del talón son particularmente vulnerables a esta carga patológica del pie. Con el tiempo, se pueden desarrollar callos (hiperqueratosis) que finalmente pueden romperse y provocar ulceración. La disfunción autonómica da como resultado una reducción de la sudoración dejando la piel seca, frágil y predispuesta a la formación de grietas y fisuras. La neuropatía autonómica también puede resultar en una alteración de la regulación microvascular y la perfusión del pie.

La enfermedad vascular periférica es una afección aterosclerótica crónica que se estima que está presente en hasta la mitad de los pacientes que presentan pie diabético. Se asocia con peor cicatrización, mayores tasas de amputación y mayor mortalidad. Los pacientes con EVP y pie diabético tienen casi el doble de riesgo de infección del pie.

Evaluación del pie diabético

> Historial clínico

Se debe obtener una historia clínica detallada de cada paciente que presente pie diabético. Debe incluir antecedentes del paciente, intervenciones previas, amputaciones, antigüedad del diagnóstico de diabetes, control glucémico, neuropatía periférica, tiempo de evolución de la ulceración, cambios en el aspecto de la úlcera y posibles factores precipitantes como traumatismos o calzado nuevo.

Considerar síntomas de infección sistémica (p. ej., fiebre), factores de riesgo de pie diabético, como neuropatía, síntomas de EVP (claudicación intermitente o dolor de reposo) o deformidades del pie. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la EVP puede estar ausente, ser sutil o atípica, debido a la alteración de la retroalimentación sensorial y la propensión a sufrir una enfermedad aterosclerótica más difusa o distal.

Examen físico

Realizar una evaluación de la herida y la presencia de lesiones potencialmente preulcerosas (p. ej., grietas, fisuras, infección micótica, uñas deformadas, espacios interdigitales macerados) y deformidades del pie, neuropatía y EVP. Se debe describir el número de úlceras, su ubicación, tamaño, profundidad, lecho de la herida, márgenes, presencia de estructuras más profundas (p. ej., tendón, hueso) y cualquier signo de infección. Las úlceras tienen diferentes características según la etiología subyacente. La palpación directa del hueso en la base de la herida plantea la posible presencia de osteomielitis. Se debe prestar especial atención a la detección de úlceras que puedan estar ocultas en los espacios interdigitales o bajo la piel callosa.

La prueba de neuropatía generalmente implica la prueba de sensibilidad usando un monofilamento de 10 g aplicado a diez sitios de prueba en el pie (ver figura). Esto se puede usar en combinación con pruebas de vibración (usando un diapasón de 128 Hz) y propiocepción en la primera articulación metatarsofalángica.

El examen vascular debe incluir una evaluación de los pulsos periféricos.

Sin embargo, es importante reconocer que el diagnóstico de EVP puede ser un desafío por la presencia de vasos calcificados e incompresibles. Aunque hay pruebas no invasivas disponibles (p. ej., índice de presión tobillo-brazo (ITB), índice de presión dedo del pie-brazo (IDB) o presión transcutánea de oxígeno (TcPO2)), se ha demostrado que el doppler del tobillo puede ser la mejor prueba para excluir la EVP en pacientes con diabetes. Independientemente, ITB e IDB deben medirse, ya que es probable que sean importantes en la estratificación del riesgo.

Sistemas de clasificación clínica de las úlceras del pie diabético

En los últimos años, se han desarrollado y validado varios esquemas de clasificación de las úlceras del pie diabético con fines de estratificación del riesgo y para permitir una mejor comunicación entre los profesionales de la salud. El Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF) recomienda el uso del sistema SINBAD para la comunicación entre los profesionales de la salud y el sistema WIfI para la evaluación de la perfusión y el posible beneficio de la revascularización.

SINBAD (puntaje máximo = 6)

Categoría

Definición

Puntaje

Sitio

Antepié

0

Mediopié y retropié

1

Isquemia

Pulso pedio intacto, al menos un pulso palpable

0

Evidencia clínica de reducción del flujo sanguíneo

1

Neuropatía

Sensación protectora intacta

0

Sensación protectora perdida

1

Infección bacteriana

Ausente

0

Presente

1

Área

Úlcera ≤ 1cm

0

Úlcera > 1cm

1

Profundidad

Úlcera confinada a la piel y tejido subcutáneo

0

Úlcera que alcanza músculo, tendón o más profundidad

1

 

WIfI

Categoría

Definición

Puntaje

Herida

Sin úlcera (dolor isquémico en reposo)

0

Úlcera pequeña y poco profunda en la parte distal de la pierna o el pie sin gangrena

1

Úlcera más profunda con hueso, articulación o tendón expuesto, ± cambios gangrenosos limitados a los dedos de los pies

2

Úlcera profunda extensa, úlcera de talón de espesor total ± afectación del calcáneo ± gangrena extensa

3

Isquemia

ABPI

Presión en el tobillo

Presión del dedo del pie o TcPO2

 

≥0.80

>100

≥60

0

0,60–0,79

70–100

40–59

2

0,40–0,59

50–70

30–39

2

<0,40    

<50

<30

3

Infección del pie

Sin síntomas/signos de infección

0

Infección definida por la presencia de al menos 2 de los siguientes:

•Hinchazón o induración local

•Eritema (>0,5 a ≤2 cm alrededor de la úlcera)

•Sensibilidad o dolor local

•Calidez local

•Secreción purulenta

 

Infección local (como se definió anteriormente) que afecta solo la piel y el tejido subcutáneo

1

Infección local (como se definió anteriormente) con eritema > 2 cm o estructuras más profundas que la piel/tejido subcutáneo

2

Infección local (como se describió anteriormente) con signos de SIRS, definidos por 2 o más de los siguientes:

Temperatura > 38 °C o < 36 °C

Frecuencia cardíaca > 90 latidos/min

Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO 2 < 32 mmHg

Recuento de glóbulos blancos >12.000 o <4.000 cu/mm o 10 % de formas inmaduras (banda)

3

Al examinar un pie caliente e hinchado en una persona con diabetes, es importante considerar siempre un diagnóstico diferencial de neuroartropatía de Charcot ("pie de Charcot"). En etapas tempranas, se presenta como una afección inflamatoria localizada de los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos y puede diagnosticarse erróneamente como celulitis o gota. La deformidad clásica asociada con las etapas posteriores de esta afección es el colapso del mediopié ("pie en mecedora") que crea presiones plantares altas en el mediopié y el pie diabético subsiguiente (Figura).

 

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