Una guía para el diagnóstico y tratamiento | 27 SEP 22

Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas.
Autor/a: Alan Kelsall, John Newell-Price.  Medicine 49:8. 483. 2021
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Definiciones y epidemiología

El síndrome de Cushing SC se define por un conjunto de signos y síntomas que son el resultado de una exposición prolongada inapropiada a los glucocorticoides circulantes. La causa más común es la exposición a los glucocorticoides exógenos. La incidencia del SC endógeno puede estar subestimada ya que la enfermedad es cada vez más leve.

Etiología

El SC endógeno es más común en mujeres que en hombres.

Los casos cuya causa depende de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) representan alrededor del 80%. De estos, el 80% están causados por un adenoma hipofisario (denominada enfermedad de Cushing) y el resto, por la secreción ectópica de ACTH, principalmente como consecuencia de tumores neuroendocrinos, particularmente bronquiales.

La enfermedad de Cushing es la causa del 90% de SC endógeno en las mujeres. El SC independiente de la ACTH está causado por un adenoma suprarrenal en el 60% de los casos y por un carcinoma en el 40%.

Existen causas suprarrenales pero son muy raras, principalmente nódulos hipoplásicos pigmentados primarios bilaterales (aislada o como parte del complejo de Carney), hiperplasia macronodular suprarrenal, acciones ectópicas de los receptores acoplados a la proteína G (por ej., receptor del péptido inhibidor gástrico receptor ß-adrenérgico), y el síndrome de McCunee-Albright. Las mutaciones somáticas en la subunidad catalítica de la proteínacinasa A, y en el gen USP8 de la deubiquitinasa, causan alrededor del 40-50% de los casos de Cushing suprarrenal e hipofisario, respectivamente.

Características clínicas

Un metanálisis reciente halló una duración de 34 meses entre el inicio de los síntomas y la confirmación del diagnóstico. Los signos que distinguen de manera más confiable el SC son: piel fina, hematomas fáciles y miopatía proximal. Es fundamental excluir a los glucocorticoides exógenos como causa de un “aspecto cushingoide”.

¿A qué pacientes estudiar?

Antes de comenzar las investigaciones para SC debe haber un elevado índice de sospecha clínica. En pacientes con características inusuales para su edad (por ej., osteoporosis y estrías lívidas en hombres jóvenes; pacientes con rasgos múltiples y progresivos, niños con estatura en percentilos decrecientes y aumento de peso, y pacientes con adenoma suprarrenal hallado incidentalmente en tomografías computarizadas (TC).

Diagnóstico

El diagnóstico del SC es un proceso de dos pasos. Es fundamental confirmar el diagnóstico antes de intentar determinar la causa. Las enfermedades agudas intercurrentes causan hipercortisolemia y resultados positivos falsos. Por razones desconocidas, algunos pacientes con SC exhiben una secreción cíclica de cortisol, que puede fluctuar y remitir espontáneamente, a veces a lo largo de muchos años. Esto puede causar una dificultad diagnóstica considerable , y puede ser necesario hacer investigaciones periódicas.

  • Los estrógenos orales aumentan la globulina transportadora de cortisol y, por lo tanto, se produce una concentración de cortisol sérico falsamente elevada.
     
  • Los glucocorticoides deben suspenderse durante 6 semanas antes de la investigación.
Diagnóstico del síndrome de Cushing

Para establecer el diagnóstico comúnmente se utilizan 3 pruebas:

  • Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
  • Cortisol sérico nocturno o salival nocturno
  • Cortisol libre en orina de 24 horas.

Para establecer el diagnóstico se necesitan al menos 2 pruebas diferentes anormales concordantes.

Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona: comúnmente se utilizan 2 pruebas:

  • Prueba de supresión nocturna con dexametasona?1 mg de dexametasona a las 23:00 horas y medición del cortisol sérico a las 09:00 horas del día siguiente.
     
  • Prueba de 48 horas?0,5 mg de dexametasona a las 09:00 horas, 15:00 horas, 21:00 horas y 03:00 horas, y medición del cortisol sérico a las 09:00 horas al inicio y al final de la prueba.

En sujetos sanos, el cortisol sérico es 1,8 mcgr/dl) después de cualquiera de las pruebas. Si los pacientes están tomando medicamentos que aumentan la depuración hepática de la dexametasona, incluyendo carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y rifampicina, ambas pruebas pueden dar resultados positivos falsos.

El 5% de los pacientes con enfermedad de Cushing muestran la supresión del cortisol sérico a <18 mcgr; por lo tanto, si el nivel de sospecha clínica es elevado, se recomienda volver a realizar la prueba y recurrir a otras pruebas.

Evaluación de la pérdida del ritmo circadiano del cortisol salival o sérico: en el SC, el ritmo circadiano normal de la secreción de cortisol se pierde. El cortisol salival nocturno es una prueba de detección útil y de fácil acceso en la comunidad. Se recomienda la espectrometría de masas en tándem de cromatografía líquida. Para este propósito también se utiliza la concentración sérica de cortisol de medianoche, durante el sueño, pero requiere la hospitalización, de modo que se recomienda solo en unidades endocrinas y no es necesaria en pacientes con un fenotipo de Cushing florido y otras pruebas positivas.

Cortisol libre en orina de 24 horas: se requieren al menos 3 recolecciones para evitar soslayar una enfermedad leve. La cantidad excretada está reducida en la insuficiencia renal.

Determinación de la causa del síndrome de Cushing

Después de confirmar el SC, se mide la ACTH plasmática. Para evitar resultados falsamente bajos, las muestras deben centrifugarse en frío inmediatamente después del muestreo, y hacer el congelado instantáneo (-40 Cº) antes del almacenamiento para un estudio posterior.

  • La ACTH plasmática <5 pg/ml indica una causa suprarrenal primaria del SC y se deben visualizar las glándulas suprarrenales mediante una TC o hacer el resonancia nuclear magnética (RNM)
  • Las. concentraciones de ACTH persistentemente >15 pg/ml pueden ser atribuidas confiablemente a patologías dependientes de ACTH y requieren las siguientes investigaciones.

Síndrome de Cushing dependiente de ACTH: los tumores neuroendocrinos secretores de ACTH no hipofisaria (por ej., tumores carcinoides) pueden imitar muchas de las características clínicas de la enfermedad de Cushing (hipofisaria), aunque los pacientes con fuentes ectópicas normalmente experimentan enfermedad más grave con un inicio más rápido. Más que las imágenes, es la evaluación bioquímica la que permite diferenciar mejor el origen hipofisario de la ACTH de uno no hipofisario, y se recomienda enfáticamente que esto se realice en un centro de referencia importante.

Pruebas basales

ACTH plasmática: las concentraciones circulantes de ACTH plasmática en la enfermedad de Cushing y la secreción ectópica de ACTH se superponen considerablemente y no son útiles para discriminar entre los dos.

 

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