La imperiosa necesidad de la detección y el tratamiento precoces | 15 AGO 22

Adenocarcinoma esofágico

El cáncer de esófago (CE) es la sexta causa más común de muerte asociada al cáncer en todo el mundo, lo que representa aproximadamente 1 de cada 20 muertes por cáncer.
Autor/a: Abel Joseph, OH Siva Raja et al.  Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 89 Number 5 Mayo 2022.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

El cáncer de esófago (CE) es la sexta causa más común de muerte asociada al cáncer en todo el mundo, lo que representa aproximadamente 1 de cada 20 muertes por cáncer.

A nivel mundial, el tipo más común de CE es el carcinoma de células escamosas, seguido del adenocarcinoma, mientras que el carcinoma de células pequeñas, el melanoma, el sarcoma y el linfoma son raros. Sin embargo, en los países occidentales, el adenocarcinoma esofágico (AdE) es mucho más común que el carcinoma de células escamosas del esófago, y su incidencia está aumentando rápidamente en los países desarrollados, debido en parte a la creciente prevalencia de la obesidad y la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

El AdE tiene un pronóstico favorable si se diagnostica precozmente, cuando toda vía no ha alcanzado las capas mucosa y submucosa del esófago. Sin embargo, es lamentable que la mayoría de los casos se diagnostican en una etapa tardía, cuando ya el pronóstico es sombrío. La tasa de supervivencia general a 5 años de pacientes con AdE es <20 %, comparable a la de los pacientes que tienen cáncer de hígado, pulmón o páncreas.  Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa de estrategias de tamizaje efectivas para el diagnóstico precoz.

El tratamiento se ha centrado principalmente en la resección, ya sea quirúrgica o, más recientemente, endoscópica. Históricamente, la radioterapia y la quimioterapia han sido aplicadas cunando la resección es menos factible debido a que el cáncer ya se ha propagado. Para el CE en general, el abordaje multidisciplinario puede ayudar a identificar cuál es la mejor estrategia terapéutica en función de las características del paciente y del tumor, además de la experiencia local.

Factores de riesgo

> Obesidad

Un metanálisis de más de 16.000 casos confirmó una estrecha asociación entre el índice de masa corporal, la obesidad y el AdE.

> Factores de riesgo múltiples

En otro estudio se halló que la prevalencia del esófago de Barrett (lesión precursora del AdE) tenía una relación lineal positiva con el número de factores de riesgo, como la enfermedad gastroesofágica por reflujo, el sexo masculino, la edad >50 años, los antecedentes familiares de esófago de Barrett o AdE y, la obesidad (definida por un índice de masa corporal >35 kg/m2).

> Otros factores poco fiables

Síntomas. La mayoría de los pacientes con AdE en etapa temprana son >65 años y son asintomáticos. Debido a su distensibilidad, el esófago puede disimular tumores más pequeños que permanecen asintomáticos hasta que la lesión crece a un tamaño significativo. Dado que la enfermedad por reflujo gastroesofágico afecta principalmente al esófago distal y la unión gastroesofágica, el 94 % de los cánceres asociados con el esófago de Barrett se encuentran pasando la bifurcación traqueal.

La disfagia significativa asociada a lesiones tempranas debe despertar la sospecha de enfermedad más avanzada o, rara vez, de una causa no maligna concurrente como la estenosis péptica, la inflamación o el tumor submucoso concurrente.

La esofagitis eosinofílica causa inflamación crónica del esófago, lo que plantea la duda acerca de si puede aumentar la transformación maligna. Sin embargo, un estudio con una gran base de datos reciente no pudo hallar una relación entre la esofagitis eosinofílica y el CE.

El consumo de alcohol no parece aumentar el riesgo de AdE, y algunos estudios sugieren que el vino puede ser protector.

¿Quién se debe examinar?

Se cree que el esófago de Barrett es el principal precursor del AdE, ya que progresa a través de etapas patológicasꟷmetaplasia a displasia de bajo grado, luego displasia de alto grado hasta llegar al AdE.

El aumento del AdE y su mal pronóstico en las etapas avanzadas han aumentado el interés en la detección del esófago de Barrett y su estrecho seguimiento. En un estudio prospectivo, los casos de CE en pacientes con esófago de Barrett que fueron sometidos a vigilancia endoscópica fueron diagnosticados en una etapa más temprana que en la población general. Sin embargo, los estudios no han logrado identificar una herramienta precisa, rentable y ampliamente aplicable que pueda reducir la tasa de mortalidad.

Las guías actuales, basadas en evidencia de baja calidad y opinión de expertos, restringen la detección a una población de pacientes muy específica. Es decir, aquellos con enfermedad por reflujo gastroesofágico de larga data (>5 años) y aquellos con síntomas frecuentes de reflujo (semanalmente o más) con ≥2 factores de riesgo de esófago de Barrett o AdE.

Estos factores de riesgo incluyen sexo masculino, edad >50 años, obesidad central (perímetro de cintura >102 cm o relación cintura-cadera >0,9), antecedentes de tabaquismo pasado o presente, raza blanca, antecedentes familiares de primer grado de esófago de Barrett o AdE o, hernia hiatal.

Los pacientes con diagnóstico de esófago de Barrett sin displasia deben someterse a una endoscopia cada 3 a 5 años. En un gran estudio a nivel nacional, el riesgo anual de AdE a partir del diagnóstico de esófago de Barrett fue de 0,12%, muy inferior al riesgo asumido del 0,5%, que consideran las guías actuales.

Sin embargo, casi el 90% de los casos de AdE se diagnostican en pacientes en quienes se desconoce la existencia del esófago de Barrett. Esto demuestra que las pautas de detección actuales continúan sin ser cumplidas en un gran número de pacientes en riesgo.

La endoscopía superior es el estándar de oro para la detección, pero requiere sedación y es relativamente costosa e inconveniente como procedimiento de detección. Una herramienta de detección ideal debe ser relativamente económica, bien tolerada y aplicable en la práctica general.

Las tasas de detección del esófago de Barrett han mejorado con los avances de la endoscopía, como las imágenes de alta definición, la cromoendoscopía (que utiliza una tinción especial para mejorar la visualización de la mucosa) y la proyección de imagen de banda estrecha (que mejora la visualización de la mucosa con resolución basada en la selección longitudes de onda específicas de luz).

Los estudios de deglución, como la deglución de bario no permiten evaluar la histología de la metaplasia o la displasia. Por lo tanto, no deben ser utilizadas para la detección o vigilancia del esófago de Barrett.

Nuevos métodos de detección para el esófago de Barrett

Actualmente están en investigación métodos que no requieren endoscopia con sedación.

> La citoesponja es una cápsula para ingerir que contiene una esponja adherida a una cuerda. La cápsula se disuelve al alcanzar el estómago y suelta la esponja, que puede ser retirada del esófago a través de la boca tirando de la cuerda. En su salida por el esófago, la esponja recoge las células epiteliales las que luego se analizan en busca de biomarcadores del esófago de Barrett , como el factor Trébol 3. La citoesponja es económica y segura. Un estudio prospectivo halló que tiene una sensibilidad del 73% y una especificidad del 94% para detectar lesiones de al menos 1 cm, resultados que se repitieron en una revisión sistemática. De manera similar, un dispositivo de globo deglutido puede tomar muestras del esófago distal y detectar marcadores de metilación del ADN. Su sensibilidad para la detección de metaplasia del esófago de Barrett fue del 90,3% y su especificidad del 91,7%.

> La endoscopia transnasal, otra técnica aplicable en el consultorio, utiliza un endoscopio reutilizable con una vaina estéril exterior desechable. Parece ser mejor tolerada que la endoscopia estándar y sus hallazgos son similares.

> La prueba del aliento utiliza una “nariz electrónica” para detectar compuestos orgánicos volátiles en el aire exhalado y ha mostrado resultados prometedores, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 74%.

Estas nuevas herramientas de detección pueden ser eficientes y rentables en atención primaria. Sin embargo, se necesita más investigación antes de que puedan ser ampliamente adoptadas. Se están realizando ensayos clínicos para evaluar la aceptación y la preferencia de los pacientes respecto de estas diferentes herramientas.

Medidas preventivas posibles

Aunque los estudios epidemiológicos sugirieron que la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos podrían prevenir el esófago de Barrett y el AdE,, en los ensayos clínicos estos fármacos no han tenido éxito.

Dietas

Datos retrospectivos de muchos centros muestran que las dietas ricas en antioxidantes, frutas, verduras, ácidos grasos omega-3, grasas poliinsaturadas y fibra se asocian con menor riesgo de esófago de Barrett.

La biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico

En la endoscopía, las lesiones tempranas del AdE pueden ser planas, polipoides o levemente deprimidas. Los tumores avanzados se presentan como masas que pueden obstruir la luz esofágica. El estándar de oro para el diagnóstico de AdE es el muestreo de tejido por biopsia endoscópica. Un ensayo prospectivo reveló una precisión diagnóstica del 93% con una sola biopsia; con muestras de biopsia adicionales el rendimiento aumentó a >98%.

La estadificación del cáncer es fundamental

Una vez que el AdE es diagnosticado, se debe evaluar su estadio para determinar el pronóstico y el tratamiento. Esto involucra el sistema TNM de la siguiente manera:

• Profundidad del tumor (categorizado en la escala de Tis como T4b)

• Ganglios, es decir, número de ganglios linfáticos afectados (clasificados en una escala de N0 a N3)

• Metástasis en órganos distantes (M0 para no metástasis a distancia o M1 para metástasis a distancia).

> Tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada. El papel de la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) con tomografía computarizada (PET/TC) y de la ecografía endoscópica en los primeros estadios del AdE es controvertido. Sin embargo, para evaluar la diseminación nodal en casos de cáncer avanzado (≥T1b) las pautas de la guía de la National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional Integral del Cáncer) recomienda la estadificación por PET/TC y la ecografía endoscópica. La PET/TC es menos beneficiosa en casos de AdE temprano que en la enfermedad avanzada. Algunos estudios hallaron que no podía detectar de manera confiable los estadios tempranos de ese cáncer, como tumores T1a y T1b.

Un estudio de 79 pacientes con estadificación clínica de AdE T1a y T1b sometidos a una PET/TC preoperatoria mostró que todos los ganglios ávidos de FDG observados fueron positivos falsos; otro estudio tuvo hallazgos similares. Esto sugiere que la PET/TC podría dar lugar a la realización de más biopsias innecesarias. No obstante, si se encuentra un tumor más avanzado en el estudio patológico posterior a la disección submucosa endoscópica, la PET/TC después de la resección tiene una utilidad limitada, ya que la inflamación del lecho de resección suele ser ávida de FDG en la PET. Por lo tanto, se considera la PET/TC antes de la resección de tumores voluminosos o borderline mayores de 15 mm o lesiones con sospecha de invasión superficial (SM1) >500 micras.

La ecografía endoscópica puede evaluar la profundidad de la invasión tumoral y la diseminación de los ganglios linfáticos locorregionales. Sin embargo, tiene una tasa elevada de positivos falsos de hasta el 10%. En consecuencia, las guías de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy desaconseja su uso rutinario para el AdE a estadio mucoso (T1a) y la enfermedad submucosa (T1b).

En la actualidad, los tumores más avanzados son tratados con resección endoscópica. De este modo, antes de proceder con el tratamiento endoscópico es primordial estadificar de manera precisa y descartar la enfermedad avanzada. Se requiere más investigación para comprender el papel de PET/TC y la ecografía endoscópica en tumores grandes (>15 mm) T1a y la enfermedad temprana T1b, cada vez más para la resección endoscópica.

 

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