Historias de un cirujano de trauma | 19 JUN 22

Crash

Escenas dramáticas en un escenario donde el conocimiento y la actitud pueden salvar vidas
Autor/a: Guillermo Barillaro 

Pensábamos que íbamos a rescatar al traumatizado que en cualquier momento ingresara por la puerta de Emergencias, cualquiera fuera su lesión. Aquellas imágenes de otros que habían sobrevivido en base al trabajo de un equipo siempre estaban a mano en el comienzo de la mañana. Y apenas en el arranque del turno, el check-list acerca de la disponibilidad de los recursos era un ritual que nos recordaba lo que teníamos para contrarrestar las adversidades. Un acto silencioso en el cual me tranquilizaba  que tuviera su poder la cánula de  aspiración, que hubiera tubos gruesos para drenar el tórax, que funcionara la luz del laringoscopio, que tuviera calor el horno eléctrico para calentar los fluidos a infundir, que estuviera bien equipada la caja de instrumental quirúrgico para procedimientos de emergencia. El mismo mapa del ABC que guiaba nuestra accionar también nos orientaba para repasar la disponibilidad y ubicación de lo que necesitáramos en la A, en la B y en la C. Una ceremonia matutina que parecía transformar a la sala de emergencias en un santuario, en un lugar donde adorábamos todo aquello que nos daba el privilegio de ayudar a los heridos. Una pequeña meditación en movimiento entre los pacientes internados, una rutina para recordar nuestros poderes y una plegaria moderna para templar el ánimo ante lo desconocido por llegar.

Lo que sea que tengamos para trabajar, démosle valor y pongámoslo listo.

Conozcamos nuestro personal y verifiquemos nuestro equipamiento.

Este “antes” es nuestra fortaleza.

Los pensamientos que se anticipaban a lo que vendría solo evocaban acciones y efectos: haríamos esto o aquello, lo que fuera necesario, y siempre habría una consecuencia favorable luego de nuestras intenciones. Llevábamos a la acción a aquellos conceptos que repetíamos en tantas reuniones, y luego confiábamos en esas acciones que habíamos concretado una y otra vez. Si invadíamos la vía aérea el paciente recibiría mejor el oxígeno; si colocábamos un drenaje en el tórax evacuaríamos un hemo neumotórax. Si aplicábamos un torniquete o una sonda Foley detendríamos una hemorragia; si operábamos velozmente a un paciente sangrante, el mismo tendría más chances de sobrevivir. Y dentro de esa fe ciega, de esa confianza robusta, las alternativas eran solo técnicas o tácticas: tomaríamos una decisión u otra en el camino, un camino en el cual solo estaban contempladas las dificultades que pudieran presentarse y como resolverlas.   

El paciente que atraviese esa puerta de ingreso, padezca la lesión que padezca, saldrá vivo de aquí.

Las puertas del shock room se abrieron violentamente y el equipo pre hospitalario que traía a un traumatizado invadió la sala. No habíamos recibido aviso previo de esa llegada y entonces me apresuré a colocarme las gafas y el barbijo. La camilla que portaban avanzó hasta el sitio donde reanimábamos a los pacientes más graves y para darle lugar quitamos la camilla que siempre teníamos en ese sitio.

—Veníamos de otra salida y nos encontramos con este traumatizado tirado en la calle…— comenzó a decirnos con agitación el médico que le aplicaba una mascarilla con oxígeno—... ¡Estaba excitado, pero ahora esta inconsciente!

Vi el rostro hinchado de ese paciente joven y oí su respiración ruidosa. Toqué su cuello y noté que había gas debajo de su piel. Palpé el pulso en su muñeca y lo noté débil y acelerado. No había ningún sangrado externo visible en él, pero percibí que estaba lleno de amenazas internas.

— ¿Se sabe algo de cómo fue? — pregunté mientras notaba como se tensaba mi cuerpo y una enfermera cortaba la ropa que cubría el torso del traumatizado.

—Estaba en el suelo, sin casco, con la moto a unos metros… —me respondió el médico de la ambulancia.

El pecho del paciente no tenía marcas, pero también se palpaba la sensación del gas debajo de su piel sudorosa. Ese signo era lo que conocíamos como enfisema subcutáneo y nos alertaba de una fuga de aire desde su vía aérea, la A, o desde sus pulmones, la B. El oxímetro de pulso que le habían colocado en un dedo de la mano no tenía registro y el monitor cardiaco lo mostró con arritmias e hipotenso.

—Coloquen dos vías venosas y preparen midazolan y succinilcolina, vamos a intubarlo— le indiqué a una enfermera —vamos, vos intubalo que yo le dreno el tórax —le dije a continuación a una médica emergentóloga que era la única que estaba conmigo en ese momento.

Esa chica llevaba poco tiempo en Emergencias y pensé que podría tratarse de una intubación orotraqueal difícil. Mientras ella aplicaba la máscara de oxígeno y levantaba el maxilar inferior del paciente para que le ingresara la mayor cantidad de oxígeno posible, procedí a drenar ambos lados del pecho. Una vez más y como siempre en el manejo de los traumatizados graves, una conducta invasiva seguía a la simple sospecha de una amenaza letal, sin estudios complementarios previos. Tenía al ecógrafo a mi lado, el único método inmediato con imágenes para saber que estaba ocurriendo, pero la presencia de aire subcutáneo era un obstáculo para poder usarlo en ese momento.

Dada su mayor frecuencia la primera sospecha era la de una fuga de aire desde los pulmones, que pudiera acumularse dentro del tórax y comprimiera a los mismos pulmones. Eso era lo que conocíamos como neumotórax y podía matar rápidamente al paciente si se hallaba a gran presión.

El mismo oxígeno que su cuerpo necesita para sobrevivir puede matarlo si está en el lugar equivocado.

Dada la gravedad del caso y la inconsciencia del paciente, no le apliqué anestesia local y le practiqué dos incisiones en ambos costados del tórax, por donde introduje mi dedo índice cada vez. Por la pleurostomía del lado derecho salió aire a presión, no así del izquierdo.  En ese momento ingresó a la sala Cristian Q., un residente de cuarto año de cirugía.

— ¡Ponele un tubo de tórax de cada lado, Cristian, ya están hechas las heridas!

Mientras la enfermera le infundía Ringer lactato por las vías venosas, presencié como la joven emergentóloga le realizaba la intubación orotraqueal y entonces la cara y el cuello del joven se inflaban como si fueran un neumático.

—… ¿¡Que pasó?! —exclamó la emergentóloga, con voz temblorosa y ojos bien abiertos, mientras apretaba cada vez con menos fuerza a la bolsa de la ventilación, ante la imagen de ese globo humano.

Yo había visto eso antes y pensé que no podía ser otra cosa que una gran rotura de la vía aérea.

— ¡Tiene la tráquea rota! …¡Vení, Cristian, hay que abrirlo!

Tomé el bisturí que estaba junto con el instrumental desplegado sobre las piernas del paciente y le realicé una incisión longitudinal por el centro del cuello, ubicándome a la izquierda de la camilla. Comenzó a brotar sangre negra por la herida y noté los latidos dentro de mi pecho. Cristian se colocó frente a mí y observé que no tenía las gafas puestas.

—¡Ponete gafas que va a salpicar!

Apenas estaba diciendo eso cuando la disección que realizaba entre la sangre con mis dedos índices liberó un cabo traqueal seccionado. Esa boca comenzó a arrojar aire y sangre, y lo creí como el cabo proximal. Entonces llevé mi dedo índice derecho hacia el tórax y palpé los cartílagos fracturados del cabo distal, el que buscaba para intubarlo y ventilar así los pulmones. Tomé con una pinza Kocher la pared anterior de esa mitad distal de tráquea destrozada y la traje hacia la superficie para poder canularla.

— ¡Meté un tubo acá, Cristian!           

El residente introdujo un tubo orotraqueal por allí y entonces inflé su balón para que no fugara el oxígeno que le enviáramos. 

— ¡Está en paro! — exclamó la emergentóloga mirando al monitor que estaba detrás de ella.

La cabeza del paciente estaba azul e inflada, y esa visión de pronto me irritó. No podía creer que no hubiera una respuesta favorable a todo lo que le hacíamos. Algo no estaba respondiendo dentro de nuestro sistema. Un emergentólogo que estaba del lado derecho de la camilla se subió a una tarima para comenzar un masaje cardiaco externo, pero lo interrumpí.  

—Vamos a reanimarlo abierto.

Mi propia voz me pareció extraña y como si esa indicación partiera de otro líder al cual yo obedecía, procedí a una toracotomía anterolateral izquierda. Seccioné los planos del pecho del chico con violencia, en otro acceso brutal y flanqueado por sangre oscura como el del cuello, pero en ese caso más grande y con un objetivo integral: el mejor masaje cardiaco que pudiéramos ofrecerle.

La sensación volátil de atravesar límites cada vez más lejanos en una carrera frenética, tratando de correr a la par del Trauma.

Comencé a masajear a aquel corazón dilatado entre mis manos y traté de ocluir la arteria aorta empujándola contra la columna dorsal con mi mano posterior. El objetivo de esa maniobra era distribuir la volemia hacia los territorios más críticos de las coronarias y el cerebro, cuando advertí que había comenzado sangrar el cuello de nuevo, a la par de las compresiones vigorosas en el corazón y de la oclusión aórtica.

 —¡Apretá con gasas el cuello! — le grité a Cristian.

 —Coordinemos la ventilación y los masajes— le dije,  tratando de serenarme, a la emergentóloga que se había quedado en la cabecera.    

Continué con un masaje cardiaco enérgico mientras observaba la ausencia de un ritmo cardiaco en el monitor. Y percibí que mi ánimo estaba igual que ese trazado vacío de la pantalla. No podía resignarme a que no hubiera ninguna respuesta a pesar de haber descargado todo nuestro arsenal. Me di cuenta que ya nos rodeaba buena parte del personal de Emergencias, el cual se había ido sumando para colaborar en esa reanimación, pero también advertí que la energía de todos había disminuido y que ese film que protagonizábamos parecía haber bajado su velocidad de reproducción.

Observé el reloj. Llevábamos casi media hora de masaje cardiaco y el color del paciente nos obligó a detenernos.

—Paremos acá— solo dije.

Desconectaron todo del paciente y fue como si nos hubieran desconectado a nosotros también. Al menos yo no estaba en condiciones de seguir trabajando en ese momento. Sentí mi cuerpo aplastado por una fuerza invisible del ambiente, como si fuera una presión atmosférica monstruosa, debajo de la cual yacía una mezcla de ira e impotencia propia.

Un combate brutal, de dar y recibir con furia, y que bruscamente habíamos perdido por knock-out.

Mientras Cristian Q. y Sebástian Mareas, los residentes de cirugía de turno en ese día, cerraban las heridas del paciente me costó concentrarme para escribir en la historia clínica, y debí rehacer dos veces el relato de lo sucedido.

Una frase recurrente pero que no citábamos a menudo volvía a emerger desde nuestras profundidades.

¿Por qué murió?

Jorge Muhamad, un médico clínico que se desempeñaba como jefe del día, me preguntó acerca del caso. Me di cuenta que no tenia deseos de hablar, pero igual le conté brevemente.

—…Ah, pero esos se mueren todos— solo dijo, en medio de mi relato.

No había ningún familiar para notificar del deceso y ya era la hora de subir a la sala de la residencia de cirugía para cumplir como todos los sábados con nuestro ateneo de Trauma. Tampoco tenía energías para esa reunión y pensé en no ir, pero era yo quien siempre la coordinaba y me había comprometido para ese día con el tema de Trauma de páncreas. Me costó moverme, pero con cierta inercia pasé por el buffet del subsuelo y me llevé una bolsa de frutos secos que abrí en el camino hacia el primer piso del HGU. 

Antes de comenzar con la presentación, presencié como espontáneamente salía a escena un viejo mecanismo para procesar los resultados adversos: de pronto me vi contándoles a los demás en la pizarra como habían sido hasta los más mínimos detalles de ese caso tan reciente. Como si ponerles palabras y títulos a los hechos les restara dramatismo.

Luego, ya con el tema de ese ateneo en curso, volví a verme desde afuera y a oír esos conceptos estudiados una y otra vez, los cuales intentaba transmitir a los residentes como si hubiera encendido una grabación. Experimenté fugazmente la noción de lo que podía significar el profesionalismo en todas nuestras conductas, en la faz asistencial, docente o ética. Pensé en nuestra programación como médicos para seguir adelante pese a la frustración, la tristeza, un problema personal  o una ocasional falta de motivación. Como esa tenacidad por hacer todo lo que se esperaba de nosotros evocaba un sentimiento de resiliencia y sin dudas de valor, pero que al mismo tiempo convivía con la inquietud de observar de reojo a través de la ventana soleada e imaginar otro tipo de vida allí fuera, más alegre o menos turbulenta.

¿Cómo sería una vida personal sin la medicina de emergencias?

Hacia el mediodía terminamos con la reunión y retorné a la guardia. El shock room lucía como si no hubiera sucedido nada de lo que habíamos visto en el comienzo del turno. Pensé que el almuerzo con los residentes y hablar de otros temas sería algo bueno para el ánimo, pero ellos mismos volvieron a presentar la cuestión del caso duro de la mañana. No eran habituales ni la cervicotomia ni la toracotomía en la sala de emergencias, y muchas veces los residentes quedaban atrapados solo en el despliegue técnico de esas situaciones, como lo demostraban sus comentarios. Me recordé a mí mismo muchos años atrás y me vi reflejado en ellos, con el mismo entusiasmo juvenil y con una mirada diferente a la que yo tenía en ese día. Me pregunte cuál de las dos posturas sería la mejor, la más objetiva y ecuánime para ese momento.       

 

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