Actualización en profundidad | 09 AGO 22

Enfermedad renal quística neonatal

Etiologías genéticas, diagnóstico y manejo de la enfermedad renal quística neonatal
Autor/a: Leah S. Heidenreich, Ellen M. Bendel-Stenzel, Peter C. Harris, Christian Hanna Neoreviews (2022) 23 (3): e175e188.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

La enfermedad renal quística neonatal contribuye a la morbilidad y mortalidad de los neonatos.(1) La enfermedad renal quística está entre las anomalías renales más comunes y su incidencia oscila entre 0,44 y 4,1 casos por 10.000 nacimientos. La enfermedad renal quística puede ocurrir de forma aislada o como parte de un síndrome con manifestaciones extrarrenales.(1)

La formación de los riñones y del sistema urinario comienza en la tercera semana de gestación, y para la novena semana de gestación se observa una función renal rudimentaria con producción de orina.(2)(3) Los riñones fetales se pueden identificar en la ecografía a las 12 semanas de gestación como estructuras ovaladas hiperecoicas. A lo largo de la gestación, la ecogenicidad disminuye y la diferenciación corticomedular se vuelve más pronunciada. Los riñones crecen en proporción al feto a menos que haya una anomalía renal fetal.(2)(3)

Las malformaciones renales son variables en apariencia y gravedad. Puede haber anomalías en tamaño, estructura, ecogenicidad y localización. La ecografía fetal es una herramienta eficaz en la caracterización de estas características del desarrollo renal.

Cuando se identifica una anomalía, puede considerarse la resonancia magnética fetal para una caracterización más detallada, particularmente si hay un patrón ecográfico inusual (ej., hiperecogenicidad renal), si hay un quiste grande, si la calidad de la imagen del ultrasonido se ve comprometida por falta de líquido amniótico, o si las características no son consistentes con un quiste renal simple y sin complicaciones.(2)

Aunque útiles para caracterizar la extensión de la afectación renal y el patrón de desarrollo de quistes a lo largo del tiempo, las imágenes por sí solas no pueden determinar la función renal postnatal eventual, un diagnóstico exacto, o una base genética para el proceso de enfermedad. Por esta razón, se recomiendan pruebas genéticas prenatales para muchos fetos con quistes renales.(1)(2)

Pruebas genéticas

Existe una superposición fenotípica significativa entre las enfermedades renales quísticas fetales. Se requieren pruebas genéticas para hacer un diagnóstico exacto. Por lo tanto, se recomienda la muestra de vellosidades coriónicas o la amniocentesis para fetos con quistes renales y manifestaciones extrarrenales, nefropatía quística bilateral y con riñones agrandados o hiperecogenicidad bilateral.(1)(2)

Ahora es posible y rentable realizar pruebas simultáneas de múltiples genes. El análisis genético con un panel de genes de ciliopatía o de enfermedad renal poliquística (ERP) utilizando secuenciación de nueva generación o de exoma completo es el enfoque preferido.(2) Es ideal testear a ambos padres y al feto o bebé para establecer un patrón de herencia. Es posible que aún se requieran pruebas adicionales para detectar variantes de número de copia pequeño o defectos en regiones genómicas complejas que no están completamente cubiertas por la mayoría de los paneles de genes.(2)

Existe una amplia heterogeneidad genética subyacente a la enfermedad renal quística en el neonato.(1)(2) Puede identificarse una enfermedad monogénica en 50% a 70% de los fetos con múltiples quistes renales y/o aumento de la ecogenicidad cortical.(2) Muchas variantes patógenas se remontan a genes que codifican proteínas ciliares. Los cilios primarios son orgánulos involucrados en la transducción de señales y la diferenciación tisular durante el desarrollo renal.(4)

Establecer un diagnóstico genético en el feto o en el período posnatal inmediato puede influir en las recomendaciones para pruebas adicionales o asesoramiento con respecto a futuros embarazos. Puede proporcionar información pronóstica a la familia y puede ayudar a delinear el probable curso neonatal.

Cilios primarios: estructura y función

Los cilios primarios son orgánulos que sobresalen de la superficie de casi todos los tipos de células de mamíferos.(4)(5) Están compuestos de microtúbulos y se forman en células en estado quiescente, no proliferante. Su estructura compacta, parecida a una antena, y los receptores altamente concentrados y las moléculas de señalización permiten la transducción rápida de información extracelular a señales intracelulares que desencadenan respuestas fisiológicas.(6)

Estos roles fisiológicos son diversos, determinados por la ubicación de los cilios y los entornos celulares y extracelulares circundantes. Los cilios contribuyen a la asimetría izquierda-derecha, proliferación celular, diferenciación de tejidos, transducción de señales, y desarrollo y funcionamiento de órganos.(7)(8)(9)

Se han descubierto casi 1000 proteínas relacionadas con los cilios y sus genes secuenciados. Variantes patógenas de estos genes pueden resultar en enfermedades humanas, denominadas ciliopatías.(10) Debido a que los cilios se encuentran en muchos tejidos, múltiples órganos pueden verse afectados por una sola variante genética. Los riñones están comúnmente involucrados en ciliopatías debido a la presencia de cilios en el tejido renal y al rol que juegan los cilios en la diferenciación del tejido renal y la transducción de señales.

Ciliopatías renales

Los cilios primarios se encuentran en la superficie apical de las células epiteliales que revisten los túbulos renales. Se proyectan en los túbulos para detectar el medio extracelular, lo que permite la transducción de señales y una diferenciación tisular adecuada durante el desarrollo renal.(4) Variantes genéticas que resultan en alteraciones estructurales y/o funcionales de los cilios contribuyen al desarrollo de ciliopatías renales caracterizadas por formación de quistes, arquitectura renal anormal, y a veces, progresión a insuficiencia renal. (11)(12)

>> Ciliopatías renales que se presentan en el período neonatal

Poliquistosis renal

La enfermedad renal poliquística (ERP) se caracteriza por la presencia de numerosos quistes bilaterales llenos de líquido en el parénquima renal.

Se desarrollan nuevos quistes y los quistes existentes se agrandan a lo largo de la vida.(13) Los quistes desplazan al parénquima renal normal y comprimen la vasculatura renal. Esto resulta en lesión renal y en cambios inflamatorios sistémicos.(14)(15) La ERP tiene 2 patrones de herencia bien descriptos: la ERP autosómica recesiva (ERPAR) y la ERP autosómica dominante (ERPAD).

La ERPAR es una enfermedad renal quística hereditaria rara que tiende a presentarse en el período neonatal o en la primera infancia. La mayoría de los casos se han relacionado con variantes en el gen PKHD1 en el cromosoma 6, que codifica la proteína fibrocistina/poliductina (FPC).(16) La FPC es una proteína transmembrana que se localiza en la superficie de los cilios y contribuye a la diferenciación adecuada del riñón, hígado, y tejido pancreático fetal.(16)

La disfunción de esta proteína se ha relacionado con diferenciación tisular inadecuada, desregulación de la proliferación celular y apoptosis, y polarización celular incorrecta, resultando en el desarrollo de enfermedad renal quística y en manifestaciones extrarrenales, incluyendo fibrosis hepática, ectasia ductal e hipoplasia pulmonar secundaria como resultado de oligohidramnios o anhidramnios.(16)(17)

La ERPAR es causada por variantes bialélicas en PKHD1, y la naturaleza de las variantes está significativamente relacionada con la gravedad de la enfermedad. Las variantes patógenas truncadas bialélicas generalmente resultan en muerte perinatal o neonatal, mientras que al menos 1 variante patógena no truncada, por lo general una variante sin sentido, a menudo se asocia con un fenotipo más leve, viable.(1)

Puede surgir la sospecha de ERPAR neonatal cuando la ecografía prenatal en el segundo o tercer trimestre revela riñones agrandados e hiperecogénicos, pequeños quistes bilaterales (generalmente de 5 a 7 mm), reducción de la diferenciación corticomedular y/u oligohidramnios. Las características de apoyo incluyen la ausencia de quistes renales en la ecografía en ambos padres, aunque la enfermedad renal quística leve de los padres y/o fenotipos hepáticos se han asociado con variantes monoalélicas de PKHD1, signos de fibrosis hepática congénita en el feto probando, ERPAR en un hermano mayor y/o consanguinidad de los padres.(1) Las pruebas genéticas moleculares son el estándar de oro para el diagnóstico debido a la superposición en el fenotipo entre las nefropatías quísticas precoces y graves.(18)(19)(20)

Para el recién nacido con ERPAR, el manejo se enfoca en la vigilancia y la atención de apoyo para minimizar la morbilidad y mortalidad. (18)(19)(20) Los bebés con ERPAR tienen riesgo de complicaciones por enfermedad renal crónica, que incluyen pero no se limitan a anemia, osteodistrofia, y déficits cognitivos. La hipertensión a menudo se manifiesta dentro del primer año de vida y puede ser difícil de manejar, requiriendo múltiples agentes antihipertensivos. Los pacientes con ERPAR tienen un mayor riesgo de hiponatremia secundaria a alteración de la dilución urinaria, así como de infecciones del tracto urinario.

Algunos pacientes se presentarán al nacer con, o progresarán a, insuficiencia renal que requiere diálisis como puente para el trasplante de riñón. (18)(19)(20) Factores de riesgo para la necesidad de diálisis en el primer año de vida incluyen oligohidramnios o anhidramnios en la ultrasonografía prenatal, aumento del tamaño renal prenatal, puntuación de Apgar baja a los 10 minutos y necesidad de soporte respiratorio postnatal, que sirve como un sustituto para la hipoplasia pulmonar secundaria a la reducción del líquido amniótico.(1)

La ERPAD es la causa hereditaria más común de falla renal.(1) Generalmente se presenta en la edad adulta. En la mayoría de los casos, la enfermedad es causada por variantes monoalélicas de pérdida de función en los genes PKD1 (78% de los casos) o PKD2 (15% de los casos). Estos genes se encuentran en el cromosoma 16 y el cromosoma 4, respectivamente, y contribuyen a la expresión de las proteínas ciliares renales policistina 1 (PC1) y policistina 2 (PC2), que se han implicado en el transporte de calcio, en interacciones proteína-proteína y en la modulación de la actividad de los canales dependientes de calcio.(21)

La pérdida o disminución de estas proteínas en la superficie de los cilios parece dar como resultado una señalización intracelular inadecuada, desregulación de la secreción de líquido transepitelial, desregulación de la proliferación de células tubulares, alteración de la polaridad celular y alteración de la diferenciación celular, todo lo cual contribuye a la implacable formación de quistes en el parénquima renal.(22)(23)

Muy a menudo, la ERPAD monoalélica es una disfunción renal de inicio en la edad adulta y la ecografía prenatal solo demuestra riñones levemente agrandados en ausencia de quistes renales.(24)(25) Todavía se considera a la ecografía renal como la modalidad óptima para el diagnóstico de ERPAD en adultos porque es rentable y no invasiva, aunque las pruebas genéticas permiten una información diagnóstica y pronóstica más definitiva. Se recomienda un panel de genes de secuenciación de próxima generación de ERP o secuenciación del exoma completo en casos neonatales e infantiles.(1)(19)

El pronóstico es variable, basado en la heterogeneidad alélica, la complejidad genética y la presencia de genes modificadores de la enfermedad renal quística. Variantes patogénicas homocigotas de PKD1 que conducen a la ausencia de expresión de PKD1 o de la función de PC1 probablemente sean fatales en el útero, según estudios en animales y la ausencia de informes de casos vivos.(26)

Las variantes bialélicas que conducen a una función PC1 muy reducida dan como resultado fenotipos severos y de inicio temprano y son probablemente las principales causas de las presentaciones neonatales e infantiles de ERPAD. En estos casos graves, la ecografía renal puede mostrar riñones agrandados y parénquima hiperecogénico, disminución de la diferenciación corticomedular y, particularmente en el período posnatal, múltiples quistes.(1)

En el útero, esto puede ser complicado por oligohidramnios. En el período posparto, los lactantes pueden experimentar hipertensión, hematuria, nefrolitiasis y/o disminución de la función renal.(26) Los bebés con enfermedad bialélica pueden progresar a insuficiencia renal y requieren diálisis como terapia puente para el trasplante renal.(26)(27)(28)

Actualmente, el tratamiento en niños se limita a proporcionar medidas de sostén y prevenir la progresión de la enfermedad. Se recomienda el monitoreo de rutina con ecografía de la carga de quistes y de la longitud renal. Debe medirse la presión arterial anualmente y se recomienda el tratamiento agresivo de la hipertensión para prevenir daños en los órganos diana.

Los niños deben ser monitoreados por proteinuria porque es un biomarcador de la progresión de la enfermedad y provoca daño renal y fibrosis.(26) Los inhibidores del sistema renina- angiotensina, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueantes de los receptores de angiotensina, deben ser utilizados como tratamiento primario para la proteinuria.(1)(26)

Síndrome de Bardet-Biedl

El síndrome de Bardet-Biedl (SBB) es un raro trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por malformaciones renales y anomalías extrarrenales. Más de 20 genes se han relacionado con SBB, algunos de los cuales están implicados en otras ciliopatías, incluyendo MKS1 y CEP290.(17) Las variantes patogénicas más comunes que resultan en SBB ocurren en los genes BBS1 a BBS10, y las variantes en BBS10 están vinculadas con fenotipos de enfermedad más grave.(1)(17)

La ecografía prenatal puede revelar hallazgos normales en casos de SBB con fenotipos leves, o quistes renales uni o bilaterales, malformación del tracto urinario, ausencia de diferenciación corticomedular, presencia de riñones ectópicos, dobles o en herradura, o ausencia de riñones.(1)(29)(30)

Sin embargo, como en otras enfermedades renales quísticas, la ecografía prenatal es más probable que muestre riñones agrandados e hiperecogénicos sin diferenciación corticomedular adecuada, requiriendo análisis genético para confirmar el diagnóstico.(29)(30) Las manifestaciones extrarrenales del SBB incluyen degeneración retiniana, polidactilia y otras anomalías de las extremidades, obesidad, hipogonadismo y trastornos intelectuales.(29)(30)

Síndrome de Meckel

El síndrome de Meckel es una combinación rara y letal de encefalocele occipital, riñones poliquísticos grandes, fibrosis hepática y, en ocasiones, polidactilia postaxial.

Es un trastorno autosómico recesivo vinculado con mayor frecuencia a variantes en los loci de los genes MKS1, TMEM216 y TMEM67, aunque se han identificado más de 10 loci diferentes. Estos genes codifican principalmente proteínas de la zona de transición que se encuentran en una región en la base del cilio que regula la composición proteica de los mismos.(31)

La ecografía prenatal mostrará riñones con tamaño muy grande y oligohidramnios. Las pruebas genéticas con muestreo de vellosidades coriónicas o amniocentesis pueden proporcionar un diagnóstico en el período prenatal y se recomiendan en base al fenotipo de enfermedad grave.(1) Esto permite el asesoramiento sobre la continuación del embarazo actual y el riesgo de recurrencia en futuros embarazos.

Nefronoptisis

La nefronoptisis (siglas en inglés NPHP) es un grupo de enfermedades en su mayoría autosómicas recesivas caracterizadas por cambios quísticos, fibrosis parenquimatosa progresiva, e inflamación intersticial en los riñones.(32)(33) Se han identificado más de 20 genes patógenos relacionados con NPHP, pero éstos representan sólo un tercio de los casos diagnosticados.

La mayoría de los genes identificados codifican proteínas que se localizan en los cilios, el cuerpo basal (anclaje y sitio de acoplamiento en la base de los cilios), o los centrosomas (centros organizadores de microtúbulos) en las células epiteliales renales, con las variantes más comunes ocurriendo en el gen NPHP1 en el cromosoma 2, el gen INVS en el cromosoma 9, o el gen NPHP3 en el cromosoma 3.(34)(35) Las proteínas afectadas en la NPHP están involucradas en la adhesión celular, la señalización celular y la comunicación con otras proteínas, incluidas las proteínas policistinas que son disfuncionales en la ERPAD.(33)

La NPHP se puede encontrar aislada o como parte de un síndrome genético, a veces referido como ciliopatías relacionadas con NPHP.(17) La NPHP infantil puede presentarse in útero con oligohidramnios o después del nacimiento con reducción de la función renal en el primer año de vida, generalmente progresando a enfermedad renal en etapa terminal a los 3 años de edad.(35)

Los hallazgos asociados incluyen anomalías esqueléticas, polidipsia y poliuria como resultado de la dificultad para concentrar la orina, situs inversus y defectos cardíacos.(36) Los bebés desarrollan hipertensión severa, anemia desproporcionada a su disfunción renal, fibrosis hepática e infecciones bronquiales recurrentes.(35)(36)

 

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