American Heart Association/American Stroke Association | 10 JUN 22

Guía 2022 para el manejo de pacientes con hemorragia intracerebral espontánea

Nueva guía refina el cuidado de las hemorragias cerebrales: calcetines de compresión, algunos medicamentos no son efectivos
Autor/a: Steven M. Greenberg, Wendy C. Ziai, Charlotte Cordonnier, Dar Dowlatshahi, Brandon Francis, Joshua N. Goldstein, et al. Fuente: Stroke. 2022;0:10.1161/STR.0000000000000407 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association

Aspectos destacados de la guía:

  • Varios tratamientos hospitalarios y terapias posteriores al alta para personas que han tenido una hemorragia intracerebral o un derrame cerebral hemorrágico no son tan efectivos como alguna vez pensaron los profesionales de la salud. Los calcetines o medias de compresión, los medicamentos anticonvulsivos y el tratamiento con esteroides se encuentran entre los tratamientos con una eficacia incierta.
     
  • Los estudios muestran que los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos pueden ser una adición útil para tratar algunos derrames cerebrales sangrantes.
     
  • Las personas deben esperar 24 horas después de un accidente cerebrovascular hemorrágico para comenzar las actividades de rehabilitación y el entrenamiento de tareas funcionales, ya que la movilización dentro de las 24 horas está relacionada con peores resultados.
     
  • Los cuidadores domiciliarios deben recibir educación, capacitación y apoyo práctico para ayudar al sobreviviente de un accidente cerebrovascular a mantener el equilibrio, el nivel de actividad y la calidad de vida en general.

Los 10 puntos centrales de la guía 2022

1. La organización de los sistemas de atención de la salud se reconoce cada vez más como un componente clave de la atención óptima del accidente cerebrovascular. Esta guía recomienda el desarrollo de sistemas regionales que brinden atención inicial de hemorragia intracerebral (HIC) y la capacidad, cuando sea apropiado, para una transferencia rápida a instalaciones con capacidades neuroquirúrgicas y de atención neurocrítica.

2. La expansión del hematoma se asocia con un peor resultado de la HIC. Ahora existe una gama de marcadores de neuroimagen que, junto con marcadores clínicos como el tiempo transcurrido desde el inicio del accidente cerebrovascular y el uso de agentes antitrombóticos, ayudan a predecir el riesgo de expansión del hematoma. Estos marcadores de neuroimagen incluyen signos detectables por tomografía computarizada sin contraste, la modalidad de neuroimagen más utilizada para la HIC.

3. Las HIC, al igual que otras formas de ictus, se producen como consecuencia de un conjunto definido de patologías vasculares. Esta guía enfatiza la importancia y los enfoques para identificar marcadores de patogenia de hemorragia tanto microvascular como macrovascular.

4. Cuando se implementa una reducción aguda de la presión arterial después de una HIC de leve a moderada, los regímenes de tratamiento que limitan la variabilidad de la presión arterial y logran un control suave y sostenido de la presión arterial parecen reducir la expansión del hematoma y producir un mejor resultado funcional.

5. La HIC durante la anticoagulación tiene una mortalidad y una morbilidad extremadamente altas. Esta guía proporciona recomendaciones actualizadas para la reversión aguda de la anticoagulación después de la HIC, destacando el uso de concentrados de complejos proteicos para revertir los antagonistas de la vitamina K como warfarina, idarucizumab para revertir el inhibidor de trombina dabigatrán y andexanet alfa para revertir los inhibidores del factor Xa como como rivaroxabán, apixabán y edoxabán.

6. Varias terapias intrahospitalarias que históricamente se han utilizado para tratar a pacientes con HIC parecen no producir ningún beneficio o daño. Para el tratamiento de emergencia o cuidados intensivos de la HIC, los corticosteroides profilácticos o la terapia hiperosmolar continua no parecen tener ningún beneficio para el resultado, mientras que el uso de transfusiones de plaquetas fuera del contexto de la cirugía de emergencia o la trombocitopenia grave parecen empeorar el resultado. Se aplican consideraciones similares a algunos tratamientos profilácticos utilizados históricamente para prevenir complicaciones médicas después de la HIC. El uso de medias de compresión graduadas hasta la rodilla o el muslo por sí solo no es una terapia profiláctica eficaz para la prevención de la trombosis venosa profunda, y los medicamentos anticonvulsivos profilácticos en ausencia de evidencia de convulsiones no mejoran el control de las convulsiones a largo plazo ni el resultado funcional.

7. Los enfoques mínimamente invasivos para la evacuación de HIC supratentoriales y hemorragias intraventriculares, en comparación con el tratamiento médico solo, han demostrado reducciones en la mortalidad. Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos sobre la mejora del resultado funcional con estos procedimientos es neutral. Para los pacientes con hemorragia cerebelosa, las indicaciones para la evacuación quirúrgica inmediata con o sin drenaje ventricular externo para reducir la mortalidad ahora incluyen un volumen mayor (>15 ml) además de las indicaciones previamente recomendadas de deterioro neurológico, compresión del tronco encefálico e hidrocefalia.

8. La decisión de cuándo y cómo limitar los tratamientos de soporte vital después de la HIC sigue siendo compleja y depende en gran medida de las preferencias individuales. Esta guía enfatiza que la decisión de asignar el estado de no intentar reanimación es completamente distinta de la decisión de limitar otras intervenciones médicas y quirúrgicas y no debe usarse para hacerlo. Por otro lado, la decisión de implementar una intervención debe ser compartida entre el médico y el paciente o su sustituto y debe reflejar los deseos del paciente de la mejor manera posible. Las escalas de gravedad de la línea de base pueden ser útiles para proporcionar una medida general de la gravedad de la hemorragia, pero no deben usarse como la única base para limitar los tratamientos de soporte vital.

9. La rehabilitación y la recuperación son determinantes importantes del resultado de la HIC y la calidad de vida. Esta guía recomienda el uso de un equipo multidisciplinario coordinado de atención de pacientes hospitalizados con una evaluación temprana de la planificación del alta y un objetivo de alta temprana con apoyo para la HIC de leve a moderada. Se puede considerar la implementación de actividades de rehabilitación como estiramientos y entrenamiento de tareas funcionales 24 a 48 horas después de una HIC moderada; sin embargo, la movilización agresiva temprana dentro de las primeras 24 horas después de la HIC parece empeorar la mortalidad a los 14 días. Múltiples ensayos aleatorios no confirmaron una sugerencia anterior de que la fluoxetina podría mejorar la recuperación funcional después de la HIC. La fluoxetina redujo la depresión en estos ensayos pero también aumentó la incidencia de fracturas.

10. Un miembro clave y a veces pasado por alto del equipo de atención de ICH es el cuidador del paciente en el hogar. Esta guía recomienda educación psicosocial, apoyo práctico y capacitación para el cuidador a fin de mejorar el equilibrio, el nivel de actividad y la calidad de vida general del paciente.



Comentarios

Algunos tratamientos o terapias preventivas que se utilizan para controlar las hemorragias intracerebrales (HIC) o un derrame cerebral hemorrágico no son tan efectivos como se creía anteriormente, según la nueva guía de la American Heart Association/American Stroke Association para el cuidado de personas con hemorragia intracerebral espontánea, publicada en la revista Stroke de la Asociación. Las pautas detallan las últimas recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia y son las recomendaciones de práctica clínica oficiales de la Asociación.

La guía incluye recomendaciones sobre técnicas quirúrgicas, niveles de actividad individual después de una ICH y educación y capacitación adicionales para los cuidadores en el hogar. Refleja los avances constantes en información logrados en el campo de la hemorragia intracerebral desde que se publicó la última guía sobre el manejo de la HIC en mayo de 2015.

“Se han logrado avances en una variedad de campos relacionados con la ICH, incluida la organización de sistemas regionales de atención médica, la reversión de los efectos negativos de los anticoagulantes, los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y la enfermedad subyacente en los vasos sanguíneos pequeños”, dice Steven M. Greenberg, M.D., Ph.D., FAHA, presidente del grupo de redacción de la guía, profesor de neurología en la Escuela de Medicina de Harvard y vicepresidente de neurología en el Hospital General de Massachusetts, ambos en Boston.

La HIC representa aproximadamente el 10 % de los casi 800.000 accidentes cerebrovasculares que ocurren anualmente en los EE. UU.

Las causas típicas de la HIC primaria (es decir, la HIC que no se debe a otra afección, como un traumatismo craneal) incluyen presión arterial alta no controlada y degeneración de la sangre del cerebro relacionada con la edad vasos ICH también es uno de los tipos de accidentes cerebrovasculares más mortales, con una tasa de mortalidad del 30% al 40%. ICH afecta a las personas negras e hispanas a una tasa 1,6 veces mayor que las personas blancas según estudios estadounidenses. En todo el mundo, el accidente cerebrovascular (de cualquier tipo) es la segunda causa principal de muerte y una de las principales causas de discapacidad a largo plazo.

 

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