Diagnóstico y tratamiento | 12 JUL 22

Sarcoidosis pulmonar

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa inflamatoria multisistémica de causa desconocida. Afecta principalmente a adultos jóvenes.
Autor/a: Marcus W Butler, Michael P Keane Medicine. 48 (6). Mayo 2020.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Definición

La sarcoidosis puede presentarse de forma aguda con linfadenopatía hiliar bilateral (LHB) en la radiografía de tórax, a veces acompañada de enfermedad inflamatoria del ojo (uveítis anterior) y pápulas rojas, calientes y sensiblesꟷeritema nudoso (EN).

Por el contrario, una minoría significativa presenta:

  • Infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax con o sin síntomas y/o afectación de uno o varios órganos (piel, hígado, riñón, corazón) o
  • complicaciones metabólicas (hipercalcemia).

Existe cierta correlación entre la clínica inicial y la presentación radiológica de la sarcoidosis y su evolución posterior, pronóstico y tratamiento. Los pacientes que al comienzo presentan LHB, con o sin EN o uveítis, rara vez requieren tratamiento con corticosteroides orales, presentando tasas elevadas de remisión espontánea.

Epidemiología y patogenia

La sarcoidosis es poco común ya que, en el Reino Unido, se espera que un médico general que atiende a una población de 1.500-2.000 pacientes, reciba un caso nuevo cada 2 años. En estudios radiográficos masivos, la prevalencia de sarcoidosis intratorácica cada 100.000 habitantes examinados varía desde <10 en Australia, Italia y España a 40 en Escandinavia, Irlanda y Alemania. Se observan tasas elevadas en americanos urbanos negros y antillanos negros en Londres.

Se han registrado brotes puntuales en algunos grupos ocupacionales y áreas geográficas distintas. En poblaciones europeas con linfadenopatía hiliar bilateral (LHB) y eritema nudoso (EN) se observa un pico estacional en la primavera. Estas observaciones sugieren que algunos desencadenantes ambientales podrían estar involucrado.

Esta hipótesis se ve reforzada por un gran estudio epidemiológico (ACROSS) de EE. UU. que halló asociaciones entre el inicio de la sarcoidosis y las labores agrícolas o la exposición a aerosoles microbianos o insecticidas en el trabajo. Aunque estas asociaciones son compatibles con una etiología infecciosa, no se ha hallado evidencia convincente para incriminar a las micobacterias atípicas, herpesvirus o Propionibacterium spp.

La susceptibilidad genética es cada vez más evidente a través de estudios de grupos familiares y gemelos, genes candidatos, ligaduras genéticas y estudios limitados de asociación del genoma completo. La mejor evidencia es la establecida para los alelos de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, incluyendo HLA-DRB1*03 (asociado con un curso más favorable de la enfermedad), HLA-DRB1*14/15 (asociado con un curso crónico de la enfermedad) y otros loci, incluidos los datos replicados para BTNL2 y ANXA11 en múltiples etnias. El mapeo genético de alta densidad ha mostrado una susceptibilidad genética diferente para el fenotipo pronóstico favorable del síndrome de Löfgren en comparación con otras sarcoidosis.

Los granulomas no caseificados clásicos de la sarcoidosis pueden estar distribuidos en los ganglios linfáticos, pulmón, hígado y bazo.

Esto plantea la hipótesis de que algún antígeno externo provoca la aparición de la enfermedad, y algunos datos sugieren agentes como Propionibacteriumo o micobacterias. Sin embargo, es probable que una variedad de antígenos, microbios y no microbios, pueden desencadenar la enfermedad en huéspedes genéticamente susceptibles, con un programa de respuesta inmunitaria tipo T helper. En la sarcoidosis pulmonar también está implicado el subconjunto de células T helper tipo 17 y las interacciones con las células T reguladoras.

Hasta la fecha, no se ha identificado ningún marcador sérico clínicamente aplicable (enzima convertidora de angiotensina, receptor de interleucina-2, quitotriosidasa, neopterina, KL-6 y lisozima) que permita diferenciar prospectivamente a los pacientes cuya alveolitis experimentará una curación espontánea de aquellos que desarrollarán fibrosis y daño orgánico posterior.

Características clínicas

La presentación clínica más común en pacientes de raza blanca es la LHB asintomática incidental en la radiografía de tórax o asociada con el síndrome de LöfgrenꟷEN y uveítis anterior.

Una regla de oro es que el EN que se presenta en la segunda o tercera década de la vida es sarcoidosis hasta que se demuestre lo contrario.

Un signo de alarma son las lesiones pretibiales del EN, ya que son distintivas, y los pacientes suelen tener artralgias marcadas en las rodillas y tobillos con tumefacción y dolor.

El EN es una paniculitis, a menudo con vasculitis secundaria, y asociado con velocidad de eritrosedimentación y concentraciones de proteína C reactiva elevadas y complejos inmunes circulantes. Si el paciente tiene entre 20y 30 años, el oftalmólogo debe sospechar sarcoidosis y solicitar una radiografía de tórax y un examen clínico. La segunda presentación más común es la enfermedad pulmonar sintomática.

Los síntomas iniciales, tos o disnea, deben conducir a la solicitud de una radiografía de tórax, en la búsqueda de infiltrados pulmonares, con o sin LHB. Es prudente verificar la presencia de adenopatías, hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneas u oculares, aunque a menudo están ausentes.

Un estudio multicéntrico europeo de individuos de raza blanca usó un análisis de agrupamiento de sesgo relativamente bajo para definir 5 fenotipos de afectación de órganos: abdominal, oculo-cardíaco-cutáneo-sistema nervioso central, musculoesquelético-cutáneo, ganglios linfáticos  pulmonares/intrator´cicos y extrapulmonares. La importancia de estos hallazgos en otras etnias se desconoce.

Investigaciones

 

> Presentación tipo síndrome de Löfgren: se deben realizar las siguientes investigaciones, dependiendo del contexto clínico:

  • Examen clínico y prueba ocular con lámpara de hendidura.
     
  • Radiografía de tórax anteroposterior.
     
  • Examen bioquímico incluyendo concentración de calcio sérico, pruebas de función hepática, hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva.
     
  • Mantoux o ensayo de liberación de interferón-gamma para descartar linfadenitis tuberculosa; el resultado suele ser negativo o indeterminado.
     
  • Pruebas estándar de función pulmonar y capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y capacidad de difusión (factor de transferencia de monóxido de carbono, TLCO).
  • Electrocardiograma.

El diagnóstico de síndrome de Löfgren clásico puede hacerse sin necesidad de biopsia.

Pacientes con infiltrados pulmonares: en estos pacientes se añaden los siguientes estudios.

  • Pruebas completas de función pulmonar en un paciente típico con un infiltrado pulmonar difuso asociado a restricción (CVF y capacidad pulmonar total reducidas) con deterioro del intercambio gaseoso (TLCO reducido).

La obstrucción del flujo de aire, con una relación VEF1/CVF reducida se observa en pacientes con evidencia de enfermedad fibroampollar crónica en los lóbulos superiores o en la enfermedad granulomatosa bronquial obliterante.

Tomografía computarizada de alta resolución: la distribución perilinfática de los infiltrados reticulonodulares alrededor de los haces broncovasculares y/o las adenopatías hiliares y mediastínicas simétricas que aparecen en la sarcoidosis contrastan con el patrón reticular (panal de abeja) yuxtapleural de la fibrosis pulmonar idiopática. La tomografía computarizada también puede ayudar a detectar los aspergilomas intracavitarios o las bronquiectasias cicatriciales de la enfermedad fibroampollar. El engrosamiento peribronquiolar de las vías respiratorias se puede correlacionar con la obstrucción objetiva del flujo de aire.

Biopsia: el diagnóstico debe ser confirmado mediante una biopsia (por ej., aspiración transbronquial con aguja fina con guía ecográfica endobronquial, biopsias transbronquiales) a menos que la tomografía computarizada de alta resolución muestre signos clásicos asociados a un cuadro clínico plausible, lo que tiene un alto rendimiento diagnóstico. Comparada con otras biopsias, la antes mencionada, que reemplazó a la mediastinoscopia quirúrgica para la toma de muestras del mediastino, tiene un rendimiento del 80% (biopsias endobronquiales: (53%) en el estadio I/II de la sarcoidosis.

Tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG18-PET)

Esta tecnología parece ser superior a la gammagrafía con citrato de Ga67.´Puede servir para la detección de enfermedades ocultas en casos difíciles, como así predecir el deterioro pulmonar a 1 año y la mejoría pulmonar esperada después de la terapia.

El manejo de la sarcoidosis cubre un amplio espectro, desde la falta de requerimiento de terapia con corticosteroides orales (por ej.., LHB/EN) hasta la enfermedad dependiente de corticosteroides. Sin embargo, existe una controversia considerable en la literatura y en la práctica clínica acerca del enfoque a ser adoptado en pacientes con patrones variables y combinaciones de sintomatología, infiltración pulmonar y estados de la función pulmonar.

El resultado de este análisis indicará si se inicia o no el tratamiento. El seguimiento durante varios meses o años permite detectar los cambios en serie de los síntomas, la función pulmonar y la estadificación radiográfica para orientar las decisiones terapéuticas. Este enfoque reduce el riesgo de 2 problemas terapéuticos, como los siguientes.

Sobretratamiento: implica el uso prolongado inapropiado e innecesario de corticosteroides en pacientes con infiltrados leves o reducciones pequeñas en la función pulmonar. En muchos de esos pacientes, la enfermedad no tratada remite de manera espontánea o no muestra progresión durante el período de observación.

 

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