Um paciente que não está bem, mas não mostra nada óbvio, é um grande desafio. Você sabe que ele tem algo, mas não sabe o quê. Você passa uma hora interrogando-o com as mesmas perguntas. “Vamos voltar do início”, você insiste. Você o examina tantas vezes. Você pede exames de laboratório que não mostram nada de concreta. Febre persistente sem leucocitose, sem neutropenia, sem linfocitose, sem sedimento urinário alterado, sem semiologia respiratória ou digestiva, sem sinais meníngeos, sem adenopatias, sem foco. Febre, febre, febre! Também se queixa de cansaço, desânimo, negativismo, anorexia, mialgia. Ele tem que ter algo e eu tenho que diagnosticá-lo! Você se encoraja ao mesmo tempo em que se culpa. Você constrói uma lista: infecção urinária; brucelose, mononucleose, citomegalovírus, tuberculose, endocardite, leptospirose, micoses profundas, linfoma, vasculite, paraneoplásica, hipotalâmica, hipertireoidiana, febre psicogênica.
Por que não vou dormir e pensar nisso de novo amanhã? Você fecha os olhos. Mas você vê citocinas, granulócitos, esplenomegalia, hepatócitos, anticorpos, vírus e bactérias. Você quer café, cerveja, chocolate. Você vai para a cozinha, abre a geladeira, mas percebe que não estava com fome nem com sede. Você quer sair do caso por um momento para poder voltar a ele com mais clareza. Mas nada. Você não vai. Ele manda, você obedece. Você volta para a cama mas não consegue dormir. Você abre o capítulo Harison no FOD (febre de origem desconhecida). Você lê, lê, lê novamente o que você já sabia de cor. Você fez tudo o que precisava ser feito. Passo a passo, com cuidado.
Você se lembra de um velho professor que lhe disse: “Não se apresse, você tem que esperar os doentes até que a doença fale através deles”. Era um velho sábio e folclórico: “escuta-os, observa-os, toca-os, fica atento e concentrado até que a lebre levante o rabo”. Ele colocou a mão enorme no meu ombro e me disse: "o importante é que o paciente melhore, não que você ganhe uma medalha pela sua autoestima". Claro, você entende, é verdade. Mas você não pode evitar. É também um desafio pessoal. A espera é a medida da incerteza clínica; mas para mim é o mapa da minha ignorância. Eu tenho que saber!
De manhã você vai à casa dele, fica diante da cama do paciente e mostra toda a acuidade sensitiva e intelectual da clínica. Você é um caçador à espreita. Você aguça seus sentidos procurando por sinais de alerta. Você ativa seus radares para encontrar a "cauda da lebre". Você levanta hipóteses e as contrasta com os fatos. Você os refuta até as últimas consequências. Você deduz, você infere, você abduz. Você é Sherlock Holmes, Auguste Dupin, Charles Sanders Peirce, Osler, Popper, Bunge, House. Mas você volta ao ponto de partida. Você anda em círculos, mordendo o rabo.
O paciente olha para você, a esposa dele olha para você, os filhos dele olham para você, você se olha nos olhos dele. "Não se preocupe, você tem que saber esperar. A natureza tem seus tempos"; Você diz a eles como se acreditasse nisso. "Há casos que se resolvem sem a intervenção do médico, o corpo é sábio." Vis medicatrix naturae.
Você vai até a janela do quarto. Você quer pensar sem aqueles olhos olhando para os seus. Lá embaixo na rua, um jovem desce de um caminhão e descarrega duas meias carcaças em um açougue. Ele os carrega como se fossem feitos de penas. Ele tem um trapo branco sobre os ombros manchado de sangue escuro para proteger suas roupas. E se eu fosse ele?, você pensa.
Essa profissão come sua cabeça. É canibal. Não tem horário. Não lhe dá descanso. Te suga até a última gota de vontade. Exija dos seus sentidos e da sua razão tudo o que eles têm para dar. Você tem informação, pode explicar a fisiologia, imaginar suas consequências, recitar causas e sintomas. Listas intermináveis de dados orbitando em sua cabeça. Tipos de icterícia, causas de onda R alta em V1 no ECG, ramos carotídeos intra e extracranianos, escore de Framingham, escore de Galsgow, escore de Hunt e Hess, critérios de Jones. Tudo perfeito, arrumado, volta à sua memória toda vez que você liga. Você sabe que existe uma fase imediata de intuições rápidas. O diagnóstico aparece como se uma luz estivesse acesa. Mas você aprendeu a desconfiar dessas iluminações. Então você os cozinha no forno da razão. Lentamente, testando-os, refutando-os ou confirmando-os. Outras vezes essa luz não acende. Aí chega um paciente e tudo fica confuso, embaçado, sujo. Os critérios se sobrepõem, os sintomas se escondem atrás de palavras que significam coisas diferentes para ele do que para mim. Tudo se mistura em uma sopa de linguagem, gestos, circunstâncias. Você traduz o que ele lhe diz de sua linguagem ambígua e imprecisa para seu jargão limitado e inapelável. Mas você não é idiota, sabe que muitas das coisas que importam serão deixadas de lado. Que sua linguagem pequena e arrogante não pode nomeá-los. Cada caso é novo, diferente, único. A medicina quer você inteiro, de corpo e mente. É emocionante e exaustivo. Louco e doente. Leva você para fora do mundo. Leva você para longe de tudo o que importa. É uma boca enorme e voraz. Este maldito trabalho é o melhor trabalho do mundo.
Daniel Flichtentrei