Factores predictivos y exposición a antimicrobianos | 07 JUN 22

Características del parto y riesgo de sepsis neonatal de inicio temprano

El riesgo de sepsis de inicio temprano produce aumento de la morbi mortalidad. Predecir quienes la desarrollarán es un desafío que apoyaría el uso racional de antibióticos.
Autor/a: Dustin D. Flannery, Sagori Mukhopadhyay, Knashawn H. Morales, Miren B. Dhudasia, Molly Passarella, Jeffrey S. Gerber, Karen M. Puopolo Pediatrics. 2022; 149(2)
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción 

Los recién nacidos tienen riesgo de sepsis de inicio temprano (EOS por sus siglas en inglés early-onset sepsis), definida como el aislamiento de un patógeno a partir de un cultivo de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido a las 72 horas después del nacimiento. La EOS causa morbilidad y mortalidad significativas.1

Predecir qué bebés desarrollarán EOS es un desafío para los proveedores de atención neonatal y conduce a tasas relativamente más altas de uso de antibióticos en comparación con la proporción de niños infectados.2

Múltiples estudios sugieren que las exposiciones a antibióticos intraparto, neonatal y especialmente neonatal prolongada se asocian con resultados adversos entre los recién nacidos prematuros y morbilidades a más largo plazo entre los recién nacidos a término, lo que subraya la necesidad de una evaluación refinada del riesgo de infección entre esta población.3–10

La patogenia de la EOS es más comúnmente la de la colonización ascendente y la infección del feto y el recién nacido con bacterias genitourinarias y gastrointestinales maternas.11, 12

Por lo tanto, las características del parto pueden ayudar a los proveedores a predecir qué bebés tienen el menor riesgo de EOS y si está indicada la terapia antibiótica empírica. Por ejemplo, entre los bebés extremadamente prematuros, la combinación de parto por cesárea, ruptura de membranas durante el parto y ausencia de infección intraamniótica identifica a los bebés con un riesgo relativo de 5 a 12 veces menor de EOS.13,14

En un estudio reciente se descubrió que la implementación de un algoritmo para manejar a estos bebés sin iniciar los antibióticos al nacer reduce el uso de antibióticos sin aumentar los eventos adversos.15

Para los bebés nacidos a término, se han desarrollado modelos de predicción de riesgo para refinar el enfoque de la evaluación del riesgo de EOS y han impactado sustancialmente en el uso de antibióticos justo después del nacimiento. . Sin embargo, estos modelos no incorporan el trabajo de parto ni distinguen a los bebés con riesgo más bajo de EOS.16

Además, los estudios de bebés prematuros que investigan los criterios de parto de bajo riesgo a menudo excluyen a los bebés prematuros moderados y tardíos.15 Aplicar los criterios de parto de bajo riesgo a los bebés en todas las gestaciones pueden fortalecer los modelos de predicción en recién nacidos a término, mejorar la categorización de riesgo entre los bebés prematuros y conducir a una mejor utilización de antibióticos en ambas poblaciones.

Una estimación sólida del riesgo de EOS en relación con las características del parto entre los bebés de todas las edades gestacionales al nacer podría contribuir significativamente al manejo clínico del recién nacido al identificar a los recién nacidos que probablemente no se beneficiarán de la terapia antibiótica empírica.

Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron:

(1) Determinar si las características del parto utilizadas para identificar a los recién nacidos extremadamente prematuros con menor riesgo de EOS se aplican a los bebés nacidos en todas las edades gestacionales.

(2) Determinar si dichas características se correlacionan con la administración y la duración del antibiótico empírico.

Los autores  presumen que los bebés que nacen con características específicas de parto de bajo riesgo tienen el riesgo más bajo de infección, pero este riesgo diferencial no se traduce en un uso de antibióticos proporcionalmente más bajo.

Métodos

Fuente de datos y población de estudio

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo. El escenario del estudio fueron 2 unidades perinatales de alto riesgo en hospitales universitarios de maternidad en Filadelfia, Pensilvania: el Hospital de Pensilvania y el Hospital de la Universidad de Pensilvania.

Se incluyeron todos los bebés nacidos entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014, con al menos 1 hemocultivo obtenido a las 72 horas de vida con o sin cultivo de LCR. Se excluyeron los recién nacidos fuera de los centros de estudio.

El censo de nacimientos y las características del parto para todos los partos se extrajeron de los registros de nacimientos de los hospitales. Los diagnósticos clínicos, los datos de laboratorio y los detalles de la medicación se obtuvieron de los repositorios de datos clínicos. Se realizó una revisión de las historias clínicas para obtener los datos que faltaban en los repositorios de datos. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Pensilvania con renuncia al consentimiento informado.

Definiciones de estudio

Las características hipotéticas del parto de bajo riesgo se definieron como en estudios previos13, 14 como la presencia de todo lo siguiente: parto por cesárea; ruptura de membranas amnióticas en el momento del parto; ausencia de trabajo de parto o intentos de inducir el parto; ausencia de infección intraamniótica materna sospechada o confirmada; y ausencia de estado fetal agudo inexplicable y no tranquilizador.

Se identificaron a los bebés como de bajo riesgo o no, usando un enfoque algorítmico por pasos basado en la confiabilidad esperada y el carácter común de las variables de interés, porque no todas las variables estaban disponibles para todos los bebés.

El resultado primario de interés fue la EOS, definida como al menos 1 cultivo de sangre y/o LCR obtenido <72 horas después del nacimiento que desarrolla un patógeno. Los cultivos de estafilococos coagulasa negativos u organismos comensales conocidos se consideraron contaminantes.

Los resultados secundarios de interés fueron el inicio de los antibióticos empíricos (la terapia con antibióticos comenzó a las <72 horas después del nacimiento) y la duración de la administración de antibióticos entre los lactantes a los que se les administró antibióticos empíricos, para quienes los cultivos finalmente fueron estériles.

Se analizó la duración de los antibióticos tanto como una variable continua (duración en horas) como una variable binaria (administración prolongada de antibióticos, definida como la terapia con antibióticos que comienza a las <72 horas de edad y continúa durante > 72 horas).

Análisis estadístico

Se realizaron análisis descriptivos estándar de los datos demográficos y clínicos utilizando la prueba t de Student, la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de chi-cuadrado (x2), según corresponda.

Se determinó cuántos bebés con EOS nacieron en el contexto de características de parto de bajo riesgo y se describieron las características demográficas y clínicas de los bebés con EOS y los organismos causantes. La asociación entre las características del parto y el inicio y la duración del antibiótico se determinó mediante el uso de modelos de regresión lineal y logística.

Las siguientes covariables se evaluaron como predictores de la duración del antibiótico además de las características del parto: peso al nacer (BW), edad gestacional (GA), sexo, puntuación de Apgar a los 5 minutos, raza y etnia materna y edad materna.

Los modelos de regresión se ajustaron por características maternas e infantiles asociadas con el resultado del estudio en pruebas bivariables, así como por sexo y centro. Se realizaron pruebas bilaterales y se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico Stata versión 14.2 (StataCorp, College Station, TX).

Resultados

Características de la cohorte de estudio

De 53575 nacidos vivos durante el período de estudio, a 7549 lactantes (14,1 %) se les extrajo un hemocultivo, de los cuales 1091 (14,5 %) también se les extrajo LCR para cultivo. Los hemocultivos se extrajeron en un tiempo medio de 1,4 horas después del nacimiento (IQR 0,7-2,8).

Cuarenta y un bebés tenían EOS confirmado por cultivo (0.77 casos por 1000 nacidos vivos; 0.5% de aquellos con hemocultivos extraídos); todos los casos de EOS se definieron por bacteriemia, y 1 lactante tuvo tanto bacteriemia como meningitis con el mismo organismo. Se aislaron especies contaminantes de hemocultivos en 15 lactantes adicionales.

En ningún caso se aisló un patógeno del cultivo de LCR cuando el hemocultivo que lo acompañaba era estéril. Escherichia coli (16 de 41, 39,0%) y Streptococcus del grupo B (16 de 41, 39,0%) fueron los patógenos aislados con mayor frecuencia.

Los bebés con EOS tenían una mediana de EG de 35 semanas (rango intercuartílico [IQR] 28–39), una mediana de peso de 2415 g (IQR 1040–3000) y 28 de 41 (68,3 %) eran mujeres. A los 41 bebés con EOS se les administraron antibióticos empíricos. De los 7508 lactantes sin SIT que tenían al menos 1 hemocultivo obtenido a las 72 horas de vida, 6713 (89,4 %) comenzaron con antibióticos, con una mediana de duración de la terapia con antibióticos de 39 horas (IQR 37–59).

Características del modo de parto y riesgo de EOS

De los 7549 lactantes a los que se les extrajo un hemocultivo, 1121 (14,8 %) nacieron en el contexto de las características hipotéticas de parto de bajo riesgo y 6428 (85,2 %) no. Múltiples características clínicas difirieron entre aquellos con y sin características de parto de bajo riesgo, principalmente debido a la mayor proporción de bebés con características de parto de bajo riesgo que nacieron con <37 semanas de gestación.

Los 41 casos de EOS se encontraban entre los 6428 bebés sin características de parto de bajo riesgo. En 2 de 41 casos, se cumplieron todas las características de parto de bajo riesgo excepto por la presencia de un estado fetal agudo inexplicable y poco tranquilizador. En uno de estos casos, el parto fue por cesárea de emergencia a las 36 semanas de gestación debido a la ausencia de frecuencia cardíaca fetal.

El bebé requirió reanimación en la sala de partos con puntajes de Apgar de 0 al minuto y 0 a los 5 minutos, y posteriormente fue tratado con ventilación mecánica, medicamentos presores e hipotermia terapéutica; en el hemocultivo creció Streptococcus del grupo B.

En el segundo caso, el parto fue por cesárea de emergencia a las 35 semanas de gestación debido a la preocupación por el desprendimiento de la placenta con dolor abdominal materno intenso, contracciones y malestar general y trazado cardíaco fetal no reactivo. El bebé tenía buen aspecto al nacer, pero en el hemocultivo creció Streptococcus a-hemolítico (no del grupo D)

Características del parto y administración empírica de antibióticos entre lactantes sin EOS

De los 7508 lactantes sin EOS, 6713 (89,4 %) comenzaron con antibióticos (901 de 1121 [80,4 %] en el grupo de bajo riesgo y 5812 de 6387 [91,0 %] en el grupo de riesgo no bajo). Los lactantes de bajo riesgo sin EOS que comenzaron con antibióticos tenían más probabilidades de tener una duración prolongada de los antibióticos (>72 horas) que los lactantes sin riesgo bajo sin EOS (203 de 901 [22,5 %] frente a 1038 de 5812 [17,9 %]).

La mediana de duración no ajustada de la terapia con antibióticos entre los bebés no infectados que comenzaron con antibióticos fue significativamente más larga entre aquellos con características de parto de bajo riesgo en comparación con los que no las tenían. Después de ajustar por EG, sexo, raza y etnia de la madre, edad de la madre, Apgar a los 5 minutos y centro, los lactantes de bajo riesgo tenían menores probabilidades de iniciar el tratamiento con antibióticos.

 

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