Tuberculosis congénita y perinatal

La tuberculosis congénita (TB) se refiere a la adquisición de Mycobacterium tuberculosis ya sea en el útero o durante el período intraparto.

Con la transmisión intrauterina, el feto puede contraer la bacteria por vía transplacentaria a través de la vena umbilical o por aspiración/ingestión de líquido amniótico contaminado.

Cuando se adquiere en el posparto inmediato, también conocida como TB perinatal, las bacterias se transmiten al neonato a través de la ingestión o inhalación de gotitas infectadas o por contacto directo con el tracto genital materno infectado, piel/membrana mucosa traumatizada, o con otras personas infectadas.

Aunque la historia natural de la TB se puede estratificar en exposición, infección y enfermedad, esta revisión abordará principalmente la identificación y el manejo clínico después de la presentación de la enfermedad.

Las tasas de mortalidad de la TB congénita son altas, probablemente complicadas por el diagnóstico tardío.

En el siglo XX, la mortalidad de la TB congénita se estimó en aproximadamente 53%, mientras que las tasas de 1993 a 2009 estaban más cerca del 34%. ⁽¹⁾ Este aumento de la mortalidad a fines del siglo XX es potencialmente explicado por la emergencia de co-infecciones con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante este período.^(2)(3)(4)(5)

Aunque la mortalidad de la TB congénita ha aumentado, la incidencia general de TB en los Estados Unidos durante la última década se redujo a una tasa de 2,8 por 100.000 personas en 2017 frente a 9,7 por 100.000 habitantes en 1993.⁽⁵⁾

El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2019 sobre tuberculosis observó que los siguientes países comprendían casi dos tercios de la prevalencia total mundial: India (26%), Indonesia (8,5 %), China (8,4%), Filipinas (6,0%), Pakistán (5,7%), Nigeria (4,4%), Bangladesh (3,6%) y Sudáfrica (3,6%).⁽⁶⁾

La presentación neonatal de la TB congénita varía desde una buena apariencia inicial a dificultad respiratoria severa y síntomas abdominales. Las manifestaciones abdominales pueden

incluir distensión abdominal, ascitis, dolor abdominal, diarrea persistente o ictericia. Los síntomas pueden ocurrir al nacimiento e incluso hasta varios días o semanas después del mismo. En un estudio de Peng y col. que examinó 170 casos de TB congénita entre 1946 y 2009, la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de entre 2 y 3 semanas (media, 20 días después del nacimiento).⁽⁷⁾

Las presentaciones más precoces generalmente se asocian con cursos más severos de la enfermedad. Slattery y col describieron un reporte de caso de un neonato con TB que fue diagnosticado 2 días después del nacimiento y requirió ventilación mecánica, vasopresores, y eventualmente oxigenación por membrana extracorpórea.⁽⁸⁾

En múltiples informes de casos, la sospecha de TB congénita aumentó si un bebé con regular estado general no mejoró con antibióticos de amplio espectro, la cual es una respuesta apropiada ya que un estudio halló que el 96% de los neonatos que más tarde fueron diagnosticados con TB congénita no mejoró después de la administración de antibióticos de amplio espectro.⁽³⁾

Diar y col. describieron a un recién nacido que murió 16 días después del nacimiento luego de que no tuviera mejoría clínica con la escalada de antimicrobianos y hubiera un retraso en el diagnóstico de TB congénita.⁽⁴⁾

Peng y col. observaron que los síntomas más comunes asociados a TB congénita/perinatal informados desde 1946 hasta 2009 fueron dificultad respiratoria (70%), fiebre (70%), agrandamiento hepático y/o esplénico (67%), letargo con períodos de irritabilidad (40%), distensión abdominal (21%) y linfadenopatía local (14%).⁽⁷⁾ Los autores también informaron en algunos pacientes signos más graves que incluyen shock séptico, coagulopatía diseminada, y síndrome hemofagocítico. ⁽⁷⁾

Cerca del 30% de los niños (neonatos a 18 años de edad) afectados por la tuberculosis desarrolla signos o síntomas extrapulmonares.⁽⁹⁾

Como se describió en un informe de caso de Zak y col., un recién nacido con aumento de la circunferencia craneana y convulsiones puede tener meningitis tuberculosa; los autores describen a un paciente de 10 días que mostró letargo, fiebre, suturas craneales ensanchadas y deterioro del estado mental nacido de una madre con TB que se había reactivado antes del parto.⁽¹⁰⁾

Las presentaciones más raras de TB congénita pueden incluir retraso en el crecimiento, lesiones en la pie, y tuberculosis del oído medio (múltiples perforaciones o destrucción de la membrana timpánica, a menudo asociada con linfadenopatía cervical y purulencia).^(9)(11)

Los criterios desarrollados en 1935 por Beitzke se basaron en hallazgos de autopsias y por lo tanto rígidos. En 1994, los criterios Cantwell para el diagnóstico de TB congénita se modificaron al requerir (a) lesión por M. tuberculosis y (b) 1 de los siguientes hallazgos secundarios:

1. Complejo hepático primario (granuloma caseificante) en la biopsia

2. Lesiones de cualquier fuente (es decir, pulmonar, hepática, cutánea) en las primeras semanas después del nacimiento

3. Exclusión de la transmisión posnatal mediante una investigación exhaustiva de los contactos

4. Infección tuberculosa del tracto genital materno y/o placenta

Cuando un recién nacido es inoculado con TB por diseminación hematógena, la bacteria puede sembrarse en el hígado y formar un complejo primario con granulomas hepáticos caseificantes. A través del foramen oval permeable, las bacterias pueden entrar en la circulación sistémica; las bacterias también pueden alojarse en los pulmones al pasar del ventrículo derecho a la arteria pulmonar, conduciendo a lesiones pulmonares primarias. El líquido amniótico puede contaminarse con la bacteria de la TB si hay placentitis con un granuloma tuberculoso caseificante.

Los neonatólogos deben ser conscientes de que la TB puede ocurrir en mujeres embarazadas que parecen sanas sin un diagnóstico de tuberculosis. ⁽³⁾ En un estudio, aproximadamente el 20 % de las embarazadas con TB estaban asintomáticas, incluso durante el período posparto. ⁽⁹⁾ Por lo tanto, es necesario un alto índice de sospecha para aumentar la detección de TB congénita.

Si se sospecha que un recién nacido tiene TB y no hay diagnóstico materno, el médico debe obtener una historia clínica, social y de exposición detallada de la madre así como la detección de factores de riesgo y pruebas maternas. Los antecedentes maternos incluyen la evaluación de síntomas de TB pulmonar como fiebre, malestar general, fatiga, pérdida de peso, tos y hemoptisis.

Tos inexplicable, neumonía difícil de tratar, bronquitis, derrame pleural, enfermedad meníngea o endometritis que ocurren antes, durante o después del embarazo son todas altamente sospechosas de TB. Si hay dudas sobre la posibilidad de TB materna, los recién nacidos pueden tener restricción del crecimiento o puntajes de Apgar bajos, y la evaluación de la placenta para inflamación o patología infecciosa puede ser esclarecedora. Hageman y col. también reportaron un caso en el cual una madre fue diagnosticada con TB sólo después de que el bebé fuera diagnosticado con tuberculosis.⁽¹²⁾

Las características maternas de alto riesgo incluyen madres extranjeras nacidas en países de alta prevalencia, viajes a países de alta prevalencia, reclusas en instituciones correccionales, usuarias de drogas ilícitas, trabajadoras de la salud desprotegidas en entornos de alto riesgo, personas sin hogar, y contacto con una persona con TB contagiosa.

Como nota, las madres coinfectadas con VIH y TB no necesariamente montan una respuesta apropiada a la TB, requiriendo una evaluación más precisa de la enfermedad. Si no hay factores de riesgo maternos, se recomienda fuertemente una investigación exhaustiva de los contactos adultos.

La evaluación de los recién nacidos puede incluir una prueba cutánea de TB (es decir, prueba cutánea intradérmica de Mantoux), ensayo de liberación de interferón-Ɣ (IGRA), hemograma completo con recuento diferencial, índice de sedimentación de eritrocitos o proteína C reactiva inespecífica, pruebas de función hepática, panel de coagulación, radiografía anteroposterior y lateral de tórax, hemocultivo, recuento de células de líquido cefalorraquídeo (LCR) y tinción con cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), aspirados gástricos o traqueales, biopsia de lesiones cutáneas, cultivo de líquido ascítico o pleural (si hay líquido disponible), ecografía hepática y pruebas serológicas de VIH. Otras pruebas, como un análisis de orina, aunque es poco probable que arroje resultados de BAR, pueden ser útiles para eliminar otras infecciones neonatales.

Como se describió en 1980, la prueba cutánea de TB del lactante suele ser negativa inicialmente, aunque por lo general se vuelve positiva aproximadamente 3 meses después de la exposición. ⁽¹²⁾ Del mismo modo, las bajas tasas predictivas positivas han sido replicadas por otros estudios. ⁽²⁾ Además, la infección por TB puede causar inmunosupresión por sí misma, y junto con el VIH, puede generar resultados falsos negativos en una prueba de detección inicial.

Aunque complicados por problemas de confiabilidad entre evaluadores, los siguientes parámetros ayudan a interpretar los resultados de la prueba cutánea de TB, según los grupos de riesgo:

1. En personas de alto riesgo (incluyendo contacto con fuentes infectadas conocidas, radiografía(s) de tórax anormal(es), alta sospecha clínica, infección por VIH o inmunosupresión), una respuesta a la prueba cutánea de TB mayor o igual a 5 mm de diámetro se considera positiva.

2. En individuos de riesgo medio (es decir, nacimiento o origen materno en país de alta prevalencia, madre que vive en un centro de cuidados), una respuesta a la prueba cutánea de TB superior a 10 mm de diámetro es positiva.

3. Si el individuo no tiene ningún factor de riesgo, una  respuesta a la prueba cutánea mayor o igual a 15 mm de diámetro es positiva.

En los análisis de sangre, el IGRA ofrece una mayor especificidad que la prueba cutánea de TB, ya que utiliza más antígenos únicos para distinguir otras Micobacterias o el Bacillus Calmette-Guerin vaccinal. Un estudio que comparó la sensibilidad de la prueba cutánea de TB vs. IGRA en niños menores de 2 años halló una sensibilidad del 80% para la prueba cutánea de TB en comparación al 87% para el IGRA. ⁽¹³⁾ Sin embargo, en los análisis de sangre, el IGRA no distingue entre infección latente y enfermedad activa. Además, el IGRA no ha sido estudiado para su uso en lactantes inmunocomprometidos.

En la radiografía de tórax, los hallazgos más frecuentes son un patrón miliar (47%), múltiples nódulos pulmonares (11%), y neumonía lobar (12%), con hallazgos más raros de bronconeumonía, neumonía intersticial y adenopatía mediastínica. ⁽⁷⁾