Una abordaje racional y temprano de la prevención | 24 MAY 22

Enfermedad renal crónica y complicaciones cardiovasculares

La enfermedad renal crónica, definida por una baja tasa de filtración glomerular estimada, es frecuente y un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Autor/a: Matthew J Tunbridge, Alan G Jardine.  Medicine 47:9 - P585-590, Sept 01, 2019
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Antecedentes

La enfermedad renal crónica (ERC) es común y afecta alrededor del 5% al 10% de la población. La mayoría de los pacientes con ERC no desarrollan enfermedad renal progresiva o enfermedad renal terminal (ERT), pero tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Esto podría reflejar el hecho de que la ERC es más común en pacientes con factores de riesgo de ECV, como la diabetes mellitus, la ECV preexistente, la hipertensión y la edad avanzada.

Sin embargo, los estudios de registro han identificado la reducción del índice de filtrado glomerular (IFG) como un efecto independiente sobre el riesgo cardiovascular en la población general y en pacientes con ECV previa, insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular.

La magnitud de este efecto es difícil de cuantificar. El efecto independiente del IFG, reducido en las primeras etapas de la ERC, parece ser mínimo. Los donantes vivos de riñón, estudiados como una población de personas sanas ideal y altamente seleccionados, que se someten a una cirugía que elimina el 50% de su masa renal, recuperan entre el 60% y 70% del IFG posoperatorio.

En una gran cohorte noruega, el aumento del riesgo de ECV a largo plazo fue pequeño, en gran medida impulsado por la pequeña proporción de estos pacientes que progresó a un ERT, presumiblemente como reflejo de un riesgo genético de enfermedad renal no reconocido en estos individuos.

Estos datos coinciden con observaciones previas de que el riesgo cardiovascular aumenta significativamente solo cuando el IFG cae a <60 ml/minuto/1,73 m2.

A partir de este valor, el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente y es máximo en pacientes con ERT que requieren diálisis, con edad ajustada al riesgo cardiovascular de al menos 20 veces mayor que en la población general. El riesgo cardiovascular cae con el trasplante renal exitoso, pero sigue siendo 3-5 veces mayor que en la población general.

En este resumen, los autores se centran en pacientes con ERT, incluidos los que requieren diálisis y trasplante. Sin embargo, es importante apreciar que la ERC es un continuo, y que el patrón de ECV en la ERT es muy diferente a la de la ERC temprana, en la que es similar a la de la población general.

Manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular

La ERT no tratada se presenta con complicaciones urémicas como la pericarditis y los derrames pericárdicos, aunque ahora son raros, a partir el desarrollo de terapias de reemplazo renal efectivas.

Aunque la ERT es un estado de aterosclerosis acelerada, el infarto agudo de miocardio no está particularmente aumentado en estos pacientes, y es inusual ver una elevación típica del ST en pacientes con ERT sometidos a diálisis.

El infarto agudo de miocardio puede ser difícil de diagnosticar en este grupo de pacientes, que a menudo no tienen dolor, una prevalencia elevada de anormalidades electrocardiográficas y concentraciones de troponina crónicamente elevadas.

Tal vez como resultado de esto, los datos de registro y los ensayos clínicos muestran diferencias notables en el patrón de eventos cardiovasculares en la ERT en comparación con la población general. Considerando que el modo más común de muerte cardiovascular en la población general es el infarto de miocardio, la muerte cardíaca súbita (presuntamente por arritmia) y la muerte por insuficiencia cardiaca son las que predominan en la ERT.

En la ERT se desarrollan anomalías cardíacas estructurales significativas, con hipertrofia ventricular izquierda (HVI)casi universal en el inicio de la hemodiálisis. La HVI es el sustrato probable para la muerte cardiaca súbita, presentando un miocardio vulnerable regularmente insultado por el aporte de fluidos y electrolitos, así como la isquemia microscópica durante las sesiones de diálisis.

El edema pulmonar se torna más común con la disminución de la función renal, producto de la mayor retención de agua. Esto también es exacerbado por las anormalidades del ventrículo izquierdo, ya sea por su hipertrofia y la disfunción diastólica o por su disfunción sistólica.

El edema puede ocurrir incluso en pacientes con función sistólica normal, como consecuencia de una sobrecarga extrema de líquidos, y en pacientes con ERC debido a la estenosis bilateral de la arteria renal.

Factores de riesgo, mecanismos y objetivos terapéuticos en la enfermedad cardiovascular, en la enfermedad renal crónica

Los factores de riesgo cardiovascular convencionales son altamente frecuentes en la ERC y la ERT.

Sin embargo, ciertos factores de riesgo de ECV son específicos o tienen un efecto dominante en la ERC. Estos factores incluyen albuminuria y proteinuria, anemia, homeostasis del metabolismo calcio/fosfato/vitamina D anormal (los denominados trastornos minerales óseos) y calcificación e inflamación arterial.

>​ Hipertensión

La hipertensión es común en la ERC sin diálisis y es un factor de riesgo de ECV importante, así como de progresión de la ERC. Los mecanismos implican la activación inapropiada del sistema reninaangiotensina, y la alteración de la función endotelial en la ERC temprana, pero en las etapas avanzadas y terminales depende más de la retención de sodio y agua.

La calcificación vascular también es importante, asociada con la reducción de la distensibilidad vascular, que contribuye a la hipertensión sistólica en particular.

Una vez que el individuo se establece en diálisis, la relación con los resultados es menos clara: hay una relación en forma de “J” con la mortalidad, lo que refleja una “causalidad inversa” y el hecho de que los pacientes con enfermedades comórbidas pueden tener una presión arterial baja, probablemente reflejando una disfunción cardíaca subyacente. Esto hace que los objetivos de presión arterial en la ERT sean difíciles de definir.

>​ Tabaquismo

Este es un factor de riesgo para ECV en la ERC así como para la progresión de la ERC. El riesgo persiste en pacientes tratados con diálisis de mantenimiento o después del trasplante.

>​ Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es también un factor de riesgo de ECV en la ERC, así como de progresión de la ERC. La nefropatía diabética es una de las principales causas de ERT y representa el 35-50% de los pacientes con ERT. Esta proporción aumenta acorde con la creciente incidencia de diabetes mellitus del tipo 1 pero particularmente la de tipo 2.

Después del trasplante, también aumenta la prevalencia de la diabetes; la diabetes de reciente comienzo después del tratamiento aparece como consecuencia de la acción de agentes inmunosupresores. Un control estricto de la glucemia reduce la progresión de las complicaciones microvasculares como la nefropatía, mientras que el control meticuloso de la presión arterial reduce la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares.

>​ Hipercolesterolemia y dislipidemia

En la población general, estos términos son intercambiables en cuanto a la prevalencia e implicancia del riesgo, pero ni el patrón de dislipidemia ni las relaciones con el resultado son los mismos en la ECV, en particular en la ERT.

Aunque los lípidos plasmáticos son anormales, como cuadro característico se puede hallar colesterol total y lipoproteínas de baja densidad normales o reducidos, con triglicéridos elevados (triacilgliceroles) y disminución de las lipoproteínas de alta densidad. Esto es menos evidente en la ERT, mientras que el colesterol total bajo se asocia con peores resultados, la relación general tiene una forma de 'J' que se asemeja a la observada en la hipertensión.

>​ Cardiopatía isquémica

Si bien no es la principal causa de mortalidad, la cardiopatía isquémica sigue siendo prevalente en la ERT, mientras que la aterosclerosis coronaria significativa se encuentra en casi el 30% de los posibles candidatos a trasplante renal.

La angina sintomática puede ocurrir incluso en ausencia de enfermedad de las arterias coronarias, reflejando isquemia subendocárdica causada por el desajuste miocito-capilar en presencia de HVI y disfunción microvascular.

>​ Anomalías estructurales cardíacas

Las anomalías estructurales, como las alteraciones en la estructura del miocardio y las válvulas cardíacas, son comunes en la ECV y la ERC. En la ERT, las anomalías miocárdicasꟷ”miocardiopatía urémica”ꟷestán estrechamente asociadas con resultados adversos.

Estudios ecocardiográficos han informado 3 patrones de miocardiopatía que afecta hasta el 85 % de los pacientes con ERT: la HVI (con disfunción diastólica); dilatación del ventrículo izquierdo y, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, con prevalencias reportadas de 50-80%, 20-40% y 16%, respectivamente.

La HVI se desarrolla tempranamente en la ERC y se asocia con rigidez de la pared del ventrículo izquierdo, un precursor de la insuficiencia cardíaca diastólica.

El mayor determinante de la HVI es la hipertensión, pero la anemia, la sobrecarga de volumen y la calcificación vascular (fuertemente influenciada por el hiperparatiroidismo y la anormalidad del metabolismo fosfocálcico) también pueden contribuir. De hecho, el tamaño de la aurícula izquierda (volumen de la aurícula izquierda >32 ml/m2), dependiente de la disfunción diastólica y del volumen intravascular, ha sido identificado como un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular en todo el espectro de la ERC.

Las anomalías valvulares calcificadasꟷprincipalmente la estenosis aórticaꟷ son cada vez más reconocidas. Su desarrollo se acelera en las etapas avanzadas y finales de la enfermedad renal (lo que refleja trastornos minerales óseos). La estenosis aórtica calcificada es un desafío terapéutico en pacientes con ERT, con comorbilidad sustancial, y es probable que influya en el riesgo muy elevado de muerte súbita cardiaca en esta población.

>​ Anemia

La anemia es secundaria a la deficiencia de eritropoyetina y a la deficiencia funcional del hierro; es casi universal en los pacientes con ERT.

Esto coincide con el desarrollo y la progresión de las anormalidades del ventrículo izquierdo, particularmente la HVI y el aumento de la mortalidad. No obstante, algunas de las anormalidades ecocardiográficas reportadas en relación con la anemia de la ERC son, en parte, artificiales.

Los cálculos ecocardiográficos comunes para determinar la masa ventricular izquierda se basan en el volumen o el diámetro de la cámara. Así, las grandes fluctuaciones en el volumen intravascular que se producen en la ERT, en particular durante las ganancias de la diálisis, resultan en una sobreestimación de la masa del ventrículo izquierdo.

Por lo tanto, es importante programar estudios ecocardiográficos inmediatamente después de la diálisis, cuando los pacientes están en su peso "objetivo" y hay que obtener medidas directas como el espesor de la pared septal y posterior en lugar de las medidas derivadas como el índice de masa del ventrículo izquierdo.

>​ Albuminuria y proteinuria

Ambas predicen la progresión de la ERC y ECV futura. La proteinuria es consecuencia del daño renal, aunque de manera moderada. El aumento de la albuminuria puede reflejar una lesión endotelial y disfunción vascular y, por lo tanto, es un factor de riesgo de ECV (el riñón actúa como una "ventana" a la vasculatura).

>​ ECV-trastorno mineral óseo

La denominación define las relaciones fisiológicas anormales entre el riñón y los sistemas esquelético y cardiovascular en la ERC. Las alteraciones clave son el hiperparatiroidismo en el contexto de hiperfosfatemia crónica e hipocalcemia asociadas con la deficiencia funcional de la vitamina D. La hormona paratiroidea (PTH) sérica está elevada en la ERC.

En modelos experimentales de uremia promueve la fibrosis cardiaca y el engrosamiento arteriolar.

Debido a la alteración de la excreción, la hiperfosfatemia es casi universal en la ERT y se asocia con mortalidad.

El pensamiento convencional es que el fosfato promueve la calcificación vascular, induciendo la transformación de células musculares lisas vasculares en un fenotipo símil osteoblasto. Los datos recientes también respaldan los efectos directos del fosfato sobre la función vascular, específicamente la función endotelial alterada. La calcificación vascular en las radiografías simples es común en la ERT.

La calcificación de las arterias coronarias, demostrada por tomografía computarizada, y la enfermedad cardíaca valvular calcificada también son altamente prevalentes y actúan como marcadores de ECV futuras y mortalidad. Otros determinantes de la calcificación vascular son la edad, la antigüedad de la diálisis, la relación-homocisteína-inflamación.

El factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23) es una hormona fosfatúrica, cuyos niveles aumentan en la lesión renal aguda y la ECV. En los últimos años, FGF-23 ha sido reconocido no solo como un biomarcador de ERC sino también clave en las ECV asociadas a la ERT. FGF-23 actúa directamente sobre los miocitos cardíacos para causar HVI y fibrosis cardíaca, mientras que su acción sobre el túbulo contorneado distal aumenta la reabsorción de sodio y el volumen circulante, contribuyendo también a la HVI. Por lo tanto, la fisiología ósea alterada en la ERT contribuye a aumento de la ECV a través de dos mecanismos fisiopatológicos principales.

 

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