Reconocimiento y abordaje clínico | 14 JUN 22

Feocromocitoma

La presentación clínica puede ser con la tríada clásica de cefalea, palpitaciones y sudoración.
Autor/a: Robert Fallon, Rhys Clayton Endocrinology. Vol21, Issue 11. Nov 01, 2020.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Antecedentes

Los feocromocitomas y paragangliomas (también denominados feocromocitomas extra suprarrenales) son tumores neuroendócrinos.

Los feocromocitomas se originan en las células cromafines de la médula suprarrenal y los paragangliomas, en las células cromafines negativas de la cresta neural. Pueden ocurrir en el abdomen, tórax, cabeza o cuello. En conjunto, se los conoce como feocromocitoma y paraganglioma (FPGL). Estos tumores derivan del tejido simpático ubicado en las glándulas suprarrenales o externos a ellas (extraadrenales). Estos son los FPGL simpáticos.

Los tumores también pueden originarse en el tejido parasimpático en el tórax o la cabeza y cuello, denominados FPGL parasimpáticos. El 80% de los FPGL simpáticos se originan en las glándulas suprarrenales y el otro 20% en los ganglios simpáticos pre y paravertebrales del tórax, abdomen y pelvis. Los FPGL tienen una incidencia anual de alrededor de 2 por millón en la población general.

Se diagnostican en casi el 10% de los pacientes que presentan una tumoración hallada incidentalmente en la glándula suprarrenal. Aproximadamente el 10% de los feocromocitomas son malignos, así como el 25% de los paragangliomas.

Mientras que la mayoría de los FPGL son esporádicos, existen más de 10 genes diferentes asociados, lo que significa que hasta el 40% de los pacientes están emparentados, y algunos de ellos están asociados con síndromes, como el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y 2B, la enfermedad de von Hippel-Lindau y la neurofibromatosis tipo 1.

Características clínicas

La presentación clínica puede ser con la tríada clásica de cefalea, palpitaciones y sudoración.

La hipertensión está presente en aproximadamente el 90% de los casos, aunque en el 45% es paroxística. Los pacientes pueden experimentar ansiedad, náuseas, pérdida de peso, fatiga, alteraciones visuales, parestesias, miocardiopatía e hipotensión ortostática.

Los síntomas pueden precipitarse por dolor, endoscopias, intubación e inducción anestésica, lo que puede despertar la sospecha diagnóstica. Alrededor del 10-15% de los pacientes son asintomáticos, posiblemente debido a la regulación negativa de los receptores.

La mitad de los feocromocitomas son diagnosticados incidentalmente en imágenes abdominales tomadas por motivos no relacionados. Los FPGL pueden presentarse como crisis hipertensivas, con o sin antecedentes de hipertensión arterial sostenida. Los casos graves pueden presentarse como una emergencia médica caracterizada por insuficiencia orgánica múltiple, encefalopatía, hipertensión o hipotensión. Además de la terapia médica intensiva urgente puede estar indicada la extirpación tumoral de emergencia.

Fisiopatología

La función de la médula suprarrenal es la producción de catecolaminas. El paso inicial en la síntesis de catecolaminas es la conversión de la tirosina en L-2,4-dihidroxifenilalanina (DOPA), que se descarboxila en dopamina. Luego, la dopamina se hidroxila en noradrenalina, que posteriormente se convierte en adrenalina, en el citoplasma de las células cromafines.

Las catecolaminas se eliminan del plasma mediante la recaptación por las células neuronales, o por la descomposición enzimática, para luego ser excretada por el riñón. La adrenalina se convierte en metanefrina y la noradrenalina en normetanefrina, por la acción de la enzima catecolometiltransferasa (COMT).

La metanefrina y la normetanefrina se convierten en ácido vanillilmandélico por la acción de la enzima monoamino oxidasa. La monoaminooxidasa también puede metabolizar directamente la adrenalina o la noradrenalina en ácido dihidroximandélico que luego es convertido en ácido vanillilmandélico por la COMT.

Los tumores feocromocitoma y paraganglioma secretan un exceso de catecolaminas y, por lo tanto, se estimula el sistema nervioso simpático provocando síntomas como hipertensión y palpitaciones.

Dentro de los nervios simpáticos, las vesículas presinápticas son sobrecargadas con catecolaminas debido al aumento de la producción, lo que resulta en un aumento de la frecuencia del impulso neuronal. Al ser estimuladas, las neuronas liberan un exceso de noradrenalina debido a la desensibilización selectiva de los receptores adrenérgicos presinápticos α2, que dan como resultado una respuesta exagerada.

Este mecanismo dual explica cómo la hipertensión severa puede provenir de aumentos relativamente pequeños de la noradrenalina circulante como así el carácter paroxístico de la hipertensión, que se desencadena por estímulos estresantes como el dolor, la intubación o la cirugía.

El aumento de las catecolaminas circulantes provoca una vasoconstricción persistente, lo que lleva a un aumento de la poscarga y del trabajo miocárdico, que puede resultar en una miocardiopatía hipertrófica o una miocardiopatía dilatada.

Sin embargo, hay evidencia de que estos cambios son reversibles después de la resección del tumor. La vasoconstricción crónica en pacientes con FPGL también conduce a la disminución del volumen vascular y no es raro que se produzca una importante pérdida de líquidos.

Diagnóstico

Los estudios diagnósticos están justificados en pacientes que presentan los síntomas de la tríada clásica y en aquellos que tienen un trastorno familiar asociado con un feocromocitoma.

Los estudios iniciales son las pruebas bioquímicas, con aumento de las catecolaminas, seguidas de la identificación radiológica del a ubicación tumoral.

En el 30% de los casos, una sola medición de catecolaminas en la orina o el suero no alcanza para hacer el diagnóstico de FPGL debido a su liberación intermitente y su rápida metabolización a metanefrina en el tumor, por acción de la COMT.

La metanefrina, a diferencia de las catecolaminas, se libera constantemente a la circulación. Por lo tanto, se recomienda medir la metanefrina urinaria o plasmática y la normetanefrina, y no las catecolaminas originales.

Hay mayor sensibilidad de los análisis de sangre si las muestras se obtienen en decúbito supino, luego que el paciente descansó en una habitación tranquila durante 20-30 minutos antes de la obtención de la muestra, después de 8 horas de ayuno y la evitación de la cafeína, el tabaco, el alcohol y la actividad física extenuante en las 24 horas previas.

Los medicamentos que afectan el metabolismo de las catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la monoaminooxidasa, pueden causar un resultado positivo falso.

Los niveles de metanefrina sérica se miden por métodos de detección electroquímicos o cromatografía líquida con espectrometría de masas; que pueden verse afectados por la toma den paracetamol en las 24 horas anteriores. Los niveles de metanefrina que superan de 3 a 4 veces el límite superior normal son diagnósticos de FPGL. La gravedad del aumento también indica la urgencia del cuadro.

Si la duda diagnóstica continúa (por ej., pacientes con características muy sugestivas de FPGL pero con un aumento de los niveles de metanefrina menor que 3-4 veces el límite superior), puede sé útil una prueba de supresión con clonidina. La clonidina, al ser un agonista α2 de acción central, reduce la liberación de catecolaminas en los neutrones, pero no afecta la liberación de catecolaminas del FPGL.

Las catecolaminas plasmáticas se miden antes y 3 horas después de la administración de 0,3 mg de clonidina por vía oral. La incapacidad para disminuir los niveles de catecolaminas en más del 50% de los niveles previos a la dosis es fuertemente sugestivo de FPGL.

Cuando se cuenta con la evidencia clínica y bioquímica, o el resultado de cribado en aquellos con una predisposición genética a FPGL, se debe identificar la ubicación del tumor mediante imágenes radiológicas.

Entre las imágenes recomendadas están las tomografías computarizadas (TC) y las resonancias magnéticas (RM) pues tienen una sensibilidad del 95%. Como estudio de primera línea se prefiere la TC con contraste debido a una mejor resolución espacial de las imágenes del tórax, abdomen y pelvis.

Se recomienda la RM ponderada en T2 para la detección de FPGL metastásico, tumores de la base del cráneo y cuello, aquellos con alergia a la sustancia de contraste, embarazadas y niños. Aunque son muy sensibles, la TC y la RM carecen de la especificidad necesaria para establecer con precisión que el tumor hallado es un FPGL. En estos casos, una imagen funcional con I131-metayodobenzilguanidina] (MIGB) puede ser útil.

Las imágenes funcionales tienen una sensibilidad elevada para la detección de feocromocitomas suprarrenales, pero su sensibilidad es baja para el detectar PGL extraadrenales y metástasis. Permite evaluar la presencia de tumores múltiples o metástasis.

Cuando una lesión se confirma mediante TC o RM, lo que determina la necesidad de hacer una imagen funcional es el tamaño del tumor, los antecedentes familiares, la presentación sindrómica y la probabilidad de enfermedad metastásica.

Es probable que los tumores suprarrenales <5 cm, secretores de adrenalina o metanefrina correspondan a metástasis y no requieren imágenes funcionales. Los tumores >5 cm  que segregan noradrenalina o normetanefrina, o los asociados con el síndrome familiar, requieren imágenes funcionales debido a la mayor probabilidad de metástasis.

Medicamentos como los opioides, el labetalol o los antidepresivos tricíclicos, pueden prevenir la captación de I123-MIBG en el sitio del tumor dando lugar a un resultado negativo. falso Debido a la baja sensibilidad para los PGL extraadrenales, se recomienda la exploración con PET-18F-FDG, ya que es la imagen funcional preferida para pacientes con enfermedad metastásica.

Tratamiento

El tratamiento definitivo de los FPGL es la escisión quirúrgica parcial en lugar de la exéresis total.

Para los tumores suprarrenales pequeños, como los feocromocitomas solitarios <8 cm de diámetro es preferible la cirugía laparoscópica, ya que tiene menos complicaciones tromboembólicas y mejores requisitos de analgesia postoperatoria, así como una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. Ésta puede ser necesaria para tumores extra o suprarrenales invasivos, y para prevenir la ruptura de los tumores grande. La cirugía puede ser curativa para los tumores metastásicos limitados, o sintomática, en aquellos con enfermedad metastásica extensa y complicaciones debidas al tamaño del tumor.

Otras opciones terapéuticas incluyen la radioterapia, la ablación por radiofrecuencia, la radiación de haz externo y la quimioterapia dirigida. Se están investigando terapias moleculares para el tratamiento de FPGL.

> Manejo preoperatorio

Los mejores resultados para los pacientes con FPGL se logran haciendo un mejor manejo mediante la participación de un equipo multidisciplinario con cirujanos, anestesistas y endocrinólogos. Los principales objetivos de la preparación preoperatoria son: el control de la presión arterial, la restauración del volumen intravascular y la frecuencia cardíaca y, el control de las arritmias, la optimización de la función miocárdica, la corrección de las alteraciones de la glucosa y los electrolitos.

Manejo preoperatorio

Las investigaciones deben incluir análisis de sangre de rutina (hemograma, uremia, determinación de los electrolitos y del índice de filtrado glomerular estimado). Por otra parte, se debe garantizar la provisión inmediata de sangre con compatibilidad cruzada para transfundir en caso de necesidad.

La evaluación cardíaca incluye un ECG de 12 derivaciones y un ecocardiograma, para evaluar la función sistólica, diastólica y valvular. Antes de la extirpación del tumor puede estar indicado el cateterismo cardíaco, particularmente en los pacientes con angina y cambios en el ECG, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva previos. Para hacer una adecuada optimización del paciente para la cirugía se usan los criterios de Roizen:

  • Tensión arterial <160/80 mmHg.
     
  • Hipotensión ortostática; al menos 15% de caída en la presión arterial pero con una presión sistólica no menor de 80 mmHg.
     
  • No más de 5 latidos ectópicos ventriculares en 1 minuto.
     
  • Sin cambios nuevos de ST o T en el ECG durante la última semana.

Las recomendaciones actuales apuntan a una presión arterial objetivo <130/85 mmHg en posición sedente y una presión sistólica no inferior a 90 mmHg sistólica en posición de pie, no necesariamente tiene que haber hipotensión ortostática.

Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos

El control de la presión arterial se logra con medicamentos antihipertensivos, siendo los α-bloqueantes los fármacos de elección iniciales. Los bloqueantes α generalmente se inicia 10-14 días antes de la cirugía y se ha demostrado que reducen la incidencia y gravedad de la inestabilidad hemodinámica, la pérdida de sangre intraoperatoria y las arritmias.

El más usado es la fenoxibenzamina, en dosis de 10 mg, 2/día. Se prefiere debido a su acción prolongada y su antagonismo no competitivo que puede reducir los efectos de un aumento de catecolaminas. Se recomienda suspender la fenoxibenzamina 24-48 horas antes de la cirugía, ya que su vida media prolongada puede llevar a la hipotensión postoperatoria. También bloquea los receptores α2-adrenérgicos presinápticos, lo cual reduce la retroalimentación negativa causada por la liberación de noradrenalina, provocando un aumento de la noradrenalina disponible en los receptores adrenérgicos ß1 que causan taquicardia.

 

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