En cirugía de tiroides | 03 MAY 22

Ultrasonografía laríngea transcutánea para evaluar la respuesta de contracción de las cuerdas vocales

Uso intraoperatorio de la ultrasonografía laríngea transcutánea, para evaluar la respuesta de contracción laríngea durante las cirugías tiroideas
Autor/a: Kuo TC, Chen KY, Lai CW, Wang YC, Lin MT, Chang CH, Wu MH J Am Coll Surg 2022; 234(3): 359-366
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción


La parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR) es la complicación más seria después de una operación de tiroides, y es la causa principal de litigación medicolegal contra los cirujanos [1].

Durante la última década, el neuromonitoreo intraoperatorio (NMIO) del NLR ha ganado cada vez más aceptación entre los cirujanos como un método para predecir y documentar la función del nervio [2,3]. Una modalidad confiable para la evaluación intraoperatoria le brindaría al cirujano una información en tiempo real que podría ayudar a guiar el procedimiento quirúrgico.

Se ha señalado una falla en el NMIO en el 23% de los procedimientos, especialmente los que han sido sometidos a la operación en la fase de aprendizaje [4-7]. Como lo han recomendado las guías, es obligatoria una estricta revisión sistemática del sistema de NMIO sobre la señal no electromiográfica (EMG). Cuando una función normal del NLR es evidenciada por la presencia de una contracción laríngea, pero no está presente una señal EMG, se denomina señal falsa sin NMIO.

La evaluación de la respuesta de contracción laríngea mediante la palpación del cirujano, es recomendada como uno de los primeros pasos para la valoración intraoperatoria de las señales no NMIO en la declaración de las guías actuales, y tiene una alta correlación con la actividad laríngea EMG evocada [8,9].

No obstante, las respuestas de contracción varían entre los pacientes, y la interpretación varía entre los cirujanos. Con la tendencia actual de los procedimientos mínimamente invasivos, las incisiones pequeñas limitan la posibilidad de la palpación laríngea antes de que la glándula tiroides sea resecada.

El movimiento en tiempo real de las cuerdas vocales durante las estimulaciones, evaluado mediante laringoscopía puede ser una alternativa [10,11]. Considerando que la laringoscopía es invasiva, que se asocia con aumento de los costos, y que o siempre está disponible, ha sido cuestionado si una modalidad no invasiva podría ser de ayuda en la práctica clínica [12].

Ultrasonografía laríngea transcutánea (USLTC) es una técnica que evalúa específicamente las estructuras del cuello y se considera que tiene un índice de aplicabilidad superior al 90% [13-16]. La USLTC puede ser usada como una alternativa a la laringoscopía flexible con fibra óptica [17], y puede brindar imágenes en tiempo real para valorar la función laríngea [18].

A ese respecto, la USLTC se ha convertido en una alternativa para investigar las secuelas laríngeas después de la tiroidectomía [19]. Este método podría convertirse en un verdadero activo en el manejo intraoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides. Por lo tanto, la USLTC puede ser una herramienta promisoria y no invasiva para evaluar la respuesta de contracción laríngea durante la estimulación nerviosa.

Este estudio es el primero en reportar la experiencia con el uso intraoperatorio de la USLTC para evaluar la respuesta de contracción laríngea durante las cirugías tiroideas, y examinar la confiabilidad de esta técnica para brindar información útil, comparada con la palpación de la contracción laríngea (PCL).

Métodos


Este estudio con recolección prospectiva de datos y revisión retrospectiva enroló a 110 pacientes consecutivos que fueron sometidos a tiroidectomía con NMIO, desde junio de 2019 a junio de 2020, en un hospital terciario de referencia; fue aprobado por el comité de ética de la investigación (201906051RINA).

La USLTC fue realizada por cirujanos endócrinos con un protocolo estándar, utilizando un equipo ALOKA Pro Sound 2 (Hitachi Medical Systems Europe), con un ajuste de frecuencia de espectro de banda ancha de 12 MHz y transductor lineal de 4 cm.

Preoperatoriamente, todos los pacientes fueron sometidos a evaluación con USLTC. Después de aplicar el gel sobre la cara anterior del cuello, se colocó un transductor ultrasónico (US) transversalmente sobre el cartílago tiroideo y fue utilizado para escanear cráneo caudalmente hasta visualizar tanto las cuerdas vocales verdaderas como las falsas (Fig. 1).

Se utilizaron 3 puntos de referencia laríngeos – aritenoides, cuerdas vocales verdaderas, y cuerdas falsas – para el reconocimiento de las cuerdas vocales. La visualización de los puntos de referencia laríngeos que fueron adecuados para el examen del movimiento de la cuerda vocal, fue considerada como una visualización positiva.

Una vez que fueron localizados los puntos de referencia, se marcó la piel para la evaluación intraoperatoria de la USLTC. Siete pacientes con dificultad preoperatoria para la localización de la cuerda vocal con la USLTC fueron excluidos de la evaluación intraoperatoria de la USLTC.

  • Figura 1: Visión ultrasonográfica transversa preoperatoria de la identificación de la cuerda vocal (AR: musculo aritenoide; FC: cuerda falsa; TC: cuerda verdadera).

> Anestesia y sistema de monitorización nerviosa intraoperatoria

Se siguieron procedimientos estandarizados para la disposición del equipo de anestesia. Todos los pacientes fueron intubados con un tubo endotraqueal estándar reforzado con monitoreo EMG de la integridad nerviosa (6.0- y 7.0- mm de diámetro interno para mujeres y hombres, respectivamente; Medtronic Xomed), para la anestesia general.

Todos los pacientes recibieron un relajante muscular no despolarizante para la inducción de la anestesia general, utilizando rocuronio en una única dosis (0,3 mg/kg) o cisatracurio (Nimbex, GlaxoSmithKline Manufactoring S.P.A., Polo Torrile, Italia), dependiendo de la monitorización del bloqueo neuromuscular a una proporción ideal de tren de cuatro del 40% (TOF-Watch SX [Inmed Equipements Pvt. Ltd., Gujarat, India]), para facilitar la identificación del nervio y suavizar el NMIO durante la operación. La recuperación de la tasa del tren de cuatro al 90%, después de la última dosis de rocuronio, toma normalmente menos de 3 minutos [20].

La posición de los electrodos fue rutinariamente monitoreada mediante laringoscopía directa, después de posicionarlos con hiperextensión del cuello, para asegurar que los electrodos tuvieran buen contacto con las cuerdas vocales verdaderas. Se conectaron los electrodos del tubo endotraqueal EMG del monitor de integridad nerviosa a un equipo NIM-Response 2.0/3.0 (Medtronic Xomed, Jacksonville, Florida).

Se utilizó una sonda monopolar de estimulación Prass Standard (Medtronic Xomed) para la estimulación nerviosa durante el NMIO. Una señal EMG más alta que el umbral de 100 µV fue considerada positiva. Antes de la identificación del NLR y la resección del lóbulo tiroideo, se registró la amplitud EMG máxima evocada de la estimulación vagal y se definió como señal vagal 1 (V1).

> Respuesta de contracción laríngea intraoperatoria evaluada por la PCL

La palpación de la contracción del músculo cricoaritenoideo posterior fue efectuada después de la identificación del cartílago tiroideo. Seguidamente se insertó profundamente un dedo a la lámina posterior y la fascia que recubre a la columna vertebral; adicionalmente, la lámina posterior del músculo cricoaritenoideo posterior fue palpada a través de la pared de la hipofaringe, para detectar la presencia de contracción [21] durante la estimulación V1 previa a la disección.

> Respuesta de contracción laríngea intraoperatoria evaluada por USLTC

Después de aplicar un gel estéril sobre la cara del cuello, se colocó un transductor sobre la línea pre marcada para visualizar las cuerdas vocales verdaderas y falsas (Fig. 2). Se grabó un video en tiempo real, y los cirujanos evaluaron si había una respuesta de contracción de la cuerda vocal ipsilateral mientras realizaban la estimulación V1 pre disección.

  • Figura 2: Ilustración de cómo los cirujanos efectúan la evaluación de la respuesta de contracción laríngea durante la estimulación vagal pre disección, utilizando la ultrasonografía laríngea transcutánea.

 

La presencia de una respuesta de contracción de la cuerda vocal en la USLTC y en la PLC fue evaluada simultáneamente por 2 cirujanos diferentes individualmente, para minimizar la influencia de cada evaluación. La amplitud EMG durante el NMIO también fue registrada.

> Definición de la respuesta de contracción laríngea

En este estudio, siguiendo las guías de la institución, los pacientes con señales EMG positivas en la estimulación vagal pre disección, como evidencia de una contracción laríngea, no fueron sometidos a una laringoscopía intraoperatoria. Sin embargo, los pacientes con una señal V1 negativa, después de excluirse posibles problemas mecánicos, fueron sometidos a laringoscopía para chequear cualquier dislocación o rotación de los sensores, y ajustar la posición de la intubación endotraqueal, de ser necesario, por un anestesiólogo experimentado.

Al mismo tiempo, el cirujano podría someter a una estimulación vagal y los anestesiólogos experimentados confirmarían si existía una respuesta de contracción ipsilateral de la cuerda vocal o no. Por lo tanto, la presencia de una contracción laríngea durante la estimulación vagal pre disección, se basó en el resultado de una señal EMG positiva y/o positividad en la laringoscopía.

El movimiento pre y postoperatorio de la cuerda vocal fue evaluado rutinariamente con US en los pacientes sometidos a tiroidectomía en la institución de los autores. Si postoperatoriamente se sospecharon síntomas en la voz, o casos en los que las lesiones nerviosas fueron indicadas por la pérdida intraoperatoria de señal en el NMIO, los otorrinolaringólogos realizaron una evaluación mediante laringoscopía directa.

> Análisis estadístico

Los datos son resumidos utilizando estadísticas descriptivas. Las variables categóricas son mostradas como números y porcentajes, y las variables continuas son presentadas como medias y desvíos estándar.

Las características de los pacientes fueron analizadas utilizando la prueba t de Student o la ANOVA para las variables continuas, y la de chi cuadrado o la exacta de Fisher para las variables categóricas. La sensibilidad, especificidad, y las tasas negativas de probabilidad, fueron calculadas con intervalos de confianza (IC) determinados a un nivel del 95%, utilizando el método de puntaje de Wilson [22], y el método descrito por Simel y col. [23].

La precisión diagnóstica entre las herramientas fue analizada con la prueba de McNemar [23]. Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa SAS (versión 9,4; SAS Institute). Todos los valores de p fueron de 2-lados, y el nivel de significación se estableció en 5%.

Resultados


Entre los 110 pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía con NMIO, con 134 nervios en riesgo, 85 (77,3%) fueron mujeres, y 25 (22,7%) fueron hombres, con una edad media de 51,3 años, y un índice de masa corporal (IMC) de 24,28 kg/m2. Además, 51 pacientes (46,4%) tuvieron enfermedad maligna, y 86 (78,2%) fueron sometidos a hemitiroidectomía.

En este estudio, ningún caso tuvo pérdida de las señales del NMIO, o alteración del movimiento de las cuerdas vocales en la US postoperatoria.

La identificación preoperatoria de la cuerda vocal con la USLTC falló en 7 pacientes, mientras que 103 pacientes fueron sometidos a una evaluación intraoperatoia con USLTC. Un total de 74 pacientes mostró la señal V1 pre disección (190 a 970 mV), y una respuesta de contracción en la USLTC.

Veintisiete pacientes no mostraron señal V1 ni una respuesta de contracción en la USLTC. Dos pacientes mostraron una señal V1 negativa en la pre disección, pero una respuesta positiva de contracción en la USLTC, y la presencia de la respuesta de contracción fue adicionalmente confirmada por laringoscopía.

 

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