Una guía de abordaje | 21 JUN 22

Diplopía: Diagnóstico y manejo clínico

La diplopía o visión doble es una condición en la que un objeto se ve como una imagen doble
Autor/a: Saurabh Jain Fuente: Clinical Medicine Diplopia: Diagnosis and management

Resumen

La diplopía o visión doble es la separación de imágenes en forma vertical, horizontal u oblicua y puede ser de origen monocular o binocular. La diplopía binocular es más comúnmente causada por desalineación ocular o estrabismo que se puede detectar mediante pruebas clínicas simples.

Todos los pacientes con diplopía de inicio agudo deben ser investigados con urgencia y aquellos con dolor de cabeza o afectación pupilar deben ser derivados para estudios de imagen urgentes el mismo día. La diplopía secundaria a causas microvasculares, por otro lado, a menudo se resuelve espontáneamente dentro de los seis meses.

Puntos clave

  • La diplopía puede ser binocular o monocular y puede diferenciarse pidiéndole al paciente que cierre un ojo.
     
  • La diplopía puede ser vertical, horizontal, torsional o una combinación de estas.
     
  • Es útil evaluar la desviación y la motilidad ocular en todos los casos de diplopía para determinar la etiología.
     
  • La aparición aguda de diplopía binocular es una señal de alerta y debe investigarse.
     
  • Una pupila dilatada o un dolor de cabeza severo asociado con diplopía es una emergencia y necesita imágenes urgentes.

Introducción

La diplopía o visión doble es una condición en la que un objeto se ve como una imagen doble. Las dos imágenes pueden tener la misma intensidad, o una puede aparecer como una imagen fantasma o débil. Se pueden ver uno al lado del otro, uno encima del otro o inclinados, y esto puede variar en diferentes direcciones de la mirada.

La diplopía suele ser binocular cuando se presenta solo cuando ambos ojos están abiertos y desaparece cuando uno está cerrado, o monocular cuando persiste incluso después de cerrar un ojo. Puede ser una afección benigna, pero a veces puede anunciar una afección subyacente significativa que requiere investigación y tratamiento.

La fisiología de la visión binocular

La visión binocular es un fenómeno complejo que se basa en varios componentes que trabajan juntos. Los ojos son movidos por seis músculos extraoculares: recto lateral (LR), recto medial (MR), recto inferior (IR), recto superior (SR), oblicuo inferior (IO) y oblicuo superior (SO).

Estos, a su vez, están controlados por tres nervios craneales, denominados nervios craneales tercero, cuarto y sexto, con el sexto nervio que inerva el LR, el cuarto el SO y el tercero el MR, IR, SR e IO. Estos nervios craneales surgen en el mesencéfalo (tercer y cuarto nervios) y en la protuberancia (sexto nervio), con los núcleos unidos por el fascículo longitudinal medial.

La salida de estos, a su vez, está coordinada por los centros supranucleares de la mirada. El centro de la mirada horizontal está en la protuberancia en la formación reticular parapontina (PPRF) y el centro de la mirada vertical está en la formación reticular del mesencéfalo y el área pretectal. Además, las imágenes se ven afectadas por la posición de la cabeza, regidas por el reflejo oculovestibular (VOR).

Al ajustar la posición de los ojos para contrarrestar el movimiento de la cabeza, el VOR estabiliza la imagen en la retina y evita que se vea borrosa. Estas imágenes se transmiten al cerebro a través del nervio óptico y las vías visuales, donde se produce el procesamiento visual para formar una sola imagen compuesta.

Causas de la diplopía

Diplopía binocular

En condiciones normales de visualización, cada ojo envía una imagen ligeramente diferente al cerebro y los mecanismos de fusión cortical unen las dos imágenes, utilizando la ligera disparidad entre ellas para crear la ilusión de visión tridimensional o estereopsis.

Si las imágenes enviadas al cerebro son muy diferentes debido a la desalineación de los ojos, se produce diplopía. Esta desalineación de los ojos se denomina estrabismo (estrabismo) y puede ser vertical, horizontal o torsional. El estrabismo puede ser secundario a factores neurológicos o mecánicos y casi siempre se adquiere si se asocia con diplopía.

En raras ocasiones, después de un traumatismo o lesión neurológica central, como un accidente vascular cerebral, el cerebro pierde su capacidad para fusionar estas imágenes a pesar de una buena alineación (horror fusionis).

Diplopía monocular

Esta variedad de visión doble persiste incluso si un ojo está cerrado y se asocia con cambios oculares como ojos secos, cicatrices en la córnea, cataratas, membranas retinianas o causas no orgánicas.

La historia clínica

Es esencial cultivar un enfoque lógico y estructurado para la anamnesis y exploración de pacientes con diplopía. Si bien cada caso es distinto, el uso de un enfoque lógico garantizará que no se pierda información clínica importante y que se pueda llegar a un diagnóstico preciso. La diplopía, especialmente de inicio agudo, es una señal de alerta y se debe considerar seriamente la posibilidad de una causa neurológica subyacente.

Preguntas de orientación

¿El inicio de la visión doble es reciente (que puede indicar un evento neurológico) o de larga data (estrabismo descompensado, que es menos urgente)? Los pacientes pueden recordar un evento antecedente, como un traumatismo craneal, un evento cerebrovascular o una cirugía de los senos paranasales.

¿Desaparece la visión doble después de cerrar un ojo (diplopía binocular, que es más probable que requiera intervención) o persiste (diplopía monocular, que probablemente se deba a causas oftálmicas locales o no orgánicas)?

¿Las imágenes están separadas horizontalmente (lo que sugiere estrabismo divergente o convergente descompensado, parálisis del sexto nervio u oftalmoplejía internuclear secundaria a esclerosis múltiple) o verticalmente (lo que sugiere parálisis de los nervios tercero y cuarto o trastornos restrictivos como fractura por estallido o enfermedad tiroidea del ojo)?

¿Hay algún síntoma asociado como ptosis (parálisis del tercer nervio, miastenia), visión borrosa (parálisis del tercer nervio por pupila dilatada), dolor de cabeza (presión intracraneal elevada), debilidad, fatiga o dificultad para tragar (miastenia, trastornos desmielinizantes), oscilopsia (debido al nistagmo en la oftalmoplejía internuclear), retracción del párpado o proptosis (enfermedad ocular tiroidea), cefalea temporal y dolor al tragar (arteritis temporal o arteritis de células gigantes [ACG]) o postura anormal de la cabeza?

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022