Sangrado vaginal no relacionado con el embarazo

Introducción

El sangrado vaginal anormal es una queja común en el servicio de urgencias y afecta aproximadamente al 20-30% de las mujeres durante sus años reproductivos. La presentación de un sangrado vaginal anormal puede deberse a un sangrado uterino anormal (SUA), sangrado del cuello uterino o sangrado de las estructuras vaginales infracervicales. Un ciclo menstrual normal dura de 4,5 a 8 días y ocurre con un intervalo de 24 a 38 días.

El sangrado uterino anormal (SUA) se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en regularidad, volumen, frecuencia o duración y que ocurre en ausencia de embarazo. El SUA se puede clasificar en agudo o crónico.

• El SUA agudo se define como sangrado vaginal suficiente para requerir una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre.
   
• El SUA se considera crónico si ha estado presente durante la mayor parte de los seis meses anteriores.

Evaluación inicial

La evaluación inicial de una paciente con sangrado vaginal debe comenzar con el ABC.

Asegúrese de evaluar rápidamente la hipovolemia y la inestabilidad hemodinámica.

Si la paciente parece inestable, inserte dos vías intravenosas de gran calibre y prepárela para la transfusión de sangre y el reemplazo del factor de coagulación, según sea necesario.

Todas las pacientes en edad reproductiva (generalmente entre 12 y 52 años) con sangrado vaginal deben hacerse una prueba de embarazo lo antes posible. Este resultado afectará los algoritmos de diagnóstico y la vía de tratamiento. El resto de esta revisión se centrará en la evaluación y el tratamiento del sangrado vaginal no relacionado con el embarazo.

Historia y examen físico

Obtenga una historia clínica enfocada al episodio de sangrado actual de la paciente. Las preguntas deben apuntar a responder lo siguiente:

Patrón de sangrado

• Frecuencia de sangrado
• Cualquier sangrado intermenstrual
• Regular o irregular en el tiempo

Cantidad de sangrado, que se puede estimar por la cantidad de tampones o toallas sanitarias utilizadas (un tampón o una toalla sanitaria normal puede contener de 20 a 30 ml de sangre y no debe cambiarse con más frecuencia que cada 2 horas).

• Presencia de grandes coágulos.
• Presencia de dolor.

Intervenciones o traumatismos ginecológicos recientes

Se debe obtener un historial ginecológico, que incluya antecedentes menstruales previos, actividad sexual y uso de anticonceptivos, antecedentes de pruebas de Papanicolaou anormales, intervenciones o cirugías ginecológicas y, si corresponde, antecedentes posmenopáusicos. También es necesaria una historia obstétrica y debe incluir el número de embarazos con resultados, complicaciones y tipo de parto.

La revisión del historial médico de la paciente debe incluir una evaluación de la coagulopatía subyacente, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. Pregunte a las pacientes acerca de períodos abundantes constantes desde la menarquia, hemorragia posparto, cualquier sangrado inexplicable o imprevisto con cirugía o trabajo dental, hematomas excesivos, epistaxis recurrente, sangrado de las encías y si hay antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos.

Las enfermedades subyacentes de la tiroides, el hígado y el sistema endócrino, incluido el síndrome de ovario poliquístico, pueden provocar un sangrado abundante.

Asegúrese de revisar la lista de medicamentos de la paciente. Los anticonceptivos, los anticoagulantes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), el tamoxifeno e incluso los suplementos de hierbas como el ginseng, el gingko y los suplementos de soya pueden causar un aumento del sangrado vaginal.

El examen físico debe evaluar signos de hipovolemia o anemia. Busque cualquier signo de trauma. Examine la piel en busca de equimosis o petequias que sugieran una coagulopatía subyacente.

Un examen pélvico acompañado es una parte importante del examen en pacientes con sangrado vaginal. Comience por evaluar la región genital externa en busca de causas de sangrado no vaginales, como sangrado del recto, la uretra o los labios.

Realice un examen con espéculo para identificar signos de trauma en la cúpula vaginal, evalúe si hay lesiones vaginales o cervicales, busque cuerpos extraños retenidos y cuantifique la cantidad de sangrado. Un examen bimanual puede aclarar el agrandamiento o la irregularidad del útero o de los ovarios.

Causas

El sangrado vaginal no relacionado con el embarazo se puede dividir en fuentes uterinas y extrauterinas.

El sangrado uterino anormal puede clasificarse además por causas estructurales y no estructurales, lo cual es importante para determinar el tratamiento a largo plazo más eficaz.

Las causas comunes de sangrado uterino anormal también pueden depender de la edad:

• Adolescencia: ciclos anovulatorios y trastornos hemorrágicos.
   
• Años reproductivos: complicaciones relacionadas con el embarazo.
   
• 30 años: causas estructurales como fibromas y pólipos.
   
• Perimenopáusicas: ciclos anovulatorios.
   
• Posmenopáusicas: malignidad, vaginitis atrófica, uso de hormonas exógenas.

Causas estructurales:

Pólipos:

• Endometrial o endocervical.
• La mayoría de las veces benigno.
• A menudo causa sangrado intermenstrual (sangrado entre períodos normalmente programados).
• Diagnosticado por ultrasonido (US) o histeroscopía.

Adenomiosis:

• Las glándulas endometriales y el estroma invaden el miometrio.
• Los pacientes a menudo tienen períodos menstruales abundantes y dolorosos que comienzan entre los 30 y los 40 años.
• El examen bimanual puede revelar un útero grande y pastoso.

Leiomioma (Fibromas):

• Tumores pélvicos benignos más frecuentes.
• La mayoría son asintomáticos, pero pueden causar dolor pélvico y sangrado anormal.
• Los fibromas grandes pueden palparse en el examen bimanual.

Malignidad:

Considere hiperplasia endometrial en cualquier mujer > 45 años o < 45 años con antecedentes de obesidad, SOP o estrógeno sin oposición.

Todas las pacientes con sangrado posmenopáusico necesitan derivación para ecografía y biopsia.

Causas no estructurales:

Coagulopatía:

• Causa hasta el 20% del sangrado uterino anormal en adolescentes.
• La enfermedad de von Willebrand es la causa más común.
• Considere también los trastornos mieloproliferativos, la PTI, el uso de anticoagulantes y la enfermedad hepática.

Disfunción ovulatoria:

• Se observa con mayor frecuencia en adolescentes, pacientes perimenopáusicas.
   
• También puede ocurrir en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, enfermedad hepática, enfermedad renal, uso de hormonas exógenas y enfermedad tiroidea.
   
• Los trastornos alimentarios, la pérdida de peso, el aumento del estrés y el ejercicio también pueden suprimir el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y causar ciclos anovulatorios.
   
• Típicamente se presenta con sangrado irregular y abundante; los pacientes a menudo tienen amenorrea prolongada con sangrado abundante periódico.

Causas endometriales:

• Los pacientes tienen ciclos ovulatorios normales y una cavidad uterina estructuralmente normal.
• Puede tener sensibilidad mamaria asociada, distensión abdominal, dolor pélvico.
   
• El diagnóstico se realiza en pacientes con sangrado menstrual abundante y sin otras anomalías identificadas.