Diagnósitco y manejo en Emergencias | 30 MAY 22

Síndrome de la Cauda Equina

Es un trastorno raro que representa 1/370 de los pacientes que presentan dolor de espalda
Autor/a: John H. Priester Fuente: emDocs Cauda Equina Syndrome: Why do we miss it? How to improve?

Caso clínico

Un varón de 57 años acude al servicio de urgencias con antecedentes de dolor lumbar intenso de tres días de evolución. El dolor comenzó repentinamente cuando el paciente estaba moviendo cajas mientras trabajaba. Su dolor de espalda se ha acompañado de dolor bilateral en la parte posterior de las piernas, una sensación de hormigueo cerca de la línea media de las nalgas y dificultad para orinar.

Los signos vitales incluyen una HR de 87, BP de 138/90, RR de 14, temperatura de 98.4 F y saturación de oxígeno de 98%. El examen físico es significativo para la sensibilidad en la línea media de la columna lumbar L4-L5, disminución de los reflejos bilateralmente en las extremidades inferiores, disminución de la sensación de pinchazo en las nalgas y la parte posterior de los muslos y distensión del abdomen inferior. El cateterismo uretral después de la micción arroja 550 ml de orina.

¿Cuáles son los próximos pasos en la evaluación y manejo de este paciente?

Introducción

El síndrome de cauda equina (CES) es un trastorno raro, que representa 1/370 de los pacientes que presentan dolor de espalda. Si bien las definiciones de CES varían, generalmente incluye dolor de espalda acompañado de al menos uno de los siguientes:

  • Disfunción intestinal y/o vesical
  • Anestesia en silla de montar
  • Disfunción sexual
  • Déficit neurológico de las extremidades inferiores (p. ej., pérdida motora/sensorial, cambios en los reflejos).

Si bien el dolor de espalda suele estar presente en el CES, hasta el 30% de los pacientes pueden no experimentar dolor y, en cambio, presentar déficits neurológicos en las extremidades inferiores.  El CES puede surgir de una amplia gama de etiologías, incluidas las que se enumeran a continuación:

Causas posibles de Síndrome de la Cauda Equina

  • Hernia de disco lumbar
  • Tumor
  • Trauma
  • Anestesia espinal
  • Infección
  • Enfermedad aórtica
  • Manipulación espinal

La cauda equina en sí misma es una colección de raíces nerviosas en los niveles L2-L5, S1-S5 y coccígea, responsable del movimiento de las extremidades inferiores, la sensación de las extremidades inferiores, el control de la vejiga, el control del esfínter anal, la sensación perineal y la sensación coccígea.

El síndrome ocurre cuando las raíces nerviosas en el canal vertebral lumbar se lesionan por una de las etiologías descritas anteriormente. La causa más frecuente es la compresión de las raíces nerviosas a nivel L4-L5 o L5-S1 por hernia discal. Se ha informado que la hernia discal causa hasta el 45 % de los casos de CES.

El reconocimiento rápido del CES y el tratamiento quirúrgico son fundamentales, ya que los déficits neurológicos pueden ser permanentes si se retrasa el tratamiento.

El diagnóstico de CES en el departamento de emergencia sigue siendo un desafío, ya que los síntomas pueden ser variables y con un inicio que va desde repentino hasta que ocurre en el contexto de un dolor de espalda crónico.

Si bien los datos sobre el porcentaje de casos de CES perdidos en el departamento de emergencias son escasos, hay evidencia de que el diagnóstico de CES y el tratamiento posterior a menudo se retrasan. En una revisión de casos de CES causados ​​por hernia de disco lumbar, el 55% de los pacientes recibieron un retraso en el tratamiento definitivo. La mayoría de los retrasos (83 %) se atribuyeron a causas relacionadas con el médico, incluidos diagnósticos erróneos y retrasos en la obtención de imágenes. En un estudio similar, el 79% de los casos de CES fueron diagnosticados > 48 horas después del inicio de los síntomas, con una mediana de 11 días. Dichos retrasos en el diagnóstico y tratamiento pueden significar la diferencia entre el retorno de la función y la discapacidad permanente.

Clasificación

Los esquemas de clasificación para CES se basan en el inicio clínico de los síntomas. Como era de esperar, los resultados quirúrgicos mejoran en los casos diagnosticados en las primeras etapas. En un metanálisis, las mejoras en la función sensorial, motora, urinaria y rectal fueron más pronunciadas si se trataba quirúrgicamente en las primeras 48 horas. Si bien actualmente no existe un sistema de clasificación universal para CES, se han propuesto varios.

  • Shi et al. encontraron que las manifestaciones preclínicas y tempranas de CES incluían anomalías reflejas bulbocavernosas e isquiocavernosas, ciática y alteraciones sensoriales en silla de montar.
     
  • Las manifestaciones intermedias y tardías incluyeron alteración/pérdida sensorial del sillín, reducción o pérdida de la función sexual, disfunción vesical y/o intestinal y debilidad de las extremidades inferiores.

Todd propuso una escala de clasificación CES basada en tres factores:

  1. sensación perineal (silla de montar)
  2. tono anal
  3. función de la vejiga.

Los puntos se asignan de manera similar a la escala de coma de Glasgow, donde una puntuación total más baja representa una enfermedad más grave.

Lavy et al. describe el CES en tres categorías,

  • El tipo 1 que se presenta de forma aguda como la primera manifestación de hernia de disco lumbar.
     
  • El tipo 2 que se presenta como el resultado de un dolor de espalda crónico.
     
  • El tipo 3 que se presenta con un patrón crónico, con un inicio lento de los síntomas.

También se ha propuesto una clasificación adicional como completa (con retención urinaria) o incompleta (disfunción urinaria sin retención).

Si bien actualmente no existe un consenso clínico para la clasificación de CES, los esquemas descritos anteriormente subrayan la importancia de la historia y el examen físico en la evaluación de este síndrome.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de CES son generalmente atribuibles a condiciones que conducen a la compresión de las raíces nerviosas lumbares o sacras. Como se discutió anteriormente, estos incluyen hernia de disco lumbar, lesión traumática, malignidad de la columna vertebral e infección. Además, los trastornos que causan cambios inflamatorios o degenerativos en la columna, como la espondilitis anquilosante y la estenosis espinal lumbar, respectivamente, pueden aumentar el riesgo de CES.

Presentación clínica

El diagnóstico de CES en el departamento de emergencias (ED) a menudo es difícil, ya que el dolor de espalda es un síntoma de presentación común en el ED, y este trastorno se manifiesta como una constelación inespecífica de signos y síntomas. Si bien las definiciones de CES varían, los siguientes signos y síntomas se presentan con mayor frecuencia​​:

  • Disfunción vesical; vaciado incompleto con progresión a retención urinaria e incontinencia por rebosamiento.
     
  • Disfunción intestinal; puede incluir estreñimiento e incontinencia.
     
  • Déficit sensorial en silla de montar; involucra la región perineal, las nalgas y/o la parte posterior de los muslos.
     
  • Disfunción sexual; puede incluir disfunción eréctil, priapismo, dispareunia y micción durante las relaciones sexuales.
     
  • Ciática; a menudo bilateral.
     
  • Dolor lumbar.
     
  • Reflejos de las extremidades inferiores disminuidos.
     
  • Debilidad de las extremidades inferiores.

Alguna combinación de los primeros cuatro criterios enumerados anteriormente (es decir, disfunción vesical/intestinal, déficit sensorial en silla de montar y disfunción sexual) sugiere CES . Además, la falta de déficits neurológicos en las extremidades superiores se considera que respalda el diagnóstico CES.

En un estudio de pacientes con CES identificados por resonancia magnética, el déficit sensorial en silla de montar fue la única característica clínica que tuvo una asociación estadísticamente significativa con el diagnóstico. Esto destaca la importancia de abordar la anestesia en silla de montar durante la entrevista con el paciente, ya que los déficits pueden ser sutiles y manifestarse como cambios en la sensación al sentarse, limpiarse u orinar.

 Si bien los indicadores clínicos anteriores pueden estar presentes en CES, se ha propuesto que se prioricen ciertos factores en el historial del paciente y la evaluación inicial. En su revisión de las características clínicas de CES, Todd identificó "banderas rojas" que, si se detectan, podrían conducir a resultados posquirúrgicos favorables y "banderas blancas" que pueden indicar una pérdida permanente de la función:

La evaluación de la lesión de la médula espinal a menudo incluye la evaluación de los reflejos sacros (reflejo bulbocavernoso y reflejo anal). Si bien la ausencia de uno o ambos de estos reflejos respalda el diagnóstico de CES, es importante señalar que la sensibilidad es relativamente baja. En un estudio de Domen et al. la pérdida del reflejo anal estuvo presente en solo el 37,5% de los casos de CES confirmados por resonancia magnética. En un informe similar, los reflejos anales anormales estaban presentes en solo el 38,7% de los casos de CES.

Las características clínicas descritas anteriormente resaltan la importancia de reconocer el CES en sus primeras etapas con un examen neurológico completo, tal vez incluso antes de que se manifiesten los síntomas clásicos de la anestesia en silla de montar y la retención urinaria. Sin embargo, el diagnóstico de CES basado solo en la evaluación clínica a menudo no es adecuado.

 

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