Guía práctica para su evaluación | 04 JUL 22

Hemorragia del intestino delgado

El sangrado gastrointestinal es un problema clínico común, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.
Autor/a: Daniel H; Havlichek III; Amrit K. Kamboj; Cadman L. Leggett.  Mayo Clin Proc. n January 2022;97(1):146-153 n.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción 

El sangrado gastrointestinal (SGI) se puede categorizar como SGI superior, SGI inferior y sangrado del intestino delgado.

  • El SGI superior se refiere al sangrado que ocurre proximal al ligamento de Treitz y clásicamente se presenta con melena, hematemesis o, en el caso de sangrado profuso, hematoquecia.
     
  • La hemorragia digestiva baja se refiere al origen colónico del sangrado y típicamente se presenta con hematoquecia.
     
  • La evaluación del SGI superior requiere una endoscopía esofagogastroduodenal (EGD), y el SGI inferior, una colonoscopia. 
     
  • El sangrado del intestino delgado es menos común y representa sólo el 5% a 10% de los casos de hemorragia GI.
Clasificación del sangrado gastrointestinal

La terminología para el SGI ha cambiado a lo largo de los años y puede dar lugar a confusión entre los médicos. Hay 3 términos principales con los que hay que familiarizarse: SGI manifiesto, SGI oculto y SGI oscuro.

El SGI manifiesto se refiere al SGI que es visible por la presencia de sangre roja brillante o de subproductos de descomposición de la sangre en la emesis o las heces.

En contraste con el SGI manifiesto, el SGI oculto se refiere a un análisis de sangre oculta en materia fecal positivo y/o anemia ferropénica, sin evidencia visual de sangre o productos de descomposición de la sangre.

En los casos de SGI oculto (sangre no visible)), se recomienda hacer primero EGD y colonoscopía, para determinar una fuente potencial de sangrado. Si no se identifica en la EGD ni la colonoscopía, y persiste la evidencia de SGI, considerando que la deficiencia de hierro continúa, la prueba de sangre oculta en materia fecal es positiva y/o hay pérdida de sangre visible, se conoce como SGI oscuro.

Aunque los 3 términos se siguen utilizando, el término SGI oscuro ha sido reemplazado en gran medida por el término sangrado del intestino delgado, debido a los avances en la endoscopía, la endoscopía con cápsula de video (ECV) y en las imágenes radiográficas, lo que ha permitido mejorar la identificación del sangrado del intestino delgado, que antes era difícil detectar.

En la actualidad, los términos con los que los médicos deben familiarizarse son SGI manifiesto (visible), SGI oculto (no visible) y sangrado del intestino delgado (evidencia de SGI en curso, sin identificación de la fuente en la EGD y la colonoscopía).

Diagnóstico diferencial

El sangrado del intestino delgado abarca un amplio diagnóstico diferencial. Ante un paciente que presentó sangrado del intestino delgado, es útil considerar las posibles etiologías según la edad y comorbilidades del paciente.

Los diagnósticos a tener en cuenta en pacientes <40 años son la enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes de poliposis y divertículo de Meckel. En estos pacientes, las etiologías más frecuentes son las lesiones vasculares, como las angioectasias y las úlceras inducidas por fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la enteropatía, que pueden estar presentes en ambos grupos de edad e incluyen las lesiones de Dieulafoy (pequeñas lesiones submucosas) hemorragias arteriales) y lesiones neoplásicas.

Evaluación de un supuesto sangrado del intestino delgado

Como cualquier sangrado, la evaluación de un supuesto sangrado del intestino delgado comienza con la evaluación de la estabilidad hemodinámica del paciente.

El sangrado del intestino delgado más frecuente se presenta como un sangrado estable, manifiesto u oculto. La presentación inestable es relativamente rara.  Sin embargo, si se sospecha SGI, el paciente debe ser hospitalizado, lo que se hará en unidad de terapia intensiva si hay inestabilidad hemodinámica.

Se suspenderán los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos, siempre que la clínica lo permita. En general, las transfusiones de sangre se realizan con un umbral de hemoglobina objetivo de 7 g/dl. En aquellos con enfermedad de la arteria coronaria, el umbral de hemoglobina es 8 g/dl.

> Hemorragia del intestino delgado oculta o estable. En pacientes seleccionados que presentan sangrado oculto o estable evidente, con resultados negativos de EGD y colonoscopia, es primordial repetir la EGD o la colonoscopia. Esta recomendación ha sido validada por la investigación clínica. La repetición de la endoscopia es especialmente importante en casos de una preparación inadecuada o subóptima, procedimientos o tiempos de retiro cortos, poca tolerancia del paciente al procedimiento o, imposibilidad de visualizar el íleon terminal. Por el contrario, un subgrupo importante de pacientes a considerar para una evaluación temprana del intestino delgado es el de aquellos con dispositivos de asistencia ventricular izquierda, ya que el sangrado del intestino delgado representa hasta el 30% de los episodios de SGI en esta población de pacientes.

> Videocápsula endoscópica (VCE). La VCE es un dispositivo en forma de cápsula, que es tragado por el paciente o colocado endoscópicamente. Después de la ingestión de la cápsula, el paciente usa un conjunto de sensores adheridos al abdomen con almohadillas adhesivas. Después de 8-12 horas de la adquisición de datos, se eliminan los sensores y se revisan las imágenes, utilizando los tiempos de tránsito del intestino delgado para estimar la ubicación de la fuente del sangrado.

Para los casos de sangrado del intestino delgado oculto o manifiesto estable, la VCE surgió como la siguiente prueba recomendada después de la EGD y la colonoscopia de alta calidad. En pacientes con sospecha de sangrado del intestino delgado, las tasas de detección de la VCE van entre el 53% y el 73%. No hay contraindicaciones estrictas para la VCE, pero el principal riesgo está relacionado con la retención de la cápsula.

Los pacientes considerados de mayor riesgo para la retención de la cápsula son aquellos con enfermedad de Crohn, quienes presentan tasas de retención de la cápsula del 3% al 13%. Los factores de riesgo para la retención de la cápsula son los antecedentes de obstrucción del intestino delgado, de operaciones abdominales múltiples con secuelas adherentes y enteritis por radiación. En los pacientes sin factores de riesgo significativos, las tasas de retención de la cápsula son del 1% al 2%. La mayoría de las complicaciones de la retención de la cápsula están limitadas a informes de casos y, rara vez, puede ocurrir obstrucción o perforación intestinal.

Es importante tener en cuenta que la resonancia magnética está contraindicada en aquellos con un dispositivo de cápsula retenido debido al intenso campo magnético que podría provenir de dispositivo, a través del cuerpo del paciente. Como parte del proceso de consentimiento para la VCE, los pacientes debe ser asesorados sobre los riesgos de retención de la cápsula y la necesidad de extracción del dispositivo por medios endoscópico o quirúrgico.

Una opción para evaluar el riesgo de retención de la cápsula es hacer una evaluación (N. de la T: del intestino delgado, para descartar una obstrucción) con la cápsula Patency antes de la VCE. La cápsula Patency tiene las mismas dimensiones que la cápsula de video y consta de una pequeña etiqueta de identificación por radiofrecuencia rodeada de material absorbible de bario, que permite la detección, mediante dicha etiqueta o radiográficamente, ya que la cápsula Patency permanece intacta durante unas 80 horas antes de su disolución.

> Enterografía por tomografía computarizada multifásica. La enterografía con TC multifásica o trifásica utiliza contraste oral e intravenoso para capturar imágenes transversales en la fase arterial y retardada del contraste entérico. Esta tecnología permite la visualización detallada de la pared del intestino delgado y es especialmente útil para detectar las masas y otras lesiones estructurales. Los estudios han encontrado una tasa de detección del 90%al 100 % de masas en el intestino delgado, que pueden pasar desapercibidas en la VCE. Aunque menos invasiva que la VCE, la enterografía con TC puede tener una tasa de detección más baja cuando se utiliza para evaluar el SGI (tasas de detección entre 28% y 35%). Dado que se requiere contraste intravenoso, es posible que no sea una prueba apropiada en pacientes con insuficiencia renal aguda o enfermedad crónica.

 

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