Impacto global, inmunofisiopatología y clínica | 21 MAR 22

Dengue

Es una enfermedad febril con manifestaciones clínicas que varían desde una infección asintomática hasta una infección grave con disfunción multiorgánica.
Autor/a: Senanayake Abeysinghe KularatneA y Chamara Dalugama Clinical Medicine 2022 Vol 22, No 1: 913
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

El dengue en el mundo actual, es una de las infecciones virales transmitidas por moquitos más importantes y de más rápido crecimiento, y una enfermedad de gran preocupación para la salud pública debido a los posibles resultados letales de la infección grave. El dengue es de gran penetración endémica en zonas tropicales y climas subtropicales en todo el mundo, principalmente en zonas urbanas y áreas semiurbanas.

La incidencia mundial del dengue ha crecido exponencialmente en los últimos años y casi la mitad de la población mundial está ahora en riesgo.

Se estima que todos los años hay entre 100 y 400 millones de nuevas infecciones, aunque este número puede estar muy por debajo de lo reportado ya que las redes de vigilancia no son sólidas en la mayoría de los países tropicales.

Históricamente, la primera descripción del dengue se remonta a principios del siglo XIX, en islas del Caribe, mucho antes de la teoría de los gérmenes, donde la fiebre había sido descrita como fiebre de Dandy.

Más tarde se creyó que el dengue había sido introducido al Nuevo Mundo desde África durante el comercio de esclavos. Desde entonces, ha pasado por muchos hitos en los que la gravedad de la enfermedad ha cambiado a formas más graves, lo que atrajo una mayor atención en todo el mundo, hasta la pandemia de COVID-19.

Características virológicas

El virus del dengue (VD) es un virus pequeño, esférico, de ARN monocatenario, con 10.700 bases. Pertenece al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Otros miembros conocidos de este género son los virus del Nilo Occidental, Zika y de la encefalitis transmitida por garrapatas.

El VD está formado por 3 proteínas estructurales y 7 proteínas no estructurales. Dependiendo de las diferencias en entre las proteínas estructurales y no estructurales del VD, se distinguen 4 serotipos: DEN1 a DEN4. Debido a las mutaciones del virus, a veces, la gravedad de la infección varía, y es así que se han descrito genotipos, por ejemplo, A y B en el DEN3.

La infección con cada serotipo confiere inmunidad de por vida para el serotipo causal, pero no para los otros serotipos.

Por el contrario, la reinfección con un serotipo diferente provoca una enfermedad grave. Durante décadas, en una determinada región se producen brotes periódicos debido a diferentes serotipos, por lo tanto, el desarrollo de la inmunidad de rebaño en la comunidad completa para los 4 serotipos no es alcanzable y la enfermedad puede permanecer sin eliminación natural.

Inmunopatogénesis

El dengue se transmite entre personas a través de la picadura de un mosquito infectado. El principal vector es el mosquito Aedes aegypti, que es un mosquito muy doméstico que pica durante el día, se reproduce en recipientes de agua en áreas peridomésticas. Sus huevos podrían sobrevivir sin desecación en un ambiente seco durante meses; su ciclo de vida comienza en la primera ocasión que entra en contacto con el agua. Aedes albopictus es un vector secundario del dengue, confinado a unas pocas regiones del mundo; se lo nombra como “mosquito tigre” por su morfología característica.

Se han descrito 3 tipos de ciclos de transmisión con respecto al VD.

> Ciclo bosque/enzoonótico – Mosquitos Aedes y primates bajos en las selvas tropicales

> Ciclo rural/endémico: ocurre en pequeños pueblos o islas donde la transmisión está contenida. Con el tiempo, el virus desaparece con el desarrollo de la inmunidad de rebaño.

> Ciclo urbano/epidémico/endémico – en grandes áreas urbanas en los trópicos, epidemias periódicas con múltiples serotipos.

Después de la picadura de un mosquito infectado, se produce la replicación viral inicial en las células dendríticas de Langerhans subdérmicas y luego el virus migra a los ganglios linfáticos regionales. La viremia se produce a través de los monocitos y macrófagos circulantes e infecta los órganos sólidos y la médula ósea.

Como la mayoría de las infecciones virales, el dengue es una infección autolimitada de la que la mayoría de los pacientes se recuperan sin ningún tipo de complicación – esto se denomina fiebre del dengue FD).

Por el contrario, la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) es la forma grave, caracterizada por el aumento de la permeabilidad vascular que conduce a la fuga de plasma y la tendencia a la hemorragia.

El aumento de la permeabilidad vascular es de corta duración y consiste en la fuga de plasma en los espacios peritoneales, la cavidad pleural y en los planos tisulares denominado tercer espacio. Es probable que esto sea debido a la aparición de una respuesta inmunitaria anormal con la producción de citocinas, también denominado tormenta de citocinas. La respuesta inmunitaria anormal da como resultado un aumento de la permeabilidad microvascular sin inflamación o vasculitis, y conduce a una alteración de los mecanismos de regulación.

La potenciación inmunitaria dependiente de los anticuerpos es un fenómeno conocido en el que existe mayor riesgo de FHD cuando hay preexistencia de anticuerpos DENV contra un serotipo diferente, los que son anticuerpos no neutralizantes. Los inmunocomplejos formados están compuestos de anticuerpos DENV no neutralizantes para un serotipo adjunto al DENV actual, que tendría la capacidad de corregir, complementar y unirse a los receptores Fc de la superficie celular, lo que facilita la entrada viral en las células fagocíticas (macrófagos).

Este proceso se denomina opsonización. En el interior de la célula fagocítica tiene lugar una replicación viral exponencial debido al efecto opsonizante y el resultado es el desarrollo de una intensa viremia.

En casos de viremia grave, la posibilidad de FHD grave es elevada, incluso puede provocar shock, denominado síndrome de shock por dengue (SSD).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es muy amplio y varía según la fase de la enfermedad. Durante la fase febril, el cuadro clínico es similar al de las infecciones virales comunes como COVID-19, influenza, adenovirus, sarampión, rubéola, infecciones e enterovirales bacterianas como leptospirosis, rickettsiosis y fiebre tifoidea.

Las enfermedades del tejido conjuntivo como el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Still podrían imitar la infección del dengue al inicio de la enfermedad.

Ciertas neoplasias malignas como la leucemia aguda podrían parecerse mucho a la fiebre del dengue. Por lo tanto, es importante hacer una anamnesis detallada, incluidos los viajes a zonas endémicas de dengue, los antecedentes de contacto y la evolución de los síntomas.

Clasificación

La OMS ha desarrollado muchas clasificaciones de infección por dengue. La clasificación de 1997 describe subgrupos de la FHD y no tiene mucha aplicación clínica. Una clasificación de la OMS de 2009 divide los casos de dengue en 2 categorías: no grave y grave.

La categoría no grave se subdivide en pacientes con signos de alarma y sin signos de alarma. La forma no grave del dengue es similar a una enfermedad por virus indiferenciado. Para establecer un caso probable de dengue en un paciente que vive o ha viajado a una zona endémica, el paciente debe presentar fiebre y 2 de los siguientes criterios:

náuseas y vómitos

erupción

dolores y molestias

prueba del torniquete positiva

leucopenia.

Esto necesita más confirmación con pruebas de laboratorio.

En el dengue grave, los signos de alarma indican una fuga de plasma inminente que progresa al estado de hipovolemia, hipoperfusión tisular y sangrado.

Estos signos de alarma incluyen dolor abdominal, vómitos persistentes, sangrado, letargo e inquietud, hepatomegalia y evidencia de hemoconcentración en las pruebas de laboratorio, reflejada como aumento del hematocrito y un descenso rápido del recuento de plaquetas.

La clasificación clínica anterior es útil en el manejo de los pacientes; sin embargo, para entender la imagen completa de la fisiopatología, ambas clasificaciones son necesarias. Es así, que ha sido considerado en el documento de la OMS en 2011.

Manifestaciones clínicas

Después de un período de incubación de 3 a 7 días, hay un inicio abrupto de los síntomasꟷprincipalmente fiebre elevada en picos, cefalea retroorbitaria y dolor corporal. Por lo general, el curso clínico sigue 3 fases: febril, crítica y de recuperación. Aquellos que desarrollan FHD pasan por las 3 fases; pero el grupo de dengue con fiebre dengue no pasa por la fase crítica.

Fase febril

Esta fase suele durar de 3 a 7 días y se manifiesta con un gran aumento de la temperatura, cefalea, artralgias, mialgias, dolor de espalda y anorexia. Ocasionalmente, hay síntomas del tracto respiratorio superior y gastrointestinal. Es común un mal estado general, eritema cutáneo generalizado con o sin erupciones eritematosas morbiliformes e islas de áreas pálidas.

Hacia la última parte de la fase febril pueden aparecer manifestaciones hemorrágicas cutáneas como petequias, púrpura o equimosis. También puede presentarse dolor en el hipocondrio derecho o hepatomegalia leve. A partir del segundo día de fiebre, el hemograma muestra leucopenia, trombocitopenia y aumento del hematocrito. Es común observar un aumento de las transaminasas hepáticas. El patrón de temperatura podría ser bifásico.

Fase crítica

Una proporción de pacientes entrará en la fase crítica, lo que se evidencia por fuga vascular sistémica, que generalmente ocurre con disminución temporal de la fiebre. Se reconoce por el aumento de la concentración plasmática evidenciada por el aumento del hematocrito. La fuga vascular se produce preferentemente hacia el espacio peritoneal y puede detectarse precozmente mediante una ecografía abdominal, la que muestra edema de la pared de la vesícula biliar y colección de líquido pericolecístico. Indirectamente, la aparición de signos de alarma indica la entrada en la fase crítica.

 

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