El dolor y la cultura: creencias y evidencias | 18 ABR 22

Dolor musculoesquelético: del miedo a la seguridad

El significado asignado al dolor impulsa las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales. Una hoja de ruta para la recuperación.
Autor/a: JP Caneiro, PT, FACP, PhD, Anne Smith, PT, et al. Fuente: Physical Therapy, Volume 102, Issue 2, February 2022, pzab271 From Fear to Safety: A Roadmap to Recovery From Musculoskeletal Pain

Resumen

Las conceptualizaciones contemporáneas del dolor enfatizan su función protectora. El significado asignado al dolor impulsa las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales. Cuando el dolor es amenazante y una persona no tiene control sobre su experiencia de dolor, puede volverse angustioso, autoperpetuarse e incapacitante.

Aunque el camino hacia la discapacidad está bien establecido, el camino hacia la recuperación está menos investigado y comprendido. Esta Perspectiva se basa en datos recientes sobre la experiencia vivida de personas con miedo relacionado con el dolor para analizar los procesos de aprendizaje sobre el miedo y la seguridad y sus implicaciones para la recuperación de las personas que viven con dolor.

La recuperación se define aquí como el logro del control del dolor, así como la mejora de la capacidad funcional y la calidad de vida. Basado en el modelo de sentido común, esta Perspectiva propone un marco que utiliza la Terapia Funcional Cognitiva para promover el aprendizaje de la seguridad.

Se describe un proceso en el que el aprendizaje experiencial combinado con la "creación de sentido" interrumpe la representación cognitiva inútil de una persona y la respuesta conductual y emocional al dolor, llevándolos en un viaje hacia la recuperación. Este marco incorpora principios de procesamiento inhibitorio que son fundamentales para el aprendizaje del miedo y la seguridad relacionados con el dolor.


Antecedentes

El dolor musculoesquelético crónico es ahora una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, y se prevé que la carga de discapacidad crezca exponencialmente en las próximas 2 décadas, lo que ejercerá una presión insostenible sobre los sistemas de salud.

Una vez que se ha excluido una patología grave, la experiencia del dolor musculoesquelético de una persona se ve influenciada por una interacción variable de factores multidimensionales, que incluyen factores físicos, anatómicos anatomopatológicos, de estilo de vida, psicológicos, sociales, culturales, pasados, sensoriales, de salud comórbida, genética, sexo, y etapa de vida. La interacción dinámica y la contribución relativa de cada factor es variable, está interrelacionada y fluctúa temporalmente, lo que hace que el dolor crónico sea una experiencia única para cada individuo.

Estas interacciones influyen en la sensibilidad de los tejidos y moldean continuamente la interpretación de una persona sobre su experiencia de dolor.

Las conceptualizaciones contemporáneas del dolor enfatizan su función protectora. El significado asignado al dolor es potencialmente un contribuyente cognitivo poderoso a la necesidad de protección y, por lo tanto, influye tanto en el dolor mismo como en la experiencia individual de la persona y su respuesta al dolor.

Por ejemplo, un ensayo reciente asignó al azar a los pacientes para recibir información amenazante y no amenazante de los informes de resonancia magnética. En comparación con los que recibieron información no amenazante, los pacientes asignados al azar a la información amenazante tenían más probabilidades de percibir la necesidad de intervenciones que conllevan un mayor riesgo y un menor beneficio, como opioides, inyecciones y cirugía, al mismo tiempo que informaron peor intensidad del dolor, discapacidad, cogniciones, salud mental y autoeficacia. Esto destaca cómo tanto los mensajes amenazantes como los de seguridad pueden influir en la experiencia del dolor de una persona y en su trayectoria en el sistema de salud.

El significado del dolor también influye en las respuestas emocionales (es decir, miedo relacionado con el dolor) y conductuales (es decir, protección y evitación). Por lo tanto, el miedo relacionado con el dolor se puede definir como una respuesta cognitiva y emocional a una evaluación de que el cuerpo está en peligro y necesita protección.

Se ha demostrado que el miedo relacionado con el dolor, la angustia psicológica y la autoeficacia intervienen en la relación entre el dolor y la discapacidad. Los altos niveles de miedo relacionado con el dolor predicen una mayor discapacidad y peores resultados en personas con dolor musculoesquelético crónico. El miedo relacionado con el dolor es modificable y enfocarse en conductas de protección (p. ej., ejecución lenta y cautelosa de tareas) y de evitación (p. ej., no realizar una tarea) puede ser una oportunidad para reducir la discapacidad y la carga del dolor musculoesquelético crónico.

Ahora hay pruebas convincentes de que el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico debe integrar las perspectivas biológicas, psicológicas y sociales. Sin embargo, hay una falta de instrucciones claras para los médicos, en particular para los fisioterapeutas, sobre cómo implementar enfoques basados ​​en la psicología en la práctica.

El documento tiene como objetivo proporcionar a los fisioterapeutas un marco clínico que describa cómo se puede implementar la Terapia Cognitiva Funcional (CFT) a través de la lente del modelo de sentido común para promover el aprendizaje de seguridad en personas con dolor musculoesquelético. CFT es un enfoque dirigido por fisioterapia basado en la exposición que se desarrolló para reducir la discapacidad en personas con dolor musculoesquelético crónico. Debido a que el dolor musculoesquelético crónico en diferentes regiones del cuerpo comparte perfiles de riesgo biopsicosocial comunes para el dolor y la discapacidad, consideramos que este marco es aplicable a una variedad de condiciones de dolor musculoesquelético.

Para ilustrar la utilidad de este marco, presentamos un estudio de caso en el que se usa CFT para guiar a una persona con dolor de espalda incapacitante y mucho miedo relacionado con el dolor en un viaje hacia la recuperación. La recuperación se define aquí como una persona que desarrolla control sobre el dolor, compromiso seguro con actividades valiosas y calidad de vida.

Aprendizaje del miedo

Creencias sociales sobre el cuerpo y el dolor

En la sociedad occidental, las personas de todas las edades, tanto con dolor como sin dolor en entornos geográficamente diversos, suelen tener creencias inútiles sobre el cuerpo y el dolor. El cuerpo a menudo se percibe como frágil y vulnerable al daño, y la experiencia del dolor se interpreta como amenazante y, a menudo, se entiende como un signo de daño estructural. Como tal, existe la percepción de que la parte del cuerpo que duele siempre necesita ser protegida y “arreglada”.

Hay ejemplos de esto en personas que sufren dolor en la espalda, rodilla y cadera. Nuestros propios estudios clínicos han demostrado que las personas con y sin dolor de espalda, así como los fisioterapeutas que tratan a personas con dolor de espalda, muestran un sesgo implícito (no consciente) sobre la vulnerabilidad de la espalda, incluso cuando informan explícitamente lo contrario. Esto sugiere que, como sociedad, estamos sesgados hacia la información que respalda las creencias de miedo sobre el cuerpo y el dolor.

Experiencia vivida del miedo relacionado con el dolor

Un cuerpo de trabajo cualitativo, explorar las vidas de las personas que viven con dolor crónico y mucho miedo proporciona evidencia convincente de que el miedo relacionado con el dolor puede entenderse como una respuesta de sentido común a una experiencia de dolor amenazante descrita como severa, incontrolable e impredecible.

Por ejemplo, cuando una persona cree que realizar una actividad dolorosa lastimará y/o causará daño a su cuerpo, evitar o modificar esa actividad es de sentido común. Aunque la evitación puede reducir el miedo o el dolor a corto plazo, también evita que la persona tenga experiencias de aprendizaje positivas que refutarían sus expectativas y creencias. Los intentos fallidos de controlar la experiencia del dolor y su impacto pueden reforzar el aprendizaje del miedo y provocar una mayor discapacidad a largo plazo.

Los datos cualitativos y experimentales destacaron varios factores que pueden reforzar el miedo y los comportamientos relacionados con el dolor, incluida la incertidumbre diagnóstica, informes radiológicos amenazantes junto con consejos negativos (explícitos o implícitos) recibidos de los médicos durante los encuentros de atención médica, consejos contradictorios de diferentes médicos y creencias sociales sobre la vulnerabilidad estructural del cuerpo.

Para algunos, los contextos sociales amenazantes, como las relaciones abusivas, la intimidación, los eventos estresantes de la vida y los encuentros negativos con la atención médica, promueven una experiencia de aprendizaje sobresaliente y también pueden desempeñar un papel en la facilitación del aprendizaje del miedo.

Miedo, protección y evitación del movimiento relacionados con el dolor

Una gran proporción de personas con dolor de espalda crónico creen que un movimiento incorrecto podría tener graves consecuencias negativas para la espalda. Esta creencia aumenta potencialmente la expectativa de dolor, la experiencia del dolor y el miedo, moldeando el comportamiento de las personas hacia la evitación de actividades, la defensa muscular protectora y el movimiento restringido.

Se ha propuesto (pero aún no se ha establecido empíricamente) que las respuestas motoras sobreprotectoras pueden ser pro-nociceptivas, lo que lleva a un estrés anormal en las estructuras espinales sensibilizadas y, a su vez, a una mayor intensidad y persistencia del dolor. Otros estudios destacan el papel de las cogniciones y las emociones como mecanismos potenciales que pueden ser la base de la coexistencia de dolor y miedo y modular la experiencia del dolor de una persona.

Generalización del miedo, la protección y la evitación

La incapacidad para distinguir lo que es seguro de lo que es peligroso se ha propuesto como un mecanismo central en la generalización de las respuestas protectoras que conducen a la discapacidad.

Esto puede provocar que el dolor se desencadene por estímulos funcionalmente diferentes, lo que significa que es más probable que las personas se desconecten de una gama más amplia de movimientos y actividades. Por ejemplo, cuando el desencadenante doloroso original se asocia con agacharse y levantar objetos, esto puede dar lugar a la generalización del miedo, la evitación y el dolor a movimientos similares (p. ej., pasar la aspiradora, ponerse los zapatos) y diferentes (p. ej., caminar, lavar los platos) y ocupaciones.

Esta generalización del miedo y la evitación reduce las oportunidades de desafiar y refutar las expectativas temidas de una persona, reforzando el miedo como impulsor del comportamiento inútil y perpetuando la discapacidad. Esta percepción de falta de seguridad sostenida puede desempeñar un papel en el mantenimiento del miedo relacionado con el dolor.

Modelos de evitación del miedo en el dolor musculoesquelético

El modelo de evitación del miedo

Un modelo prevaleciente que explica el camino hacia la discapacidad asociada con el dolor musculoesquelético crónico es el modelo de evitación del miedo. El modelo describe cómo una experiencia de dolor amenazante puede conducir a un ciclo inútil de pensamientos catastróficos, miedo relacionado con el dolor, evitación del movimiento y la actividad, y la subsiguiente discapacidad y estado de ánimo deprimido, lo que a su vez aumenta la experiencia del dolor. Aunque el modelo de evitación del miedo propone que el regreso a la actividad normal en ausencia de situaciones catastróficas conduce a la recuperación, el camino hacia la recuperación está menos investigado y comprendido.

El modelo de sentido común y el aprendizaje del miedo

Dar sentido es el proceso mediante el cual un individuo da sentido a su dolor y lo que significa ahora y en el futuro. Los conocimientos de la investigación cualitativa sugieren que los procesos de "creación de sentido", más allá de la catastrofización del dolor, juegan un papel en el aprendizaje del miedo y la discapacidad relacionados con el dolor. Dar sentido está en el corazón del modelo de sentido común.

Bunzli et al propusieron la utilidad del modelo de sentido común como marco para ayudar a los profesionales de la salud a comprender los procesos de toma de sentido involucrados en el ciclo de evitación del miedo y cómo estos procesos pueden orientarse para facilitar la reducción del miedo en personas con trastornos musculoesqueléticos crónicos de dolor.

El modelo describe un proceso dinámico que constituye la "representación cognitiva" de una persona de su condición de dolor, que está formada por estructuras de memoria de su propio funcionamiento normal, experiencias pasadas de dolor, tratamientos, estilo de vida y actividades sociales. Esto se actualiza en función de la nueva información que se escucha (p. ej., medios de comunicación, familiares, encuentros con profesionales de la salud), se observa (p. ej., experiencia vicaria de amigos, familiares, compañeros de trabajo) y se siente (p. ej., sensaciones corporales, dolor percibido).

Una vez que una persona experimenta dolor, le ayuda a entender el dolor en base a 4 dimensiones:

  1. Identidad (¿Qué es este dolor?)
  2. Causa (¿Qué causó este dolor?)
  3. Consecuencias (¿Cuáles son las consecuencias de tener este dolor?)
  4. Línea de tiempo (¿Cuánto durará este dolor?)

La forma en que una persona le da sentido a su dolor influirá en la forma en que responde a él desde una perspectiva conductual y emocional.

El proceso dinámico que incluye la comprensión de una persona y sus respuestas conductuales y emocionales se define aquí como “esquema de aprendizaje”.

Por ejemplo, cuando una persona con dolor de espalda cree que "la flexión de la columna causará dolor", la acción que se toma es evitar y protegerse contra la flexión y, por lo tanto, el resultado previsto es que se evita el dolor. Si esto ocurre, parece que hay coherencia entre la predicción y el resultado aunque la coherencia realmente se relacione con una predicción opuesta y su resultado. No obstante, la representación cognitiva original (que la flexión causará dolor) se refuerza por inferencia y se mantiene la conducta (es decir, la experiencia no promueve el aprendizaje).

Si la predicción se convierte en "evitar la flexión previene el dolor" pero esto no ocurre (es decir, se experimenta dolor a pesar de evitar la flexión), hay incoherencia entre la predicción y el resultado y el aprendizaje se produce sensiblemente hacia la noción de que la representación cognitiva no funciona y las cosas son incluso peores de lo que parecían al principio.

La incapacidad de una persona para predecir qué empeora su dolor y la falta de control sobre su experiencia de dolor da como resultado una incapacidad para entender el dolor, que a su vez se perpetúa a sí mismo, es angustioso e incapacitante, y refuerza el aprendizaje del miedo (esquema de aprendizaje del miedo).

Aprendizaje de seguridad

La investigación sobre extinción destaca la importancia de aprender una nueva experiencia de seguridad como el principal mecanismo subyacente en la reducción del miedo.

La reducción del miedo está relacionada con la capacidad de las personas para formar nuevos recuerdos de seguridad que compitan con los viejos recuerdos de miedo, regulando así su respuesta emocional y conductual a la fuente de su miedo.

Este concepto se basa en la teoría del aprendizaje inhibitorio del campo del manejo de la ansiedad, que propone un cambio de modelos que utilizan la reestructuración cognitiva y la habituación al miedo (es decir, la exposición hasta que el miedo se reduce) como un índice de aprendizaje correctivo, hacia el desarrollo de modelos seguros de asociaciones (es decir, nueva experiencia de seguridad). Se han propuesto estrategias de aprendizaje inhibitorio para maximizar el aprendizaje de nuevos recuerdos seguros.

Modelo de sentido común y aprendizaje de seguridad

El modelo de sentido común también puede ayudar a los médicos a comprender los procesos de creación de sentido involucrados en el aprendizaje de seguridad en personas con dolor musculoesquelético crónico. Piense en la misma persona con dolor de espalda que es temerosa, cautelosa y evita la flexión lumbar. Si se les asegura que “la flexión de la columna es segura” y experimentan que flexionar la espalda de manera graduada y relajada no produce un aumento del dolor de espalda (o incluso una reducción del dolor), existe una incoherencia entre la predicción y el resultado; posteriormente, se produce el aprendizaje.

La violación de las expectativas está en el corazón del aprendizaje inhibitorio (o aprendizaje de seguridad), lo que significa que se desarrollan nuevos recuerdos seguros (p. ej., "flexionar la columna vertebral es seguro") y compiten con el recuerdo de miedo original (p. ej., "flexionar la columna vertebral causa dolor").

El desarrollo de una estrategia que controle efectivamente la experiencia del dolor combinada con una explicación que ayude a una persona a dar sentido a su dolor desafía el esquema de miedo original que se actualiza sensiblemente hacia una experiencia que se considera segura (esquema de aprendizaje de seguridad). Se cree que la repetición de una experiencia de seguridad integrada a la vida de la persona reduce el miedo, la discapacidad y la angustia relacionados con el dolor.

Utilizando CFT para implementar el aprendizaje de seguridad

Proponemos un marco que considera el viaje de la persona hacia el dolor y la discapacidad, pero se enfoca en el proceso de cambio en el que el aprendizaje sobre seguridad puede conducir a la recuperación. Este marco permite a los médicos capturar la historia del paciente, identificar objetivos para la recuperación y ayudar a los pacientes a adquirir una nueva comprensión a través de una experiencia alternativa de seguridad.

El proceso de aprendizaje experiencial y comprensión descrito en este marco tiene como objetivo equipar a los pacientes con estrategias efectivas para controlar el dolor de forma independiente y prevenir brotes en la intensidad del dolor y/o controlar el impacto del dolor en sus vidas y respuestas emocionales al dolor. Este marco respalda las recomendaciones de mejores prácticas, brindando a los médicos una hoja de ruta clara sobre cómo implementar la exposición para promover el cambio clínicamente.

 

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