Síndrome inflamatorio multisistémico en niños relacionados con el SARS-CoV-2

Un nuevo síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue identificado en Wuhan, China, en diciembre de 2019 causando una pandemia mundial.

Se pensó inicialmente que los niños en gran parte se salvaban de una enfermedad grave, pero en abril de 2020, surgieron casos de niños con un síndrome inflamatorio severo con algunas características similares a la enfermedad de Kawasaki (EK) y/o al shock tóxico, como una presunta complicación post infecciosa de la infección por SARS-CoV-2 en los epicentros de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Italia, el Reino Unido y Nueva York.

Esta nueva enfermedad pediátrica fue nombrada Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico asociado temporalmente con SARS-CoV-2 en el Reino Unido, y Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños (Multisystem Inflammatory Syndrome, MIS-C) por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Este nuevo síndrome fue luego observado en todo el mundo, aunque aparecen relativamente pocos informes de MIS-C o presentación similar a EK de China y otros países asiáticos, a pesar de ser “puntos calientes” con alta incidencia de SARS-CoV-2.

Las definiciones de casos de MIS-C por los CDC de EE. UU. y la OMS exigen la presencia de fiebre en niños con marcadores inflamatorios elevados, afectación multisistémica de órganos, evidencia de exposición o infección reciente por SARS-CoV-2, y exclusión de diagnósticos alternativos.

Las diferencias entre las 2 definiciones incluyen la edad (≤19 años para la OMS vs. <21 años para los CDC), y la duración de la fiebre (al menos 3 días para la OMS vs. 1 día para los CDC), requiriendo hospitalización y criterios de laboratorio más extensos y específicos para la definición de los CDC.

A fines de agosto de 2021, se reportaron más de 4400 pacientes con MIS-C en los departamentos de salud pública de los Estados Unidos. Faltan estimaciones de casos disponibles a nivel mundial, pero un estudio reciente pudo capturar 614 niños de 34 países, incluidos los casos notificados en países de ingresos medios y bajos.¹

La verdadera carga de morbilidad es probable que sea mucho mayor ya que no todos los casos son reportados, y los casos al principio de la pandemia puede que no hayan sido reconocidos. Es un reto estimar la incidencia de MIS-C por niño infectado con SARS-CoV-2, porque durante la infección aguda estos individuos son a menudo asintomáticos y, por lo tanto, pueden no ser testeados. La ocurrencia de MIS-C sigue los picos de infección por COVID-19 en una mediana de 4 semanas (rango 2-5 semanas).

Usando los datos de vigilancia estatal para MIS-C en 7 regiones de EE.UU., y vinculándolos con los resultados positivos de SARS-CoV-2 reportados en las mismas regiones, la incidencia de MIS-C se estimó en aproximadamente 3 por cada 10.000 individuos <21 años de edad infectados con SARS-CoV-2.²

Datos pre impresos limitados sugieren una tasa de incidencia de 0,045% (IC 95%, 0,035%–0,068%) en Inglaterra durante la primera ola, o 4,5 por cada 10.000 individuos infectados con SARS-CoV-2. Es posible que esto sea una sobreestimación, dado que los casos asintomáticos no testeados fueron modelados para su inclusión, pero todas las estimaciones hasta la fecha han llevado a la conclusión de que el MIS-C es una complicación relativamente rara de la infección por SARS-CoV-2 en niños. La incidencia de MIS-C puede cambiar a medida que más población esté vacunada y haya estado expuesta previamente al SARS-CoV-2.

La edad media de los niños diagnosticados con MIS-C es de 8 a 11 años, pero varía de 1 a 20 años.³ Se han reportado casos raros con síntomas similares en adultos, referidos como MIS en adultos. Las tasas de MIS-C parecen variar según raza y etnia, y los niños negros e hispanos han sido desproporcionadamente afectados tanto por COVID-19 agudo como por MIS-C.

Un sello distintivo del MIS-C es la inflamación sistémica, evidenciada por fiebre y marcadores inflamatorios elevados en pruebas de laboratorio, como la proteína C reactiva.

Recuentos anormales de células sanguíneas (linfocitopenia, neutrofilia, anemia leve, trombocitopenia), enzimas hepáticas levemente elevadas, coagulopatía y dímeros D elevados también son muy frecuentes. La extensión de las alteraciones de laboratorio parecen correlacionarse con la gravedad de la enfermedad.³

Los pacientes con MIS-C se presentan frecuentemente con fiebre, síntomas gastrointestinales, mucocutáneos, cardiorrespiratorios y/o neurocognitivos. El sistema gastrointestinal es el sistema orgánico más comúnmente involucrado, informado en más del 80% de los pacientes en todos los grupos de edad.

Los síntomas dermatológicos o mucocutáneos ocurren en el 85% de los niños de 0 a 5 años, pero solo en el 60% de los adolescentes de 13 a 20 años. Más de la mitad de los pacientes presentan hipotensión y shock por hiperinflamación/vasodilatación sistémica o afectación miocárdica, que requiere con frecuencia ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La afectación cardíaca y neurológica es más común en adolescentes que en niños más pequeños. Los síntomas respiratorios no son una característica prominente en el MIS-C, pero algunos niños pueden tener síntomas respiratorios debido a shock o edema pulmonar cardiogénico, y menos comúnmente afectación pulmonar directa. A la fecha, no está claro cómo las variantes del SARS-CoV-2 afectarán la incidencia y presentación clínica del MIS-C en niños y adolescentes.

Los mecanismos subyacentes de injuria cardiovascular en el MIS-C no son completamente entendidos, pero se supone que resultan de la toxicidad viral directa sobre los cardiomiocitos, disfunción microvascular y/o inflamación. La evidencia de afectación cardiovascular se informa en el 40%-80% de los pacientes e incluye troponina y péptido natriurético cerebral elevados, disfunción ventricular, derrame pericárdico, dilatación o aneurisma de la arteria coronaria, y arritmias.³

La afectación miocárdica es subclínica en muchos casos, con función sistólica ventricular izquierda deprimida (definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 55%) en aproximadamente un tercio de los pacientes.⁴ La disfunción ventricular es típicamente identificada al momento del ingreso hospitalario y parece ser transitoria, con normalización de la función ventricular en >90% de los pacientes afectados a los 30 días y en el 99% a los 90 días.

Sin embargo, la resonancia magnética cardíaca realizada después del alta puede identificar el compromiso en curso con mayor sensibilidad, y los estudios de seguimiento con un poder estadístico adecuado son útiles para determinar los efectos a largo plazo sobre el corazón.

Los aneurismas de las arterias coronarias afectan al 8%–13% de los pacientes con MIS-C, y la mayoría (93%) de estos son relativamente pequeños (puntuación Z de la arteria coronaria derecha o descendente anterior izquierda <5). Las arritmias son una complicación relativamente rara del MIS-C y ocurren en el 12% de los pacientes.

La afectación neurológica es común en pacientes con MIS-C, e incluye alteraciones de la conciencia, cefalea, pérdida del olfato o gusto, convulsiones o deterioro motor.⁵ El compromiso neurológico es transitorio en la mayoría de los pacientes, pero se han reportado casos de alteraciones severas y fatales.

Las complicaciones trombóticas son más comunes en el MIS-C que en niños hospitalizados por COVID-19 agudo (6,5 % vs. 2,1 %, respectivamente).