Causas, presentación y manejo | 26 ABR 22

Cálculos biliares

La enfermedad de cálculos biliares es uno de los problemas médicos más comunes y se presenta a los médicos y cirujanos de muchas formas.
Autor/a: Ian J. Beckingham Medicine Vol 47 Nº12 , Dic 2019
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción


La vesícula biliar sirve como reservorio para retener la bilis y liberarla en un bolo cuando se ingiere grasa. La grasa en el estómago estimula la liberación de colecistoquinina que provoca la contracción y el vaciamiento de la vesícula biliar, cuando la comida ingresa al duodeno. La bilis ayuda a emulsionar y absorber la grasa dentro del intestino delgado mientras que en la vesícula biliar, la bilis se concentra por la absorción de hasta el 70% de su contenido de agua.

Patogenia de los cálculos biliares


La bilis está compuesta por una solución compleja de bilirrubina (un subproducto de los glóbulos rojos envejecidos), colesterol, ácidos grasos y varios minerales. Si hay exceso de uno o más de los componentes principales, la solución se sobresatura y se forman cristales de colesterol dentro de la bilis. Estos finalmente se unen para formar cálculos biliares de colesterol o "mixtos" (colesterol y bilirrubina).

La pérdida de motilidad de la vesícula biliar conduce a estasis biliar prolongada (retraso en el vaciado de la vesícula biliar) y disminución de la función del reservorio, con la formación de barro biliar y posteriormente cálculos. La disminución de la motilidad de la vesícula biliar se observa comúnmente durante el embarazo (incidencia 10-15 veces mayor de colelitiasis en mujeres que han tenido hijos.

Los cálculos de pigmento negro representan casi el 10% de los cálculos biliares y se observan con mayor frecuencia en pacientes con anemias hemolíticas (por ej., esferocitosis hereditaria, anemia de células falciformes, ß-talasemia) en las que hay un exceso de bilis no conjugada.

Presentación


Los cálculos biliares son muy comunes, con una incidencia del 10-15% de la población adulta.

La mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas y no requieren colecistectomía profiláctica.

En estudios post mortem, casi el 90% de las personas con cálculos biliares no tuvieron síntomas atribuibles durante su vida.

> Dolor biliar

Los cálculos biliares causan síntomas cuando se ocluye el conducto cístico durante el intento de expulsión de la bilis de la vesícula biliar. La contracción resultante del músculo liso de la vesícula biliar resulta en dolor referido sobre el dermatoma asociado (T9) en el epigastrio, e irradiación en la circunferencia torácica o transversal hacia la espalda. El dolor proveniente de la inervación visceral suele ser mal localizado y puede acompañarse de náuseas o vómitos.

La liberación local de citocinas puede causar irritación del peritoneo parietal adyacente, lo que produce dolor en el hipocondrio derecho. El dolor tiene una duración significativa (típicamente de 20 minutos a varias horas) y la gravedad es suficiente para interferir con el desempeño de las actividades de la vida diaria. Con frecuencia es muy grave, a menudo descrito por las mujeres como "peor que el parto", o es mal diagnosticado como un infarto.

El término popular “cólico biliar'” es inapropiado ya que el dolor es constante e implacable y no es de naturaleza cólica; más exactamente debería denominarse dolor biliar.

El número de cálculos, su tamaño y grosor de la vesícula biliar no se correlacionan bien con la presencia, ausencia o severidad de los síntomas biliares. En muchos pacientes con dolor biliar significativo, la vesícula biliar se ve bastante normal en el momento de la cirugía.

Es importante aclarar qué constituye un verdadero dolor biliar para predecir mejor el alivio después de la cirugía. En 10-30% de los pacientes con cálculos biliares documentados, la colecistectomía no alivia los síntomas. Los resultados de la colecistectomía en pacientes con “dispepsia biliar” son peores en aquellos que sufren más episodios clásicos de dolor biliar. El procedimiento solo debe aplicarse después de excluir otras causas, considerando los casos en los que la posibilidad de conseguir un beneficio sea menos probable.

Colecistitis aguda
 

Cuando el dolor biliar persiste más de unas pocas horas y se acompaña de molestias localizadas en el hipocondrio derecho, se denomina "colecistitis 'aguda".

El proceso inflamatorio da como resultado la irritación del peritoneo parietal que causa dolor a la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración. Este dolor es provocado por la vesícula biliar inflamada (signo de Murphy).

Los marcadores inflamatorios (recuento de glóbulos blancos, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva) pueden estar elevados. Las pruebas de función hepática suelen estar alteradas debido a la inflamación del parénquima hepático adyacente o de la compresión del conducto biliar común por la vesícula biliar inflamada. En este entorno se puede desarrollar una infección secundaria, pero rara vez es el evento principal. Sin embargo, la condición puede evolucionar y resultar en variadas complicaciones.

Cálculos en el conducto biliar común


Aproximadamente el 8-16% de los pacientes con vesícula biliar sintomática tienen cálculos en el conducto biliar común. La historia natural de estos cálculos se desconoce, pero hay evidencia de que muchos no provocan síntomas. Sin embargo, debido a la incertidumbre en su historia natural, una vez descubiertos, la mayoría de los médicos aconsejan a los pacientes su eliminación, incluso si son asintomáticos.

La presencia de un colédoco o conductos intrahepáticos dilatado con elevación de las enzimas hepáticas plantean la sospecha de cálculos del conducto biliar común.

Clásicamente, la ictericia obstructiva se acompaña de heces pálidas por la falta del pigmento marrón estercobilina (que requiere la presencia de bilirrubina en el intestino) y orina oscura (debido a al aumento de bilirrubina en la orina).

La ictericia obstructiva resultante a menudo se asocia con antecedentes de dolor biliar. Esto contrasta con la ictericia asociada con la obstrucción maligna, que suele ser indolora y la distinción no es absoluta. Los cálculos del conducto biliar común se identifican mejor mediante la colangiopancreatografía por resonancia magnética o la ecografía endoscópica. Estas técnicas han reemplazado a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), en su aplicación diagnóstica.

Si en el conducto biliar obstruido se desarrolla una infección, la ictericia invariablemente se acompaña de fiebre elevada y dolor en el hipocondrio derecho (tríada de Charcot) y se denomina "colangitis". La fiebre es típicamente fluctuante, con temperaturas elevadas de 39-40ºC, con escalofríos y episodios de temblores (rigores).

La colangitis resulta de la infección secundaria dentro del tracto biliar, generalmente causada por bacterias entéricas duodenales, más comúnmente especies Gram negativas.

 

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