¿Cuán importante es el problema? | 15 MAR 22

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal

Los criterios de diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Un tema acerca en el que todavía hay demasiada incertidumbre
Autor/a: Frans H Rutten, Andrew L Clark, Arno W Hoes Fuente: BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1706 (Published 18 April 2016) How big a problem is heart failure with a normal ejection fraction?
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Lo que hay que saber

Existe una variación en los umbrales para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal no mejora la supervivencia: sin embargo, ofrecen alivio de los síntomas con diuréticos y con el tratamiento de la hipertensión y otras enfermedades concomitantes.

Se necesita más investigación para caracterizar la ecocardiografía normal en el corazón durante el envejecimiento y para entender mejor la historia natural de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.

Introducción

Existe mucha incertidumbre alrededor de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal, a partir de su diagnóstico; no hay características clínicas que la diferencian de la insuficiencia cardíaca con una reducción de fracción de eyección.1 2

En la ecocardiografía la capacidad de llenado del ventrículo izquierdo en el mejor de los casos solo se puede medir de manera indirecta. Las estimaciones de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal y su pronóstico varían. Existe duda sobre la relevancia clínica del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal debido a la ausencia de un tratamiento que hasta la fecha haya mejorado sustancialmente el pronóstico. La gestión se centra en la reducción de síntomas y en el control de la presión arterial.1 2

Nuestra denominación preferida es la de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal. Sin embargo, el término se utiliza de forma intercambiable con "fracción de eyección conservada" o insuficiencia cardíaca diastólica. Estos parecen menos precisos porque "conservado" sugiere la medición previa de la fracción de eyección del paciente antes del desarrollo de los síntomas, lo que no es el caso generalmente. Insuficiencia cardíaca "diastólica" implica que la función sistólica no se ve afectada, lo cual es incorrecto.

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?

¿Cómo es el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal?

Un diagnóstico de insuficiencia cardíaca requiere de una combinación de hallazgos clínicos tales como: disnea, fatiga y edema de tobillo, junto con una anormalidad estructural o funcional del corazón que afecte su capacidad de bomba en el ecocardiograma.1 Esta alteración, por lo general es causada por la reducción de la contracción del ventrículo izquierdo, medida como una fracción de eyección reducida. La fracción de eyección reducida casi siempre se acompaña de una alteración del llenado del ventrículo izquierdo, pero en algunos pacientes ésta última se reduce (capacidad de llenado) mientras que la fracción de eyección es normal, es la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se entiende mejor: por lo general se desarrolla después de un infarto de miocardio, cuando los resultados de la pérdida de miocitos son la dilatación del ventrículo izquierdo y la disminución de la contracción.3

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal a menudo se desarrolla después de muchos años hipertensión3 debido a la hipertrofia ventricular izquierda compensatoria que conduce a la rigidez del miocardio, con capacidad de llenado reducida y con un ventrículo izquierdo de tamaño pequeño o incluso normal. Esto deja un ventrículo con una fracción de eyección en el rango normal, pero un volumen de eyección reducido. Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal pueden tener síntomas molestos durante el ejercicio.3

Figura 1


La figura 1 Ecocardiograma de un anciano con infarto de miocardio previo e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El ventrículo izquierdo está dilatado (límite superior de la normalidad para eje menor es de 5,5 cm) y globular (flecha). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 24%

El diagnóstico erróneo de enfermedad leve es problemático

En las primeras etapas, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal causa dificultad para respirar (disnea: un síntoma clave de la insuficiencia cardíaca) que puede confundirse con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad, o desacondicionamiento físcio.1 4

La sobrecarga de líquidos puede estar ausente, en particular en pacientes que reciben diuréticos para la hipertensión. Esto puede conducir a la falta de diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal. Por otro lado, la disnea asociada a la edad es bastante común, lo que puede provocar un exceso de diagnóstico de este cuadro. 5 6 7

Debate sobre los niveles de corte para los péptidos natriuréticos sugestivos de insuficiencia cardíaca

En el Reino Unido las directrices recomiendan que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se descarte en pacientes en atención primaria con niveles del péptido natriurético tipo B (BNP) por debajo de 100 ng / L o del proBNP por debajo de 400 ng / L.2 Aunque  un proBNP por debajo de 400 ng / L tiene un alto valor predictivo negativo (aproximadamente 97%), algunas de las personas con bajos niveles tendrán insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal.8

Los péptidos natriuréticos son producidos por los miocitos en respuesta al aumento de tensión en la pared, que es generalmente más baja en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal que en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, de acuerdo con la ley de Laplace, ya que el diámetro del ventrículo es más pequeño y el espesor de la pared es mayor. Por lo tanto los niveles de péptido natriurético son más bajos en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal que en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida e incluso pueden ser normales.9

La disminución del umbral del péptido natriurético de referencia daría lugar a más pruebas de ecocardiografía. Por ejemplo, sobre la base de un estudio de cohorte prospectivo, la reducción de los puntos de corte de 35 ng / L para el BNP y 125 ng / l para proBNP haría resultar en un valor predictivo negativo de más del 99%, pero a costa de muchos más ecocardiogramas.8

La variación en los niveles de corte en la ecocardiografía

La descripción y puntos de corte puntos de las anomalías de la función ventricular en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal es definida por consenso de expertos. Incluye

 (a) fracción de eyección normal

(b) dilatación auricular izquierda

(c) aumento de la masa ventricular izquierda o del espesor de la pared

(d) elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo.1 10

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la Excelencia (NICE) definen el punto de corte para una fracción de eyección "normal" en un 50%,1 2, pero otros sugieren un 45%. Hay algo de apoyo para la introducción de una categoría intermedia con una fracción de eyección del 40-50%.4 11 La evaluación de la función diastólica en pacientes con fibrilación auricular es particularmente difícil.

Figura 2


La figura 2 Ecocardiograma de un hombre mayor con disnea. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal se realiza en base a la combinación de síntomas, una concentración elevada de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP), y una aurícula izquierda dilatada (flecha blanca). Tenga en cuenta que la aurícula izquierda es de un tamaño similar a la del ventrículo izquierdo (flecha discontinua). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 62%

¿Cuál es la prevalencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal?

Existe incertidumbre acerca de la prevalencia de la insuficiencia cardíaca en la población adulta en general, con tasas reportadas de 1% a 4%.12 13 La prevalencia y el tipo de insuficiencia cardíaca puede variar según la población muestreada. Los informes basados ​​principalmente en datos retrospectivos en pacientes hospitalizado14 15 sugieren que alrededor del 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una fracción de eyección normal y el 50% han reducido la fracción de eyección, con una tendencia en el tiempo hacia un aumento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal.

 

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