Una revisión rápida orientada a la práctica clínica | 15 FEB 22

Abdomen agudo

Descripción general para médicos de atención primaria sobre cómo evaluar e iniciar el manejo en estos pacientes.
Autor/a: Ian Bailey Fuente: Acute Medicine. Volumen 49. Issue 29.  The acute abdomen
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

Los pacientes que presentan síntomas abdominales agudos ofrecen un desafío común y difícil para los médicos de emergencias.

El dolor abdominal agudo es un síntoma común (8% de los adultos) que motiva la consulta a los servicios de urgencias. Pocos son los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico urgente, y en muchos, no se halla una etiología clara que justifique sus síntomas.

Los diagnósticos diferenciales son muchísimos, desde condiciones que amenazan la vida de forma inmediata hasta manifestaciones físicas de angustia psicológica aguda.

A pesar de que el conocimiento sobre condiciones comunes como la enfermedad biliar, la apendicitis y la enfermedad diverticular es importante, los médicos de urgencias necesitan saber cómo iniciar los estudios y el tratamiento y. estratificar a los pacientes en las vías de urgencia apropiadas.

Grupos de pacientes

Los pacientes con un posible abdomen agudo se dividen en 4 grupos:

Aquellos que obviamente están mal.

• Aquellos con síntomas, signos y estudios básicos que sugieren la necesidad de un posible tratamiento activo urgente para controlar la patología y así prevenir la progresión de la enfermedad, por ej., apendicitis aguda, obstrucción intestinal y diverticulitis.

• Aquellos con un cuadro clínico tranquilizador, que sugiere mayor probabilidad de una resolución espontánea con apoyo simple de los síntomas.

• Aquellos con síntomas secundarios a condiciones no abdominales, como dolor cardíaco, neumonía, costo-condritis, dolor lumbar, culebrilla, etc.

El dilema: no iniciar rápidamente la atención adecuada y derivación vs. investigación excesiva

Los pacientes sometidos a laparotomía de emergencia por dolor abdominal agudo tienen altas tasas de mortalidad (9,6%). En los últimos años, la National Emergency Laparotomy Audit (NELA) (Auditoría Nacional de Laparotomía de Emergencia) ha realizado una revisión detallada de este grupo de pacientes.

Esta auditoría ha mostrado que, a pesar de las mejoras, la atención perioperatoria sigue siendo subóptima.

  • La reanimación con líquidos es deficiente, lo que genera riesgos relacionados con daño renal agudo.
     
  • En los individuos con sepsis, la terapia con antibióticos comienza tardíamente (el 6% no recibió antibióticos en 1 hora).
     
  • Las imágenes y los informes definitivos suelen llegar con retraso y la cirugía oportuna y experta también se retrasó en el 25% de los pacientes más graves.
     
  • Por otra parte, el acceso a la atención especializada quirúrgica, anestésica, crítica y geriátrica sigue siendo deficiente.

Se ha establecido claramente que el retraso en el inicio de los tratamientos definitivos de los pacientes con sepsis y/o shock, empeora significativamente el pronóstico.

El tratamiento del shock, el inicio de los antibióticos y el control del origen del shock requieren la atención urgente (en cuestión de horas).

La investigación excesiva genera riesgos y utiliza recursos que son limitados. Aunque a menudo es muy tranquilizador, esto puede aumentar los niveles de ansiedad a largo plazo en los pacientes que sufren episodios recurrentes de dolor abdominal agudo:

Por otra parte, la tomografía computada (TC), que es la modalidad de imagen abdominal aguda definitiva en adultos, conlleva riesgos relacionados con la exposición a la radiación. También hay que considerar la carga adicional de la investigación y el manejo relacionada con los 'incidentalomas' que aparecen en el 5% de las exploraciones.

Atención clínica inicial de pacientes con abdomen agudo, para médicos de urgencia no cirujanos


Hacer una reanimación adecuada con líquidos, oxígeno e inotrópicos. Con respecto a los fluidos, los médicos deben ponerse al día y mantener una terapia adecuada de agua y electrolitos.

Un paciente con una enfermedad abdominal aguda podría haber estado en ayunas durante días, tenido pérdidas intestinales anormales y estar perdiendo líquido en el tercer espacio inflamatorio. El volumen de reanimación suele ser inadecuado.

Aliviar la angustia. Los pacientes casi siempre tienen dolor de moderado a intenso. Existe evidencia clara de que la administración oportuna y adecuada de los analgésicos no retrasan el diagnóstico. La práctica tradicional de retrasar la analgesia con opiáceos hasta que el cirujano haga una evaluación quirúrgica superior es inapropiada.

Asegurar la administración temprana de antibióticos en pacientes con un elevado riesgo de sepsis. En el Reino Unido se administran antibióticos para condiciones como la diverticulitis no complicada y la colecistitis. Hay poca evidencia para apoyar esta práctica, mientras que otros países europeos evitan administrar antibióticos en esas enfermedades. En caso de duda, el médico de emergencias debe iniciar antibióticos de amplio espectro, que siempre se pueden suspender una vez que el diagnóstico es más claro.

Establecer el nivel de prioridad clínica y organizar las imágenes y la derivación oportuna al especialista. Si el paciente necesitara una laparotomía de emergencia, NELA recomienda una TC dentro de las 2 horas.

Evitar dar consejos detallados al paciente y sus familiares sobre los diagnósticos y tratamientos. Las opciones terapéuticas para los cuadros abdominales agudos son complejas e, incluso en afecciones comunes como la apendicitis y la diverticulitis perforada, ahora se consideran opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

Al respecto, el autor dice: “¡No le diga al paciente que tiene apendicitis y necesita una operación! Dígale que puede tener apendicitis y que solicitará la opinión del cirujano.”

Grupos de pacientes con abdomen agudo


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Pacientes “obviamente enfermos.”
Identificar a un paciente como claramente enfermo es una habilidad fundamental de los médicos. Se evaluarán el comportamiento general, el nivel de conciencia, los parámetros hemodinámicos, la temperatura y los marcadores de perfusión ineficaz (concentración de lactato sérico y acidosis).

La mayoría de los pacientes con patología abdominal aguda tienen dolor abdominal. En ocasiones, los pacientes se presentan en estado de shock profundo o son incapaces de proporcionar una historia clínica. En los pacientes con un cuadro de abdomen agudo acompañado por shock hemorrágico o shock séptico se debe investigar la patología causante.

Shock hemorrágico y abdomen agudo

Los pacientes con dolor abdominal y signos de hemorragia (palidez, taquicardia, hipotensión, frialdad periférica) pueden tener una hemorragia intraperitoneal, de la pared abdominal o retroperitoneal. Estas hemorragias pueden estar ocasionadas por una serie de patologías que afectan a un amplio grupo etario.

 

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