Un diagnóstico en el que es necesario pensar | 11 ABR 22

Enfermedades digestivas eosinofílicas

Conceptos actuales sobre la gastroenteritis y colitis eosinofílicas y otras enfermedades eosinofílicas distales al esófago
Autor/a: Marjorie M Walker, Michael Potter, Nicholas J Talley Fuente: Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 271–80 DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30005-0 Eosinophilic gastroenteritis and other eosinophilic gut diseases distal to the oesophagus
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Los eosinófilos son leucocitos multifuncionales, constituyentes normales del tracto gastrointestinal, excepto cuando están presentes en el epitelio escamoso del esófago.

Los eosinófilos homeostáticos residen principalmente en la lámina propia del intestino delgado y protegen contra los parásitos y las bacterias patógenas. Estas células son selectivas en su respuesta a los parásitos, permitiendo que algunos residan en la mucosa, regulando así el microbioma intestinal y participando en la homeostasis tisular.

Los eosinófilos también modulan la respuesta inmunológica, a través de la secreción de citocinas que pueden activar las células dendríticas e inducir el cambio de clase IgA en las células B. En su papel homeostático, los eosinófilos se distribuyen en forma uniforme y escasa dentro de la lámina propia y no forman racimos ni sufren desgranulaciones.

En el intestino delgado, los eosinófilos mantienen las concentraciones de IgA, mediante factores secretores que prolongan la supervivencia de las células plasmáticas secretoras de IgA, e inducen la producción de IgA secretora.

Esta inmunoglobulina es una defensa de primera línea importante en la mucosa, al prevenir la invasión de microorganismos patógenos cubriéndolos con una envoltura hidrófila que es repelida por el epitelio mucoso, permitiendo así la expulsión.

Tanto la eosinofilia tisular como la periférica se conoce desde hace mucho tiempo como evidencia de la invasión de parásitos, y como todo patólogo sabe, cuando los eosinófilos predominan en la mucosa gastrointestinal, es bueno tener en cuenta el principio de "ver eosinófilos, pensar en parásitos".

Su presencia excesiva no es beneficiosa, como en el asma y los trastornos gastrointestinales eosinofílicos, en los que el reclutamiento de eosinófilos es inducido por patógenos o alérgenos, provocando daño epitelial.

En el asma, los fenotipos de las diferentes enfermedades son claros, y la manifestación de la enfermedad no depende únicamente de una relación directa con el número de eosinófilos, sino también de la interacción entre la predisposición genética y el microbioma.

Esta interacción se conoce menos en los trastornos eosinofílicos del aparato gastrointestinal, con excepción de la esofagitis eosinofílica, caracterizada por la eosinofilia en la mucosa escamosa, en la cual se ha comprobado que existe una interacción similar entre la genética, el microbioma y los alérgenos (particularmente alimentarios).

Los trastornos eosinófilos primarios incluyen la esofagitis, la gastroenteritis y la colitis eosinofílicas. La afectación gastrointestinal también puede observarse en  el síndrome hipereosinofìlico.

La causas secundarias de eosinofilia gastrointestinal son numerosas, incluyendo la hipersensibilidad a los alimentos, las reacciones medicamentosas, la infestación parasitaria y los tumores malignos, siendo más comunes que las enfermedades eosinofílicas primarias.

Otras enfermedades gastrointestinales también se caracterizan por un mayor número de eosinófilos, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la enfermedad inflamatoria intestinal.

 

Clasificación de los trastornos gastrointestinales asociados a eosinófilos

Enfermedades eosinofílicas primarias.

• Esofagitis eosinofílica
• Gastroenteritis eosinofílica
• Colitis eosinofílica
• Síndrome hipereosinofílico con compromiso gastrointestinal.

Infiltración eosinofílica secundaria en enfermedad.

• Infección: p. Ej., Infección parasitaria o por Helicobacter pylori
• Hipersensibilidad a los alimentos o fármacos.
• Neoplasia
• Enfermedades del tejido conectivo.
• Vasculitis

Enfermedades gastrointestinales asociadas con aumento de eosinófilos

• Dispepsia funcional.
• Síndrome del intestino irritable sin constipación
• Espiroquetosis colónica
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
• Enfermedad celíaca
• Enfermedades inflamatorias del intestino, incluida la enfermedad de Crohn y la  colitis ulcerosa.

 

Esta revisión se centra en los trastornos gastrointestinales eosinofílicos menos estudiados, como la gastroenteritis y la colitis, así como las más recientemente descritas, la eosinofilia duodenal, vinculada a la dispepsia funcional y, la colitis eosinofílica focal ligada a la espiroquetosis colónica.

Todos estos trastornos gastrointestinales eosinofílicos se caracterizan por un exceso de eosinófilos en la mucosa, submucosa o muscular del estómago, el intestino delgado o el colon; con frecuencia su causa es desconocida. También se describe brevemente el síndrome hipereosinofílico con afectación gastrointestinal.

Gastroenteritis eosinofílica y colitis eosinofílica

> Epidemiología

La revisión de una base de datos poblacional de EE. UU. de más de 35 millones de niños y adultos informó una prevalencia global de gastroenteritis eosinofílica de 5,1/100.000 y de colitis eosinofílica de 2,1/100.000 personas. Sin embargo, en otros estudios la prevalencia fue casi el doble. La gastroenteritis eosinofílica es algo más prevalente en niños, mientras que la colitis eosinofílica lo es más en adultos.

Estos trastornos prevalecen en la tercera y cuarta décadas de la vida. En EE. UU., se halló mayor prevalencia en los estados del norte, y en zonas urbanas y suburbanas más que en áreas rurales. También la prevalencia es ligeramente mayor en mujeres e individuos de raza blanca, y la mayoría de los pacientes con gastroenteritis eosinofílica tienen un nivel relativamente elevado de educación.

Es digno de mención que la gastroenteritis y la colitis eosinofílicas se asocian con enfermedades alérgicas, y con frecuencia, los pacientes tienen, en forma concurrente, alergia a medicamentos, rinitis, asma, sinusitis, dermatitis, alergias alimentarias, eczema o urticaria.

Se ha comprobado que existen casos de enfermedades autoinmunes del tejido conectivo en pacientes con gastroenteritis eosinofílica. Hay informes de 19 casos publicados que muestran una asociación entre ambas.

En el 35% de esos pacientes, se halló una asociación con el lupus eritematoso sistémico, 20% con artritis reumatoidea, 15% con esclerosis sistémica y 15% con miositis inflamatoria.

Fisiopatología

La patogenia de la eosinofilia presente en la gastroenteritis y la colitis eosinofílicas está poco estudiada. La histopatología se caracteriza por un número excesivo de eosinófilos con signos de desgranulación.

Se sabe que en la esofagitis eosinofílica, los alérgenos alimentarios impulsan la infiltración de eosinófilos, ya que su eliminación de la dieta es una terapia efectiva; el 74% de los individuos con una dieta en la que se eliminaron 6 alimentos mostró una mejoría de los síntomas y la resolución histológica.

La asociación de alergia y atopia en la gastroenteritis eosinofílica y la colitis eosinofílica sugiere que en algunas personas también podrían ser responsables otros alérgenos, ya que la mitad de los pacientes con gastritis eosinofílica mostró positividad a las pruebas de sensibilidad cutánea de alérgenos alimentario o aero alérgenos, con aumento del recuento de eosinófilos en la sangre.

En los pacientes con gastroenteritis eosinofílica y aumento de la expresión de los genes involucrados en las vías operativas potenciales se observó un transcriptoma gástrico, incluyendo la Inmunidad tipo T-helper impulsada por las interleucinas 4, 5 y 13.

Los autores sostienen que es importante destacar que este transcriptoma tenía más del 90% de correlación con una esofagitis eosinofílica, lo que sugiere que tratamientos similares podrían ser eficaces para ambas condiciones.

Sin embargo, algunos pacientes con trastornos gastrointestinales eosinofílicos tienen un componente autoinmune compartido sin atopia, el cual podría conducir a la eosinofilia a través de diferentes vías inmunológicas, indicando la complejidad de esta enfermedad.

La disbiosis gastrointestinal también podría desempeñar un papel en la fisiopatología de estos trastornos. Las alteraciones en la microbiota intestinal han sido implicadas en la alergia, pero se desconoce si esto es una causa o una consecuencia de la enfermedad.

Es probable que la combinación de predisposición genética, disbiosis y medio ambiente (por ej., alérgenos ingeridos o inhalados) prepare el terreno para la eosinofilia en la colitis y la gastroenteritis eosinofílicas, pero se necesita más investigación para determinar la patogenia subyacente de estos trastornos complejos.

Presentación clínica

Los pacientes con gastroenteritis eosinofílica y colitis eosinofílica suelen presentarse con síntomas gastrointestinales inespecíficos, con un recuento de eosinófilos en sangre que puede ser normal.

Algunos estudios informan que la mayoría de los pacientes (80%) tiene, al menos, eosinofilia periférica leve.

La gastroenteritis y la colitis eosinofílica se asocian a menudo con síntomas esofágicos de enfermedad por reflujo, disfagia y otros síntomas vagos que incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, falta de crecimiento, diarrea y pérdida de peso. También se han observado condiciones más graves: ascitis, vólvulo, intususcepción, perforación y obstrucción.

Probablemente, la presentación clínica depende del sitio y, la extensión y profundidad de la enfermedad en el tracto gastrointestinal. Los pacientes con una participación eosinofílica más extensa, más allá de la mucosa, en la muscular, pueden presentar obstrucción mientras que aquellos con afectación de la serosa podrían presentar ascitis.

Aunque la eosinofilia esofágica y la esofagitis eosinofílica diagnosticada han sido observadas en niños con gastroenteritis eosinofílica, hay solo un reporte de casos en adultos. Entre 30 niños con gastritis eosinofílica, 28 fueron sometidos a biopsias de esófago simultáneas. Doce (43%) tenían esofagitis eosinofílica concurrente (≥15 eosinófilos/campo de alta potencia). Ningún paciente tuvo concurrencia de colitis eosinofílica, aunque solo 7 (23%) fueron sometidos a biopsias de colon.

Diagnóstico

La gastroenteritis eosinofílica y la colitis eosinofílica pueden sospecharse en el estudio endoscópico, y las imágenes pueden ser útiles para juzgar el alcance de la enfermedad, pero para confirmar el diagnostico se necesita una biopsia.

Endoscopia, imágenes e histopatología.

En los pacientes con gastroenteritis eosinofílica, los hallazgos endoscópicos pueden parecer normales o bien presentar: eritema, manchas blancas, erosiones focales, ulceraciones, engrosamiento de los pliegues, pólipos, nódulos y friabilidad.

En 15 pacientes, los hallazgos endoscópicos fueron en gran medida inespecíficos: la mayoría tenía eritema, pero 2 pacientes presentaban úlceras en el antro duodenal.

En la colitis eosinofílica, la colonoscopia puede revelar parches de edema mucoso, eritema punteado, lesiones blanquecinas elevadas, mucosa granular pálida y ulceración aftosa, aunque estos hallazgos son poco frecuentes y no son confiables.

En cuanto a las imágenes, la afectación de la mucosa en la gastroenteritis eosinofílica puede ponerse en evidencia por la presencia de engrosamiento de los pliegues, pólipos y úlceras en la tomografía computarizada (TC).

En la enfermedad con afectación de la capa muscular se puede observar menor distensibilidad, estenosis y engrosamiento de los pliegues. Si la afectación es de la serosa, puede haber ascitis, engrosamiento omental y linfadenopatías.

Las imágenes de la colitis eosinofílica en los adultos y los niños solo han sido descritas en informes de casos y series pequeñas. Las características en estos pacientes son la presencia del signo “pata de araña” generado por el espesamiento difuso de la mucosa; este signo se produce cuando el contraste penetra marcadamente en los senos mucosos, en la sección longitudinal del intestino de la TC. Cuando hay participación de la mucosa se ha observado engrosamiento concéntrico del colon y la ascitis.

En la mayor serie de niños con colitis eosinofílica y hallazgos radiológicos publicados hasta la fecha, se notó un colon anormal en 6 de 7 pacientes, con engrosamiento parietal, de las austras (en forma aislada) y circunferencial.

La histología de las biopsias de la mucosa gastrointestinal es el estándar de oro para el diagnóstico de gastroenteritis eosinofílica y de colitis eosinofílica, y el criterio diagnóstico principal es el exceso de eosinofilia mucosa en ausencia de una causa conocida.

Sin embargo, el número de eosinófilos necesario para hacer un diagnóstico no está tan bien definido como en la esofagitis eosinofílica (15 eosinófilos/campo de gran aumento).

En una revisión reciente, 30 eosinófilos/campo de alta potencia fue un numero considerado razonable para hacer el diagnóstico de gastritis eosinofílica, mientras que para el diagnóstico de colitis eosinofílica se ha sugerido >50 eosinófilos/campo de alta potencia en el colon derecho, >35 eosinófilos/campo de alta potencia en el colon transverso o, 25/campo de alta potencia en el colon izquierdo. (mesa).

Para el diagnóstico, también se han propuesto recuentos más elevados, junto con otras características histológicas, pero solo son sugerencias derivadas de series de casos y hasta ahora no han sido validados en diferentes poblaciones, como es el caso de la esofagitis eosinofílica. Actualmente no existen pautas formales para el diagnóstico de la biopsia de la mucosa.

Debe tenerse en cuenta que los eosinófilos son constituyentes normales del intestino y que los números pueden variar ampliamente entre los individuos, según la región, el clima, la edad, la exposición a alérgenos alimentarios y a agentes infecciosos.

Cuando se evalúan las muestras de biopsia, estos factores deben ser considerados. Estos factores pueden generar dudas en torno al diagnóstico, lo que significa que hay casos que podrían pasar inadvertidos, a menos que los eosinófilos sean contados rutinariamente en todas las biopsias.

La gastroenteritis eosinofílica se clasificó originalmente en 1970 según el sitio de infiltración de los eosinófilos: mucosa, muscular o serosa.

Un estudio de 40 pacientes con gastroenteritis eosinofílica realizado en 1990 mostró que 23 de ellos tenían enfermedad de la mucosa, 12 tenían afectada la capa muscular, y 5 la subserosa. un posterior indicó claramente que había ocurrido un cambio de la afectación de la muscularis a la de la mucosa.

En este estudio, 52 pacientes tenían enfermedad de la mucosa, 3 tenían enfermedad de la capa muscular y 4 tenían enfermedad subserosa. Aunque este cambio podría ser un criterio de diagnóstico endoscópico, es probable que ahora los casos puedan ser diagnosticados antes que las series originales, haciendo una biopsia de la mucosa superficial en vez de la biopsia de espesor completo tradicional, con la consiguiente reducción de la progresión desde la capa muscular a la serosa, secundaria al tratamiento efectivo, en comparación con los informes anteriores.

La histopatología de la mucosa en gastroenteritis original y la colitis eosinofílica es similar y se describe como el exceso de eosinófilos en la lámina propia, con desgranulación y posible infiltración del epitelio superficial y de las criptas, con formación de abscesos superficiales y en las criptas.

El epitelio podría mostrar cambios degenerativos y regenerativos, con hiperplasia foveolar y de las criptas. A menudo, se observa un considerable exceso de eosinófilos dispuestos en láminas o grupos.


(A) Gastritis eosinofílica con láminas de> 30 eosinófilos por campo de alta potencia (HPF) en la lámina propia, agrupadas alrededor de glándulas (recuadro). (B) Colitis eosinofílica, biopsia por colon izquierdo, con> 35 eosinófilos por HPF en la lámina propia. (C) Espiroquetosis colónicas, una neblina azul en la hematoxilina y la tinción de eosina adheridas a la superficie del epitelio colónico (indicado por flechas), con grupos de eosinófilos en la lámina propia (círculo); el recuadro muestra inmunohistoquímica para identificar espiroquetas de superficie (indicado por la flecha). (D) Eosinofilia duodenal en un paciente con dispepsia funcional de tipo de angustia postprandial con 36 eosinófilos por 5 HPF en la lámina propia

La gran deposición de proteína básica mayor de gránulos de eosinófilos extracelulares, detectada por inmunohistoquímica, es indicativa de la desgranulación de eosinófilos y se ha observado con mayor frecuencia en pacientes con gastroenteritis eosinofílica que en los controles sanos.

La desgranulación puede enmascarar los recuentos de eosinófilos, como sucede en la esofagitis eosinofílica, en la que el número de eosinófilos que se halla en el epitelio escamoso fue significativamente mayor cuando se usó la inmunotinción de la proteínas básica mayor que con la hematoxilina-eosina.

Sitios de biopsia para la gastroenteritis eosinofílica

La elección de los sitios de biopsia endoscópica intestinal es importante cuando el diagnóstico es incierto, particularmente el de la gastroenteritis eosinofílica y la colitis eosinofílica. La patología puede ser irregular, y por lo tanto, con el fin de confirmar el diagnóstico, es recomendable tomar muestras de biopsia de todas las regiones del intestino, incluyendo las lesiones macroscópicas evidentes.

Una buena práctica es basarse en el sistema de Sydney para los sitios recomendados de biopsia del cuerpo gástrico, antro e incisura; los autores recomiendan que se tomen al menos 4 muestras de biopsia de la primera y segunda porción del duodeno, tal como se aplica para el diagnóstico de la enfermedad celíaca en la enfermedad parcheada, colocado las muestras en recipientes separados.

Ante la sospecha de una gastroenteritis eosinofílico en pacientes pediátricos, también se recomienda hacer biopsias del esófago, cuerpo gástrico, mucosa antral y duodeno.

Para el diagnóstico de colitis eosinofílica no asociada a lesiones macroscópicamente visibles, se puede aplicar el mismo criterio que para la enfermedad intestinal inflamatoria, tanto de adultos como de niños, con un rendimiento óptimo cuando las muestras son tomadas de múltiples sitios, proporcionando una mayor precisión diagnóstica y mejor acuerdo diagnóstico interobservador.

 

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