Revisión de factores de riesgo | 17 ENE 22

Lesiones postoperatorias por presión en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general

Factores de riesgo para el desarrollo de una lesión postoperatoria por presión, en pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general.
Autor/a: Haisley M, Sørensen JA, Sollie M BJS 2020: 107: 338-347
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Las lesiones por presión (LP) después de la cirugía afectan a miles de personas en todo el mundo, reduciendo la salud física y la calidad de vida [1]. El manejo de las LP es caro, un costo que podría ser reducido con maniobras apropiadas de prevención [1,2].

En consecuencia, una mayor conciencia en la prevención del las LP se ha observado en los últimos 10 años. El National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) define a la LP como “una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de presión, o presión combinada con cizallamiento [3].

El desarrollo de una LP es un fenómeno complejo, en donde son de importancia tanto los factores intrínsecos como extrínsecos [3]. El factor más importante para el aumento del riesgo de desarrollar una LP es la reducción de la movilidad [4]. La LP puede ocurrir en cualquier momento cuando el tejido es comprimido, y la compresión causa la rotura de la piel y del tejido subyacente.

El riesgo de LP aumenta cuando el peso corporal no está uniformemente distribuido sobre una superficie de apoyo, o el tejido está pobremente perfundido [3].

Varias áreas del cuerpo son las más afectadas por la LP. Los sitios más comunes después de la cirugía son: el área occipital del cráneo, la escápula, los codos, pero particularmente el área sacra y los talones [5] (Fig. 1). La gravedad de las LP varía, desde el eritema con piel intacta, hasta la destrucción tisular, involucrando al tejido subcutáneo, músculo y hueso [6].

Existen varios sistemas diferentes de clasificación para evaluar las LP. El NPUAP y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), han publicado en conjunto un sistema de clasificación que divide a las LP en cuatro estadios: estadio I, eritema no blanqueable; estadio II, pérdida de piel de espesor parcial; estadio III, pérdida de piel de espesor total; y estadio IV, pérdida completa del espesor tisular [6] (Fig. 1).

FIGURA 1: a) Sitios típicos de las lesiones por presión en los pacientes en posición supina; b) Estadios de la lesión por presión de acuerdo con el sistema de clasificación de los National y European Pressure Ulcer Advisory Panels: estadio I, eritema no blanqueable; estadio II, pérdida de piel de espesor parcial; estadio III, pérdida de piel de espesor total; y estadio IV, pérdida completa del espesor tisular

Para prevenir las LP, deberían identificarse a los pacientes en riesgo. La bibliografía publicada ha identificado más de 100 factores potenciales de riesgo para el desarrollo de las LP. Entre esos factores se mencionan: inmovilidad, hipotensión, sepsis, y diabetes mellitus [3,7].

Los pacientes que han tenido una cirugía bajo anestesia general están en riesgo de desarrollar una LP, dado que están inmóviles e incapaces de cambiar de posición [4]. Las LP atribuibles a procedimientos quirúrgicos, por lo tanto, no son infrecuentes [8]. Se considera que otros factores perioperatorios incrementan el riesgo de desarrollar estas lesiones, tales como la posición del paciente y los vasopresores [9,10].

Se han desarrollado varias herramientas para evaluar el riesgo de los pacientes para desarrollar una LP. Las más comunes son las escalas de Waterlow y de Braden, ambas introducidas en la década de 1980. La escala Waterlow [11], evalúa seis factores que contribuyen a un riesgo aumentado de LP: peso/altura, tipo de piel, sexo/edad, continencia, movilidad, y mala nutrición.

Factores extras de riesgo tomados en consideración por la escala son: mala nutrición tisular, déficit neurológico, y cirugía/trauma mayor. Un puntaje Waterlow alto indica un mayor riesgo de LP. La escala de Braden [9], evalúa el riesgo de rotura de la piel en seis dominios: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizallamiento.

Un puntaje Braden bajo indica un riesgo alto de LP. En la actualidad, la escala de Braden es la herramienta más ampliamente utilizada mundialmente, con la excepción de Reino Unido, en donde la escala de Waterlow es a menudo preferida. Ninguna de las escalas fue diseñada para un grupo específico de pacientes [9].

Varios estudios han investigado la precisión de esas escalas. Un reciente meta-análisis [10] concluyó que la escala de Braden tiene una baja validez predictiva para evaluar el riesgo de LP en pacientes quirúrgicos, y que no puede ser usada sola en esos pacientes. La validez y confiabilidad de la escala de Waterlow también ha sido investigada en un estudio reciente [12].

La conclusión fue que, debido a las limitaciones de la escala, no debería ser usada sola, sin evaluación clínica. Un meta-análisis reciente [13], investigó la validez predictiva de esas escalas. No se pudo obtener una conclusión definitiva debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios incluidos. No se ha desarrollado hasta ahora una herramienta para evaluar el riesgo de desarrollar una LP después de la cirugía.

Esta revisión sistemática y meta-análisis apuntó a resumir los datos publicados en la actualidad, sobre los factores perioperatorios de riesgo para el desarrollo de una LP postoperatoria, en pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general.

Métodos

El protocolo de revisión fue registrado en la base de datos PROSPERO antes de comenzar con el estudio (CRD42019111877); https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) [14]. Se efectuó una búsqueda bibliográfica basada en las guías PRISMA.

> Criterios de elegibilidad

Se evaluaron estudios reportando sobre posibles factores de riesgo para LP postoperatorias en pacientes quirúrgicos operados bajo anestesia general, para su inclusión. Los resultados de interés fueron todas las variables perioperatorias reportadas en relación con la LP postoperatoria subsiguiente. La fase perioperatoria fue definida por la duración de la admisión  para cirugía, incluyendo admisión por guardia, anestesia, cirugía y recuperación.

> Fuentes de información y selección de estudios

Se buscaron artículos en las siguientes bases de datos: MEDLINE, CINAHL, Embase y la Cochrane Library, Todas las búsquedas fueron realizadas por dos autores el 6 de junio de 2019, con la asistencia de un bibliotecario de investigación.

Los términos utilizados para la búsqueda (en idioma inglés) fueron: “úlcera por presión”, o “úlcera por decúbito”, “úlcera”, y “cirugía”, o “procedimientos quirúrgicos”, o “procedimientos operatorios”, y “factores de riesgo”. Los términos Medical Subject Heading (MeSH), y los títulos y subtítulos de temas para cada término de búsqueda fueron explorados.

También se llevó a cabo una búsqueda de texto libre usando los mismos términos. Todos los grados de LP, todos los tipos de campos quirúrgicos, y todos los potenciales factores de riesgo, fueron elegibles para la inclusión. Solo fueron elegibles estudios comparativos.

La búsqueda estuvo limitada a publicaciones dentro de los últimos 15 años y publicadas en inglés. También se exploraron las listas bibliográficas de los estudios identificados y revisiones publicadas previamente.

La selección y evaluación de los artículos se hizo empleando el programa Covidence (https://www.covidence.org). Los duplicados fueron removidos y las referencias fueron investigadas por título, resumen y texto completo. Todas las etapas fueron realizadas individualmente por cada observador. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso. En donde no estaba disponible el texto completo del estudio, se contactó al autor correspondiente para tener acceso al mismo.

> Recolección de datos

Los datos fueron extraídos utilizando un formulario diseñado por los autores. La extracción fue realizada individualmente por los dos autores y luego se verificó su precisión. Las variables buscadas fueron: titulo, país/año, tipo de estudio, tipo de cirugía, objetivo, cantidad de pacientes con LP, número de controles, factores asociados con el desarrollo de la LP, posición del paciente y superficie de la mesa de operaciones.

> Análisis de los resultados

Se llevó a cabo una revisión sistemática para identificar las variables para la inclusión en el meta-análisis. Las variables fueron resumidas si eran reportadas al menos en cuatro artículos. Todas las variables informadas por al menos tres artículos, con medidas de resultado comparables, fueron objeto de análisis.

Los análisis fueron efectuados con la ayuda de un bioestadístico usando el programa RevMan, versión 5.3 (Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Centre, Copenhague, Dinamarca). Se usó el meta-análisis cuando tres o más estudios reportaban sobre una variable específica.

El método de la varianza inversa fue usado para calcular los resultados para los datos continuos, y el de Mantel-Haenszel para los datos dicotómicos. Los resultados del meta-análisis son presentados como diferencia de media ponderada (DM) para los datos continuos, y tasa de riesgo (TR) para los datos dicotómicos.

La heterogeneidad fue medida utilizando valores I2, t2, y c2. Si la heterogeneidad era considerada baja, se aplicaba un modelo de efectos fijos. El valor de I2 describe el porcentaje de variación total a través de los estudios, que se debe más a la heterogeneidad que al azar.

 

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