El retraso aumenta la mortalidad | 13 MAR 19
Tiempo puerta / antibiótico y mortalidad por sepsis
Los retrasos en el inicio de la terapia con antibióticos para pacientes sépticos en el servicio de urgencias se asocian con la mortalidad a largo plazo
Autor: EIthan D. Peltan, MDa,Ithan D. Peltan MD Ithan D. Peltan, Samuel M. Brown, MDa,c, Joseph R. Bledsoe, MD, et al Fuente: Chest DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.02.008 ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis

Aunque las pautas internacionales de tratamiento de la sepsis abogan por el inicio de la terapia con antibióticos dentro de 1 hora para los pacientes sépticos, la literatura que subyace a esta afirmación es controvertida.

Para examinar más a fondo este tema, los investigadores ahora han llevado a cabo un estudio de cohorte retrospectivo con 10.881 pacientes sépticos adultos para los cuales se dispone de datos sobre el inicio del tratamiento con antibióticos en el departamento de emergencias (ED) y los resultados hasta 1 año.

De estos pacientes, el 8% murió dentro de los 30 días, y el 19% murió dentro de un año.

El tiempo medio desde la llegada a la sala de urgencias hasta el inicio del tratamiento con antibióticos (tiempo puerta a antibiótico) fue de 166 minutos.

Los pacientes que recibieron antibióticos ≤3 horas después de la llegada a la sala de urgencias eran mayores, tenían más comorbilidades y estaban más gravemente enfermos con más insuficiencia orgánica.

Consistente con una mayor gravedad de la enfermedad que requiere un tratamiento con antibióticos más temprano, las tasas de mortalidad entre las personas con tiempo de apertura de antibióticos ≤3 horas versus > 3 horas fueron mayores a los 30 días (9% vs. 7%; P <0.001) pero no a 1 año (20% vs. 19%).


Asociación ajustada de la mortalidad con el tiempo de puerta a antibiótico, comparando cada intervalo de una hora después de la primera hora al tiempo de puerta a antibiótico # 1 h para (A) mortalidad a 1 año, (B) mortalidad hospitalaria, (C) 30 Mortalidad a los días, y (D) Mortalidad a los 90 días.

Cada retraso de 1 hora en el tiempo entre la administración de antibióticos se asoció con un aumento del 10% en el riesgo de mortalidad a 1 año

Sin embargo, después de ajustarse por la gravedad de la enfermedad y otros posibles factores de confusión, cada retraso de 1 hora en el tiempo entre la administración de antibióticos se asoció de manera muy significativa con un aumento del 10% en el riesgo de mortalidad a 1 año.

Se observaron asociaciones similares para la mortalidad a los 30 y 90 días.

Estos resultados fueron robustos en los análisis de sensibilidad. El mayor riesgo de mortalidad persistió entre los sobrevivientes iniciales.


Variación en la asociación ajustada del tiempo puerta a antibiótico y la mortalidad a 1 año según el paciente y los factores clínicos. MEDS: Mortalidad por Sepsis en Urgencias


Discusión

Los resultados de la sepsis pueden mejorar continuamente con el inicio temprano de los antibióticos apropiados

En esta gran cohorte multicéntrica de sepsis, cada aumento de 1 hora en el tiempo de tratamiento de antibióticos se asoció con un aumento del 10% en las probabilidades ajustadas de muerte en 1 año.

Este hallazgo se tradujo en un aumento del 1.1% por hora en la mortalidad absoluta ajustada por riesgo y sugiere que la reducción del tiempo promedio de antibióticos de puerta a antibiótico a 1.5 h podría prevenir una muerte por 61 pacientes con sepsis, o más de cuatro muertes por mes solo en los departamentos de Emergencias incluidos en este estudio.

La asociación se mantuvo en general lineal incluso cuando el análisis fue estructurado para permitir una relación no lineal entre el tiempo de antibióticos y la mortalidad a 1 año.

Los límites de tiempo entre la puerta y el antibiótico a las 3 h se asociaron de manera similar con la mortalidad a 1 año, pero la asociación entre la mortalidad a 1 año y el tiempo entre la puerta y el antibiótico> 1 h no alcanzó significación estadística. En los análisis exploratorios, persistió un mayor riesgo de mortalidad entre los sobrevivientes iniciales. 

Por lo que sabemos, este estudio es el primero en examinar el impacto potencial del cronometraje antibiótico en la mortalidad más allá de 1 mes en adultos con sepsis, el estudio más grande (por un factor de 10) para examinar la mortalidad más allá del alta hospitalaria, y el primero en encontrar un asociación significativa del tiempo de antibióticos y la mortalidad a largo plazo en pacientes con sepsis general.

Los hallazgos confirmatorios que utilizan diferentes estrategias analíticas, resultados y medidas de exposición relacionados, pero no idénticos, y un efecto de dosis-respuesta indican que nuestros hallazgos son sólidos. 

Más allá de reforzar los hallazgos de los estudios que utilizaron los puntos finales de mortalidad temprana, nuestros resultados también abordan la controversia sobre si los resultados de la sepsis solo empeoran después de que los tiempos entre la puerta y el antibiótico superan un umbral específico.

Encontramos que la asociación entre el aumento en el retraso de los antibióticos y la mortalidad a 1 año fue lineal, lo que sugiere que los resultados de la sepsis pueden mejorar continuamente con el inicio temprano de los antibióticos apropiados en lugar de permanecer equivalentes, siempre que los antibióticos se inicien dentro de una ventana de tiempo temprana.

Conclusiones

  • El aumento del tiempo entre la puerta y el antibiótico para los pacientes con sepsis clínica se asoció con un aumento lineal, hora por hora, en la mortalidad a 1 año y posiblemente con aumentos persistentes en la mortalidad entre los sobrevivientes de la enfermedad inicial.
     
  • Se necesitan diseños de ensayos innovadores para probar métodos para acelerar el inicio apropiado de antibióticos y determinar si estas intervenciones mejoran los resultados centrados en el paciente.

Comentario

  • Este estudio proporciona un apoyo adicional al concepto de que el retraso con antibióticos puede afectar la mortalidad.
     
  • Los autores señalan que la disminución del tiempo entre la puerta y el antibiótico de 166 minutos a 90 minutos podría prevenir 1 muerte por cada 61 pacientes sépticos.
     
  • Sin embargo, este es un análisis retrospectivo, no todos los factores de confusión pueden haber sido controlados y no se han abordado los mecanismos subyacentes potenciales.
     
  • Dichos estudios no deben considerarse como una justificación para el uso indiscriminado de antibióticos solo para iniciar una terapia más temprana, con un riesgo evidente de tratamiento excesivo, sino como un recordatorio para acelerar las vías de diagnóstico, de modo que el uso de antibióticos pueda ser tanto oportuno como apropiado.
     
 

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