1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica UNR | 15 MAR 19
Caso clínico XXXVII ¿Cuál es su diagnóstico?
Varón de 52 años, con antecedente de diabetes, ingresa por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por decaimiento general, astenia y mialgias generalizadas
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Autor: Alan Altamirano, Belen Obaid, Sofía Marzetti, Melisa Realini y colobaradores 
INDICE:  1. Presentación del caso | 2. Referencias bibliográficas
Presentación del caso
Enfermedad actual

Varón de 52 años, con antecedente de diabetes, ingresa por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por decaimiento general, astenia y mialgias generalizadas.

De 48 horas de evolución refiere dificultad para la marcha por debilidad muscular acompañada de ictericia cutánea mucosa  y orina oscura durante la totalidad de la micción. Fue medicado con ciprofloxacina de forma empírica por sospecha de infección urinaria sin mejoría de los síntomas. Refiere disnea clase funcional III, visión borrosa y mareos.

Presenta exposición a roedores por su ocupación.

Niega fiebre, cefalea, lesiones cutáneas, signos de sangrado, tos con expectoración, dolor abdominal, diarrea, náuseas o vómitos, disuria, polaquiuria, tenesmo, lumbalgia y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales
  • Tuberculosis a los 5 años de edad, realizó tratamiento completo.
  • Apendicectomía a los 22 años de edad.
  • Ex tabaquista. Niega otros hábitos tóxicos.
  • Niega alergias.
  • Ocupación: fletero en el mercado de frutas y verduras.
  • Niega antecedentes familiares de jerarquía.
Examen Físico

Paciente vigil, desorientado en tiempo, impresiona moderadamente enfermo. TA: 70/50 mmHg. FC: 109 lpm. FR: 20 rpm. T: 36,7ºC. %Sat. O2: 75% (FiO2 0.21) corrige a 96% (FiO2 0.50).

Ictericia cutánea generalizada, sin lesiones cutáneas ni estigmas de sangrado.

Normocéfalo. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos.

Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales y conductos auditivos permeables. Mucosas semihúmedas, piezas dentarias completas en regular estado, orofaringe sin lesiones.

Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenopatías. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides. Acceso venoso central yugular derecho.

R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos ni R3-R4.

Respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.

Abdomen plano, cicatriz de en fosa ilíaca derecha, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados en los cuatro miembros. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil conservada. Movilidad activa y pasiva conservada. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales sin alteraciones.

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio día 0 día 1 día 2 día 4 día 8 día 15
Hemoglobina (g/dl) 7.2 4.1 4.6 6.3 7 9.7
Hematocrito (%) 19.1 11.5 12.9 18.3 24.2 31.5
VCM (fl) 93.6 105.5 101.7 104 104.3 95.4
HCM (pg) 35.3 37.6 35 32.4 30.2 31.3
CHCM (g/dl) 37.7 35.7 34.4 31.1 28.4 32.8
Reticulocitos (%) - - - - 15.5 2.59
Leucocitos (cel/mm3) 33.000 21.476 21.000 20.900 6860 6890
    Neutrófilos (%) - 65 70 - 67.8 66.1
    Linfocitos (%) - 19 17.8 - 15.4 18
    Monocitos (%) - 11 10.3 - 17 7
    Eosinófilos (%) - -   - 8 8
    Basófilos (%) - - - - - -
Plaquetas (cél/mm3) 222.000 162.000 122.000 128.000 124.000 298.000
Glicemia (mg/dl) 422 323   191 92 134
Uremia (mg/dl) 71 81 86 64 32 34
Creatininemia (mg/dl) 0.82 1.11 1.44 1.37 1.31 1.04
Bilirrubina total (mg/dl) 12.62 10.27 7.53 3.89 1.5 0.51
Bilirrubina indirecta (mg/dl) 12.23 9.75 6.20 2.47 0.68 0.20
Bilirrubina directa (mg/dl) 0.39 0.52 1.33 1.42 0.82 0.31
GOT (UI/l) 143 147 3243 742 50 24
GPT (UI/l) 22 23 872 752 202 71
Fosfatasa alcalina (UI/l) 96 62 73 76 97 85
Gama glutamil transpeptidasa (UI/l) 36 20 38 52 92 71
Pseudocolinesterasa (UI/l) 9563 - - 6893 6012 7141
Amilasa (UI/l) 44 - - 38 70 74
Natremia (mEq/l) 130 141 153 147 142 140
Potasemia (mEq/l) 4.64 4.51 3.9 3.63 4.32 4.49
Cloremia (mEq/l) 89 106 118 110 106 103
Calcio (mg/dl) - - 8.5 8.3 8.3 9.2
Fósforo (mg/dl) - - 2.6 2.1 4.5 3.4
Magnesio (mg/dl) - - 2.35 2.34 2.39 2.26
VES (mm/1ºhora) 21 - - 90 145 -
PCR (mg/L) 112.1 - - 159.6 41.9 -
CPK (Ul/L) 425 350 421 181 35 14
LDH (Ul/L) - 7377 3287 4782 1612 425
TP (segundos) 11.1 11.4 13.2 - 11.2 10.9
KPTT (segundos) 24 >120 23 - 24 25
Dímero D 22.940 - - - - -
Fibrinógeno 361 - - - - -
Ph 7.44 - 7.4 7.38 7.36 7.35
pCO2 (mmHg) 30 - 33.3 37.1 49.6 51.9
pO2 (mmHg) 58.7 - - 55.6 - -
EB (mEq/l) -3.5 - -3.9 -3 1.8 0.8
HCO3 (mEq/l) 21.6 - 20.6 21.8 27.4 27.1
% Saturación 93.3 - - 90.4 - -
Ácido láctico (mmol/l) 3.23 - - 2.05 - -
Procalcitonina (ng/ml) - 2.06 - - - -

> Orina completa: rojizo opalescente, pH 8, densidad 1025, proteinuria negativa, glucosuria 12 g/l, cetonuria 2+, pigmentos biliares 2+, urobilina 3+, hemoglobinuria 4+. Sedimento urinario especializado: sin leucocitos ni hematíes dismórficos. Índices urinarios: urea urinaria 1809 g/l, creatinina urinaria 59,34 g/l, sodio urinario 80 mEq/l, potasio urinario 35,61 mEq/l, cloro urinario 90 mEq/l.

> Radiografía de tórax (Imagen 1): índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, izquierdo no evaluable por elevación de hemidiafragma homolateral, radioopacidad heterogénea infraclavicular derecha.

> Serologías para dengue, hantavirus, fiebre hemorrágica argentina y leptospirosis: negativas.

> Urocultivo y hemocultivos: negativos.

Frotis de sangre periférica: microhematocrito 14% (esferocitos, microcitosis e hipocromía); leucocitos 25.000 cél/mm3 (neutrófilos segmentados 68%, neutrófilos en cayado 2%, linfocitos 26%, monocitos 4%); plaquetas 130.000 cél/mm3.

Ecografía abdomino-renal: hígado de tamaño, forma y ecoestructura conservada, vía biliar no dilatada. Bazo de tamaño normal y ecoestructura conservada. Páncreas homogéneo, conducto de Wirsung sin dilataciones. Ambos riñones en situación habitual, de tamaño, forma y estructura conservada, sin dilatación de la vía urinaria, no se observan imágenes compatibles con urolitiasis.

Serologías para Mycoplasma pneumoniae: IgG positiva, IgM negativa.

Serologías para Clamydophila pneumoniae: IgG positiva, IgM negativa.

Serologías para parvovirus B19: IgG positiva, IgM negativa.

Serologías para HIV, virus de hepatitis B y hepatitis C: negativas.

Serologías para VHS, VVZ y VEB: negativas.

Determinación de grupo sanguíneo: O+

Laboratorio inmunológico: Factor Reumatoideo 3,2 UI/l, C3 96 mg/dl, C4 31 mg/dl, FAN negativo, anti-ADN nativo negativo, ANCA negativo.

Dosaje de crioglobulinas y crioaglutininas en sangre: negativo.

Anticuerpos libres en suero: negativos.

Prueba de Coombs directa y potenciada: negativa.

> Ecocardiograma: diámetro de VI normal, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento parietal normal, FSVI normal (FEY 71%), diámetro de AI y raíz aórtica normales, morfología valvular normal, cavidades derechas normales, pericardio sin alteraciones. 

Imagen 1: radiografía de tórax frente: incidencia anteroposterior en decúbito. índice cardiotorácico conservado, seno costofrénico derecho libre, izquierdo no evaluable por elevación de hemidiafragma homolateral, radioopacidad heterogénea infraclavicular derecha. Catéter central derecho.

 

Comentarios

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