Nuevos enfoques: microbiología y patogénesis | 21 ABR 19

Neumonía por aspiración

La neumonía por aspiración es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria al contenido gástrico irritativo
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Autor: Mandel LA, Niederman MS Fuente: N Engl J Med 2019; 380:651-63 DOI: 10.1056/NEJMra1714562 Aspiration Pneumonia
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

La neumonía por aspiración es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria al contenido gástrico irritativo.

Los conocimientos de la microbiota normal de las vías respiratorias bajas evolucionaron con el empleo de la reacción en cadena de la polimerasa, la secuenciación de los genes bacterianos del ARN ribosomal 16S y la metagenómica. Métodos genómicos revelaron la presencia de diversas comunidades de microbiota.

La aspiración a menudo es el resultado de un trastorno de la deglución que permite al contenido oral o gástrico, o ambos, entrar al pulmón, especialmente en pacientes con reflejo tusígeno ineficaz.

La neumonía por aspiración habitualmente es aguda, los síntomas se desarrollan en horas o hasta unos pocos días después de un episodio centinela.

La macroaspiración del contenido gástrico puede provocar neumonitis química, solo si la aspiración es de gran volumen y bajo pH.

La neumonitis química se caracteriza por el comienzo repentino de disnea, hipoxemia, taquicardia y sibilancias difusas o estertores crepitantes en la auscultación

El diagnóstico de la neumonía por aspiración depende de la anamnesis característica (macroaspiración presenciada ), los factores de riesgo y datos compatibles en la Rx de tórax.

La elección de los antibióticos depende de dónde se adquirió la neumonía (extra-hospitalaria, hospitalaria o en una residencia para ancianos) y de los factores de riesgo de infección por gérmenes multirresistentes.

En la neumonitis química el tratamiento inicial de la aspiración gástrica exige mantenimiento de la vía respiratoria, tratamiento del edema o del broncoespasmo de la misma y reducción al mínimo del daño tisular.

 

Introducción

La neumonía por aspiración no es una entidad inconfundible, sino que es parte de un continuum que incluye también las neumonías extra e intrahospitalaria. Se estima que la neumonía por aspiración es responsable del 5 - 15% de los casos de neumonía extrahospitalaria, pero no hay cifras para la neumonía intrahospitalaria.

La aspiración de un gran volumen (macroaspiración) del contenido orofaríngeo o gastrointestinal es el sine qua non de la neumonía por aspiración. Las variables que afectan el cuadro clínico y el tratamiento son la virulencia bacteriana, el riesgo de episodios a repetición y el lugar donde se adquirió (residencia para ancianos, hospital o comunidad).

Esta revisión se centra sobre la aspiración que afecta el parénquima pulmonar, principalmente la neumonía por aspiración y la neumonitis química. La aspiración de material no infeccioso, como sangre o un cuerpo extraño, también es importante.

La neumonía por aspiración es una infección causada por microorganismos específicos, mientras que la neumonitis química es una reacción inflamatoria al contenido gástrico irritativo.

Conceptos microbiológicos y patogénicos cambiantes sobre la neumonía por aspiración

La infección no solo es el resultado de la replicación bacteriana, sino que es también la consecuencia de la respuesta del huésped, la inflamación y el daño tisular.

Los conocimientos de la microbiota normal de las vías respiratorias bajas evolucionaron con el empleo de la reacción en cadena de la polimerasa, la secuenciación de los genes bacterianos del ARN ribosomal 16S y la metagenómica.

El Proyecto del Microbioma Humano ayudó a definir la función de las bacterias intestinales en el desarrollo de la inmunidad mucosa y en el interjuego entre salud y enfermedad.

Estudios del microbioma desafiaron las suposiciones de esterilidad pulmonar y de acceso bacteriano a los pulmones a través de la aspiración (microaspiración o macroaspiración) y la inhalación. Métodos genómicos hallaron un panorama taxonómico complejo de bacterias pulmonares y revelaron la presencia de diversas comunidades de microbiota.

Según la observación comunicada recientemente en personas sanas y en animales de experimentación, el tono inmunológico de las vías respiratorias y los alvéolos parece estar calibrado por las bacterias que constituyen la microbiota pulmonar.

  • Los conceptos de virulencia también cambiaron; la virulencia se define como “la capacidad relativa de un microorganismo para causar daño a un huésped”.
     
  • La infección no solo es el resultado de la replicación bacteriana, sino que es también la consecuencia de la respuesta del huésped, la inflamación y el daño tisular.

La estabilidad del microbioma probablemente se mantiene por el equilibrio entre la inmigración y la eliminación bacteriana y por bucles de retroalimentación. La inmigración implica movimiento bacteriano desde la orofaringe hasta el pulmón, principalmente por medio de microaspiración y la eliminación se efectúa sobre todo a través de la eliminación ciliar y la tos.

Los bucles de retroalimentación negativa y positiva pueden suprimir o magnificar las señales, respectivamente, como aquellas para el crecimiento bacteriano.

Un episodio inflamatorio puede generar lesión epitelial y endotelial, creando un bucle de retroalimentación positivo que puede favorecer la inflamación, desorganizar la homeostasis bacteriana y aumentar la susceptibilidad a la infección.

El modelo complejo del sistema adaptativo sugiere que la neumonía bacteriana aguda se produce debido al aumento de una señal promotora del crecimiento por un bucle de retroalimentación positiva. Esto puede producir el rápido desplazamiento de una mezcla microbiana diversa al dominio por una única especie (por ej. Streptococcus pneumoniae or Pseudomonas aeruginosa).

Una hipótesis que vincula el microbioma de las vías respiratorias con la neumonía por aspiración es que la enfermedad puede producir un cambio en la microbiota pulmonar (disbiosis),que a su vez puede interferir con o afectar las defensas pulmonares.

Un episodio de macroaspiración, en especial en un paciente con factores de riesgo para trastornos de la eliminación bacteriana, como disminución de la conciencia o alteración del reflejo de la tos, podría superar el componente eliminación del equilibrio inmigración–eliminación. Se alteraría así más aún la homeostasis bacteriana y se desencadenaría el aumento en un bucle de retroalimentación positiva que llevara a la infección aguda.

Las bacterias pueden colonizar diversos lugares de la cavidad oral, como las encías, la placa dental y la lengua. Bacterias patógenas, entre otras, especies gramnegativas que no se hallan en el huésped normal, pueden aparecer en ancianos, así como en pacientes en hogares de ancianos o en hospitales y en aquellos que tienen sondas nasogástricas colocadas.

La descomposición de la fibronectina de la superficie celular expone a los receptores de bacilos gramnegativos en las células epiteliales subyacentes y se relaciona más estrechamente con factores del huésped como enfermedad aguda, que con el lugar donde se atiende al paciente.

Recientemente se produjo un cambio de los anaerobios de la década de 1970 a bacterias habitualmente asociadas con neumonías intra y extrahospitalarias.

Un estudio de neumonía por aspiración en pacientes de la unidad de cuidados intensivos mostró que en casos extrahospitalarios los principales gérmenes aislados fueron S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, y Enterobacterias, mientras que los bacilos gramnegativos, como la P. aeruginosa, se hallaron sin anaerobios en casos intrahospitalarios.

Entre pacientes con neumonía por aspiración se aislaron bacterias gramnegativas en los pacientes con trastornos gastrointestinales, mientras que S. pneumoniae y H. influenzae predominaron en aquellos con episodios de aspiración extrahospitalarios.

Estudios en ancianos continúan mostrando la tendencia a no hallar anaerobios.

Factores de riesgo

La aspiración a menudo es el resultado de un trastorno de la deglución que permite al contenido oral o gástrico, o ambos, entrar al pulmón, especialmente en pacientes con reflejo tusígeno ineficaz.

La aspiración de gran volumen se produce cuando el paciente sufre disfagia, cáncer de cabeza, cuello o esófago, estrechez esofágica y trastornos de la motilidad esofágica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o convulsiones.

En un estudio de casos y controles con pacientes ancianos con neumonía y controles ancianos sanos, la disfagia orofaríngea aumentó el riesgo de neumonía y se la halló en el 92% de los pacientes con neumonía. Los resultados de una evaluación videofluoroscópica mostraron que el 16,7% de los pacientes con neumonía podían tragar bien, en relación con el 80% de los controles.

En supervivientes de insuficiencia respiratoria, se hallaron disfagia y aspiración en por lo menos el 20% de los pacientes. La frecuencia de la disfunción deglutoria disminuye con el tiempo.

Otros riesgos son las enfermedades neurológicas degenerativas (esclerosis múltiple, parkinsonismo y demencia) y la alteración de la conciencia, en especial como resultado de ACV y hemorragia cerebral.

La alteración de la conciencia también se puede producir debido a sobredosis de drogas y medicamentos, entre ellos narcóticos, fármacos para anestesia general, algunos antidepresivos y alcohol.

La alimentación enteral puede producir una aspiración de gran volumen, especialmente si se asocia con dismotilidad gástrica, tos escasa y alteración del estado mental.

Un contexto clínico importante para la neumonía por aspiración es el paro cardíaco. En un estudio con 641 pacientes con paro cardíaco, la neumonía apareció dentro de los tres días posteriores al episodio en el 65% de los pacientes.

Algunos estudios hallaron que la incidencia de neumonía de inicio precoz disminuía entre los pacientes que recibían antibióticos cuando sufrían un paro cardíaco.

Los pacientes con riesgos múltiples tienen aumento de las tasas de neumonía por aspiración, muerte y otros resultados adversos. Un metaanálisis de estudios con pacientes ancianos frágiles mostró que la disfagia aumentaba el cociente de probabilidades para la neumonía por aspiración por un factor de 9,4, pero ante la presencia también de ACV, el cociente de probabilidades aumentaba a 12,9.

Los pacientes con dos o más factores de riesgo tuvieron mayor incidencia de neumonía recurrente y aumento de la mortalidad a 30 días y a 6 meses.

La relación entre los factores de riesgo para la macroaspiración y la frecuencia y resultados de la neumonía por aspiración subrayan la diferencia entre la neumonía por aspiración y la neumonía extrahospitalaria: los pacientes con esta última no tienen aumento asociado del riesgo de aspiración.

Patogenia y factores de riesgo de neumonía después de la macroaspiración. La macroaspiración puede ocurrir como resultado de anomalías en el mecanismo de deglución o alteración de la deglución debido a una disfunción del sistema nervioso central.
 
En pacientes con estos trastornos, los contenidos orofaríngeos o gástricos pueden ingresar al pulmón. Un reflejo de tos deteriorado aumenta la probabilidad de que el material aspirado llegue al pulmón. Se muestran los procesos de la enfermedad que sirven como factores de riesgo para la macroaspiración al alterar la conciencia, la deglución y la tos y al aumentar la posibilidad de que el contenido gástrico llegue al pulmón.
 
Cuadro clínico

Aunque la macroaspiración es una característica esencial de la neumonía por aspiración y de la neumonitis química, muchos episodios suceden sin testigos y por lo tanto la magnitud de la exposición a menudo no se conoce.

El cuadro clínico oscila desde asintomático hasta insuficiencia respiratoria y las consecuencias clínicas pueden ser agudas, subagudas o lentas y progresivas.

La aspiración pulmonar puede afectar las vías respiratorias (causando broncoespasmo, asma y tos crónica) o el parénquima pulmonar. Este artículo se centra en la aspiración en el parénquima pulmonar, que puede producir neumonitis química, aspiración de material semilíquido (sangre o el contenido de la alimentación por sonda) o neumonía bacteriana.

La neumonía por aspiración habitualmente es aguda, los síntomas se desarrollan en horas o hasta unos pocos días después de un episodio centinela, aunque la aspiración de anaerobios puede ser subaguda debido a que las bacterias son menos virulentas y es difícil distinguir el cuadro clínico de aquellos de otras neumonías bacterianas.

En un estudio de pacientes con neumonía mayores de 80 años, aquellos con aspiración tuvieron mayor mortalidad y peor función renal que los pacientes sin aspiración. En otros estudios la mayoría de los pacientes con mal estado general tenían infiltrados difusos y no focales.

La neumonía por aspiración se asocia con mayor mortalidad que otras formas de neumonia extrahospitalaria (294% vs. 11.6%). La mortalidad ajustada para el riesgo es menor para los hospitales que informan gran frecuencia de aspiración que para los que informan escasa frecuencia de aspiración.

La macroaspiración del contenido gástrico puede provocar neumonitis química, solo si la aspiración es de gran volumen y bajo pH (habitualmente < 2,5)

La neumonitis química es rara con los métodos modernos de anestesia (1 caso por 3216 procedimientos), con mayor riesgo durante la cirugía de urgencia que durante los procedimientos programados.

El daño pulmonar debido a la aspiración ácida se debe a la liberación de mediadores inflamatorios, como quimiocinas (por ej., interleucina 8), citocinas proinflamatorias (por ej., factor de necrosis tumoral) y reclutamiento de neutrófilos.

La neumonitis química se caracteriza por el comienzo repentino de disnea, hipoxemia, taquicardia y sibilancias difusas o estertores crepitantes en la auscultación. La radiografía de tórax es patológica y habitualmente se desarrollan las características del síndrome de dificultad respiratoria aguda en hasta el 16,5% de los pacientes con aspiración que fue presenciada.

La frecuencia aumenta si hay otros factores de riesgo (shock, traumatismo o pancreatitis). Los aspirados con pH bajo en general son estériles y las infecciones bacterianas son raras al inicio, aunque más tarde puede aparecer una sobreinfección.

En la mayoría de los casos ni la neumonitis química ni la neumonía por aspiración se producen con la alimentación por sonda o por la aspiración de sangre, ya que el pH de lo aspirado es alto y no está contaminado por bacterias.

Aunque el tratamiento antiácido se asocia con aumento del riesgo de neumonía extra o intrahospitalaria debido a la proliferación gástrica de bacterias gram-negativas, la neutralización del pH gástrico puede reducir el riesgo de neumonitis química.

En un estudio prospectivo con 255 pacientes sometidos a endoscopia gastrointestinal, el empleo de inhibidores de la bomba de protones o bloqueantes de la histamina H2 se asoció la reducción significativa del riesgo de contenido gástrico con un pH <2,5 Se puede producir asfixia si el volumen aspirado es grande, pero si el volumen es pequeño posiblemente haya pocos datos clínicos.

La radiografía (Rx) de tórax puede ser normal al inicio, hasta que el material aspirado sea eliminado por succión o por la tos.

En casos de una aspiración sin testigos, quizás sea difícil distinguir entre neumonitis química y neumonía por aspiración de material suave. Un cuerpo extraño sólido aspirado puede obstruir las vías respiratorias y producir neumonía posobstructiva, complicando aún más la distinción de la neumonía bacteriana.

En una serie de pacientes > 65 años con aspiración de un cuerpo extraño, el episodio se reconoció solo en el 29% de los pacientes, lo que llevó a un retraso diagnóstico de 1 a 3 meses. Los hallazgos radiográficos estaban en el pulmón derecho en el 65% de los pacientes y los alimentos fueron responsables en más del 80% de los episodios.

Diagnóstico

El diagnóstico de la neumonía por aspiración depende de la anamnesis característica (macroaspiración presenciada), los factores de riesgo y datos compatibles en la Rx de tórax. Estos últimos consisten en infiltrados en segmentos pulmonares dependientes de la gravedad (segmento superior del lóbulo inferior o segmento posterior del lóbulo superior, si el paciente está en decúbito supino durante el episodio o segmentos basales del lóbulo inferior si el paciente está sentado erguido.

Una de las entidades que se pueden confundir con la neumonía por aspiración es el edema pulmonar por presión negativa. Es importante tener en cuenta este diagnóstico, que se acompaña de infiltrados pulmonares bilaterales y generalmente simétricos y es el resultado der espirar a través de una vía respiratoria cerrada tras la anestesia general, la asfixia, el casi ahogamiento, todos los cuales se pueden acompañar también por aspiración.

Aunque el diagnóstico suele ser clínico, algunos estudios emplearon cultivos cuantitativos del lavado pulmonar para distinguir ente la neumonitis bacteriana y la no infecciosa.

Varias investigaciones estudiaron mediciones bioquímicas y biomarcadores para pronosticar la infección bacteriana tras la aspiración, como las concentraciones de procalcitonina en plasma o de alfa amilasa en las secreciones de las vías respiratorias, pero estos estudios son de utilidad dudosa.

Tratamiento

Neumonía por aspiración

La elección de los antibióticos depende de dónde se adquirió la neumonía (extra-hospitalaria, hospitalaria o en una residencia para ancianos) y de los factores de riesgo de infección por gérmenes multirresistentes. Entre estos últimos se hallan el tratamiento con antibióticos de amplio espectro en los últimos 90 días y la hospitalización durante por lo menos 5 días.

  • Para la mayoría de los pacientes con casos extrahospitalarios, el tratamiento con ampicilina–sulbactam, un carbapenem (ertapenem) o una fluoroquinolona (levofloxacina or moxifloxacina) es eficaz.
     
  • En estos pacientes se sugiere agregar clindamicina a otro antibiótico solamente cuando el riesgo de infección a predominio anaeróbico es alto, como lo es para los pacientes con enfermedad periodontal grave y neumonía necrotizante o absceso pulmonar.
  • Con la infección mixta, la eliminación de gérmenes aeróbicos habitualmente altera el potencial redox local, eliminando los anaerobios.

  • Para los casos intrahospitalarios con bajo riesgo de bacterias multirresistentes el tratamiento puede ser similar.

  • Si la resistencia preocupa es necesario el tratamiento de más amplio espectro con piperacilina–tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem, ya sea solos o asociados.

  • En casos de infección multirresistente, se puede emplear un aminoglucósido o colistina como parte de un tratamiento combinado, con el agregado de vancomicina o linezolida si el paciente tiene colonización nasal o respiratoria comprobada con S. aureus resistente a meticilina.

Sobre la base de datos de estudios de neumonía extrahospitalaria e intrahospitalaria o de respirador asociado a neumonía, los autores sugieren 5 a 7 días de tratamiento para los pacientes con buena respuesta clínica y sin evidencia de infección extrapulmonar y tratamiento más prologado para aquellos con neumonía necrotizante, absceso pulmonar o empiema.

En esos dos últimos casos puede ser necesario el drenaje para diagnóstico y tratamiento. La elección del tratamiento debe tener en cuenta los posibles efectos adversos relacionados con los fármacos, entre ellos la colitis por Clostridium difficile y la resistencia a los antibióticos. Son necesarios más datos para identificar la mejor antibioticoterapia y determinar la duración del tratamiento.

Tabla1. Antibioticoterapia para la neumonía por aspiración*

Fármaco   Dosis, frecuencia Vía de administración
Ampicilina–sulbactam   1,5–3 g cada 6 h     intravenoso (IV)
Amoxicilin–clavulanato  875 mg dos veces/día       oral
Piperacilina–tazobactam 4,5 g c/ 8 h o 3,375 g c/6 h  IV
Ceftriaxona         1–2 g una vez/día    IV
Cefepime    2 g c/8–12 h   IV
Ertapenem     1 g /una vez/día      IV
Imipenem 500 mg c/6 h o 1 g c/ 8 h  IV
Meropenem      1 g c/ 8 h       IV
Levofloxacina  750 mg una vez/día   IV
Moxifloxacina      400 mg una vez/ día  IV u oral
Clindamicina 450 mg tres o cuatro veces/día o oral o 600 mg c/ 8 h  IV
Gentamicina o tobramycina † 5–7 mg/kg una vez/día IV
Amikacina†   15 mg/kg una vez/día  IV
Colistina‡     9 millones de IU por día divididos en dos o tres veces IV
Vancomicina†    15 mg/kg c/12 h  IV
Linezolida    600 mg c/12 h IV u oral
* Las dosis son para pacientes con función renal normal.
La dosis se debe ajustar a una concentración mínima < 1 mg por litro para gentamicina y tobramicina, concentración mínima < 4 mg por litro para amikacina y concentración mínima de 10 -15 μg por ml para vancomicina, teniendo en cuenta la función renal en todos los casos.
Se puede administrar una dosis de carga de 6 millones a 9 millones UI

 

Neumonitis química

El tratamiento inicial de la aspiración gástrica exige mantenimiento de la vía respiratoria, tratamiento del edema o del broncoespasmo de la misma y reducción al mínimo del daño tisular. Según la gravedad de la neumonitis y el grado de atención médica necesario, el tratamiento puede incluir aspiración, broncoscopía, intubación, respiración asistida y cuidados intensivos.

El tratamiento complementario sistemático con glucocorticoides no se recomienda. Los antibióticos no siempre son necesarios a menos que el paciente esté tomando medicación antiácida o tenga obstrucción del intestino delgado.

En los casos de leves a moderados, los autores recomiendan no dar antibióticos aunque haya evidencia radiográfica de un infiltrado, controlar los datos clínicos y radiográficos y reevaluar después de 48 horas.

En los casos más graves se debe comenzar empíricamente con antibióticos y continuar el tratamiento según la evolución del paciente.

Prevención

La neumonía química posoperatoria se puede reducir al mínimo asegurándose que el paciente haya cumplido con por lo menos 8 horas de ayuno y no haya tomado líquidos hasta por lo menos 2 horas antes de la cirugía.

Se deben evitar los medicamentos que favorecen la aspiración e interfieren con la deglución, entre ellos los sedantes, los antipsicóticos y para algunos pacientes en riesgo, los antihistamínicos.

Los pacientes con trastornos de la deglución, especialmente después de un ACV, necesitarán la evaluación del habla y la deglución. Se debe promover la alimentación oral más que la alimentación enteral por sonda, con el empleo de una dieta blanda con líquidos espesados lugar de purés y líquidos de poca densidad.

La “rehabilitación alimentaria” con ejercicios deglutorios y movilización precoz puede ayudar a los pacientes con disfagia y prevenir la recidiva de la neumonía por aspiración.

Los pacientes deben recibir la alimentación enteral en posición semirrecostada en lugar del decúbito supino para reducir al mínimo el riesgo de aspiración gástrica.

Para los pacientes con disfagia orofaríngea se debe mantener el mentón del paciente bajo y la cabeza hacia un lado durante la alimentación y tratar de que degluta volúmenes pequeños y que tosa después de cada deglución.

La importancia de las sondas nasogástricas para prevenir la neumonía por aspiración es incierta. En un estudio con 1260 pacientes, los 630 pacientes con sonda nasogástrica no tuvieron más episodios de aspiración durante la observación endoscópica de la deglución que los 630 pacientes sin sonda nasogástrica. La alimentación pospilórica no es superior a la alimentación gástrica y monitorear el volumen residual posalimentación puede no reducir al mínimo el riesgo de aspiración.

Para los pacientes con ACV, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) para la presión arterial puede disminuir el riesgo de neumonía por aspiración, posiblemente al aumentar las concentraciones de sustancia P, que favorece la tos y mejora el reflejo de deglución. Esto se corroboró en un estudio con 8693 pacientes con ACV. El cilostazol, un antiplaquetario que quizás tenga un efecto similar sobre la sustancia P, también previene la neumonía tras el ACV.

En la prevención de la neumonía por aspiración, el cuidado de la higiene oral produjo resultados contradictorios. Un metaanálisis de cinco estudios aleatorizados controlados con pacientes sin respiración asistida en riesgo de neumonía por aspiración mostró que los cuidados orales con clorhexidina o limpieza oral mecánica fueron eficaces para prevenir la neumonía.

Sin embargo, el empleo de clorhexidina se puede asociar con aumento de la mortalidad entre pacientes con respiración asistida, posiblemente debido a los efectos tóxicos si se aspira la clorhexidina hacia el pulmón.

Otros estudios mostraron que la higiene oral diaria redujo la frecuencia de neumonía y que la falta de higiene era un importante factor de riesgo. A pesar de estos datos, un estudio aleatorizado por grupos con 834 pacientes de una residencia para ancianos no mostró beneficio alguno con un programa de higiene oral exhaustiva.

La administración de antibióticos durante hasta 24 horas en pacientes comatosos con intubación de urgencia mostró utilidad en dos estudios

Conclusiones

La neumonía por aspiración es una enfermedad importante, difícil de diagnosticar con exactitud y de distinguir de otros síndromes por aspiración y neumonías extra e intrahospitalarias.

El diagnóstico se debe tener en cuenta en el ámbito clínico apropiado en pacientes con factores de riesgo para aspiración y datos clínicos y radiográficos característicos.

La neumonía por aspiración se trata con antibióticos según necesidad. Se deben emplear medidas preventivas para pacientes con riesgo de aspiración.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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