Resultados mixtos de un metanálisis | 09 ENE 19
Ruptura del tendón de Aquiles: ¿cirugía o tratamiento médico?
La cirugía para la rotura de Aquiles se asocia con un menor riesgo de re-ruptura, pero un mayor riesgo de complicaciones, de acuerdo con un meta-análisis en The BMJ
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Autor: Jassine Ochen, PhD, Reinier B Beks, PhD, et al. Fuente: BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5120 Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis

Introducción

La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión frecuente, con una incidencia de 31 por 100 000 por año, y es más común en la población activa de jóvenes a mediana edad, con una edad media informada que oscila entre los 37 y los 44 años.

Estudios recientes indican que la incidencia de rotura del tendón de Aquiles sigue aumentando debido a una población de mayor edad más activa. La lesión del tendón de Aquiles puede ser debilitante debido a su papel en la ambulación y la actividad, que afecta tanto a los atletas como a los no deportistas. El tratamiento de las rupturas agudas del tendón de Aquiles (tratamiento quirúrgico o no quirúrgico) se debate mucho.

Varios metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que el tratamiento quirúrgico reduce significativamente el riesgo de reaparición de ruptura del tendón en comparación con el tratamiento no quirúrgico, con una diferencia de riesgo informada en la tasa de reaparición que varía del 5% al ??7% .

Sin embargo , el tratamiento quirúrgico conduce a un aumento significativo en otras complicaciones como infección, trombosis venosa profunda y lesión del nervio sural, con una diferencia de riesgo reportada que varía de 16% a 21% .

La incidencia de tratamiento quirúrgico ha disminuido en la última década como un resultado de múltiples ECA que muestran resultados comparables entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico.

Una revisión sistemática reciente de metanálisis superpuestos evaluó nueve metanálisis que compararon el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico de las rupturas del tendón de Aquiles.

La discordancia encontrada entre los nueve metanálisis indicó que se justifica una investigación adicional, ya que los protocolos de rehabilitación, las restricciones de peso y las modalidades de tratamiento han evolucionado.

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis de los ECA se consideran el nivel más alto de evidencia para la evaluación de los efectos del tratamiento. Sin embargo, varios informes han demostrado que existen pocas pruebas de diferencias significativas en las estimaciones del efecto entre los ECA y los estudios observacionales

La adición de estudios observacionales en los metanálisis aumenta el tamaño de la muestra, lo que podría permitir la evaluación de pequeños efectos del tratamiento y medidas de resultado poco frecuentes.

Además, los estudios observacionales podrían proporcionar una perspectiva de una variedad de poblaciones y efectos a largo plazo en comparación con las poblaciones de pacientes generalmente seleccionadas en ECA.

Tanto los ECA como los estudios observacionales se utilizan cada vez más en los metanálisis de traumatismos ortopédicos para evaluar los efectos del tratamiento.

El objetivo principal de esta revisión sistemática y el metanálisis fue comparar la tasa de ruptura, la tasa de complicaciones y el resultado funcional después del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico de las rupturas agudas del tendón de Aquiles.

En segundo lugar, tratamos de evaluar la tasa de re-ruptura después de soportar el peso total temprano y tardío y comparar la tasa de re-ruptura después de la rehabilitación funcional con el rango de movimiento temprano. Por último, se compararon las estimaciones del efecto obtenidas de los ECA y los estudios observacionales.


Resumen

El análisis incluyó 10 ensayos aleatorios y 19 estudios observacionales en los que cerca de 16,000 pacientes se sometieron a cirugía por rotura de Aquiles o recibieron tratamiento no operatorio.

La rotura se produjo en el 2,3% de los pacientes en el grupo operatorio versus el 3,9% en el grupo no operatorio.

Las complicaciones, mientras tanto, ocurrieron en 4.9% versus 1.6%, respectivamente. La complicación más común con la cirugía fue la infección; el más frecuente con el tratamiento no quirúrgico fue la trombosis venosa profunda. El regreso al deporte o al trabajo no pareció diferir entre los grupos.

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El gráfico más reciente de la tasa de roturas en estudios que incluyeron rehabilitación funcional acelerada en el metanálisis de las rupturas del tendón de Aquiles. M-H = Mantel-Haenszel

Los editorialistas dicen: "La relevancia clínica [de las diferencias] es cuestionable". Señalan que "el manejo no quirúrgico (...) es aparentemente más barato y evita complicaciones quirúrgicas", pero "las técnicas de reparación quirúrgica menos invasivas realizadas con anestesia local en pacientes ambulatorios pueden ser seguras y efectivas".

Por lo tanto, "un enfoque personalizado que incorpore una toma de decisiones compartida totalmente informada sigue siendo fundamental".


Discusión

Esta revisión sistemática y el metanálisis, incluidos los ECA y los estudios observacionales, compararon los resultados después del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico de las rupturas agudas del tendón de Aquiles.

  • La estimación del efecto combinado mostró que el tratamiento quirúrgico se asoció con una reducción significativa en la tasa de re-ruptura en comparación con el tratamiento no quirúrgico.
     
  • Sin embargo, el tratamiento quirúrgico resultó en una tasa significativamente mayor de otras complicaciones.

Los análisis de sensibilidad mostraron una reducción similar en la tasa de re-ruptura después de soportar tanto el peso total temprano como el tardío en favor del tratamiento quirúrgico en comparación con el tratamiento no quirúrgico.

Sin embargo, no encontramos diferencias significativas en la tasa de re-ruptura si se usó la rehabilitación funcional acelerada con rango de movimiento temprano.

Los análisis de sensibilidad con estudios de alta calidad y estudios con un período de estudio posterior al año 2000 también mostraron que el tratamiento quirúrgico se asociaba con una reducción significativa en la tasa de re-ruptura, pero un mayor riesgo de otras complicaciones.

No encontramos diferencias significativas en las estimaciones de los efectos de los ECA y los estudios observacionales, ya sea para la tasa de re-ruptura o la tasa de complicaciones.


Conclusiones

En este metanálisis, el tratamiento quirúrgico de las rupturas agudas del tendón de Aquiles redujo el riesgo de reaparición en comparación con el tratamiento no quirúrgico.

Sin embargo, las tasas de ruptura son bajas y las diferencias entre los grupos de tratamiento son pequeñas, con una diferencia de riesgo del 1,6%.

El tratamiento quirúrgico produce un mayor riesgo de otras complicaciones, con una diferencia de riesgo del 3,3%, principalmente debido al mayor riesgo de infección.

Se debe asesorar a los pacientes sobre las complicaciones, y la decisión final para el manejo quirúrgico o no quirúrgico debe basarse en los factores específicos del paciente y en la toma de decisiones compartida. Se necesita más investigación para el desarrollo de un algoritmo de toma de decisiones compartido.

Además, esta revisión enfatiza los beneficios potenciales de agregar estudios observacionales de alta calidad en metanálisis para complementar los ECA para la evaluación de las medidas de resultado objetivas después de los tratamientos quirúrgicos.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

  • La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión frecuente, y estudios recientes indican un aumento en la incidencia de roturas del tendón de Aquiles.
     
  • Los metanálisis de ensayos controlados aleatorios han demostrado que el tratamiento quirúrgico reduce significativamente el riesgo de rotura del tendón en comparación con el tratamiento no quirúrgico (diferencia de riesgo informada del 5 al 7%).
     
  • Sin embargo, el tratamiento quirúrgico conduce a un aumento significativo en otras complicaciones en comparación con el tratamiento no quirúrgico, con una diferencia de riesgo reportada de 16-21%.

Lo que agrega este estudio

  • El tratamiento quirúrgico de las rupturas agudas del tendón de Aquiles redujo el riesgo de reaparición en comparación con el tratamiento no quirúrgico.
     
  • Sin embargo, las tasas de ruptura fueron bajas y las diferencias entre los grupos de tratamiento fueron pequeñas, con una diferencia de riesgo del 1,6%.
     
  • El tratamiento quirúrgico dio lugar a un mayor riesgo de otras complicaciones que el tratamiento no quirúrgico (diferencia de riesgo del 3,3%), principalmente debido al mayor riesgo de infección.
 

Comentarios

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