Nuevos modelos para pensar la clínica y el tratamiento | 17 FEB 19
Lumbalgia: criterios actuales
Se subraya la necesidad de un enfoque multidisciplinario que integre aspectos biológicos, psicológicos y sociales.
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Autor: Johan W. S. Vlaeyen, Chris G. Maher, Katja Wiech, Jan Van Zundert, Carolina Beraldo Meloto Fuente: Nature Reviews Disease Primersvolume 4, Article number: 52 (2018) https://doi.org/10.1038/s41572-018-0052-1 Low back pain

Resumen 

El dolor lumbar afecta a personas de todas las edades y es un importante contribuyente a la carga de enfermedades en todo el mundo. A pesar de los avances en la evaluación y los métodos de tratamiento, el manejo del dolor lumbar sigue siendo un desafío para los investigadores y los clínicos.

Una de las razones del éxito limitado en la identificación de tratamientos efectivos es la gran variación en las manifestaciones, las posibles causas, los factores precipitantes y de mantenimiento, el curso, el pronóstico y las consecuencias en términos de interferencia en la actividad y calidad de vida.

Sin embargo, a pesar de estos desafíos, se ha logrado un progreso constante en la comprensión del dolor de espalda y se han dado pasos importantes en la comprensión de los factores de riesgo psicológicos y sociales, la genética y los mecanismos cerebrales del dolor lumbar.

Estos nuevos hallazgos han dado ímpetu al desarrollo de nuevos procedimientos de diagnóstico, métodos de detección basados en la evidencia e intervenciones más específicas, que subrayan la necesidad de un enfoque multidisciplinario para el tratamiento del dolor lumbar que integre aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

Introducción

El dolor crónico es una de las fuentes más costosas y prevalentes de sufrimiento humano, especialmente en las sociedades industrializadas modernas, pero sin limitarse a ellas.

El dolor lumbar se suele considerar como dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin ciática (dolor que baja por la pierna desde la parte inferior de la espalda).

Casi todas las personas tienen un episodio breve y agudo de dolor lumbar durante su vida. Aunque muchas personas con dolor de espalda se recuperan en 1 año, algunas desarrollarán una afección crónica con dolor fluctuante o persistente de intensidad baja o media, interrumpida por períodos sin dolor o exacerbación del dolor1.

Cuando el dolor de espalda persiste durante más de 3 meses, ya no se considera un síntoma, sino un trastorno en sí mismo que se mantiene por factores que pueden ser diferentes de las causas iniciales.

El dolor crónico de espalda puede estar asociado con una discapacidad funcional e incapacidad laboral, y puede afectar la calidad de vida. A menudo, el dolor de espalda no ocurre de forma aislada, ya que muchas personas con dolor de espalda también reportan dolor en otras regiones de el cuerpo.

Un mayor número de regiones corporales dolorosas se asocia con una mayor discapacidad funcional, más ausencias laborales, sentimientos más graves de depresión y ansiedad y calidad de vida reducida.2,3

La gran mayoría de los pacientes con dolor de espalda tienen dolor inespecífico, por lo que no se ha identificado una patología subyacente o un contribuyente nociceptivo 4.

Los costos sociales y económicos del dolor de espalda son altos, y los costos indirectos suelen ser más altos que los costos médicos directos.

En Australia, el costo total del dolor lumbar se estimó en AUD $ 9 mil millones en 2001, pero solo el 11% de esta cantidad se debió a los costos directos de atención médica5,6. Se han observado proporciones similares en los Países Bajos y el Reino Unido7–9.

Si bien los costos asociados con el dolor de espalda en los Países Bajos se redujeron de € 4,3 mil millones en 2002 a € 3,5 mil millones en 2007, los costos siguen siendo sustanciales y constituyeron un 0,6% del producto nacional bruto en 2007. En total En estas estimaciones, la mayoría de los costos se atribuyeron a pérdidas de productividad.

Modelo del daño o lesión. Tradicionalmente, el dolor de espalda se consideraba como resultado de una lesión (el llamado modelo de lesión). Este modelo es demasiado simplista; la asociación es moderada entre las cargas físicas con los cambios degenerativos estructurales y la patología de la columna vertebral o las estructuras de soporte, y se han observado hallazgos patológicos en individuos asintomáticos.

Se ha desarrollado un modelo biopsicosocial de dolor de espalda en el que es probable que factores biológicos con tamaños de efecto modestos que interactúan con otros factores de riesgo contribuyan al desarrollo del dolor de espalda crónico.

Los factores de riesgo no biológicos incluyen:

  • Creencias y expectativas negativas sobre el dolor.
  • Respuestas emocionales.
  • Conductas de dolor.
  • Percepciones sobre la relación entre el dolor, la salud y el trabajo.
  • Obstáculos sociales.

En la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), se incluyen los códigos de diagnóstico para las condiciones de dolor, incluido el dolor lumbar, pero no tienen en cuenta la heterogeneidad del dolor crónico de espalda en particular.

Por lo tanto, se ha desarrollado una nueva clasificación de dolor crónico para la CIE-11 en la que el dolor de espalda crónico se clasifica bajo una nueva entidad, el "dolor primario crónico".

El dolor primario crónico se define como el dolor en al menos una región anatómica que persiste o se repite durante más de 3 meses y que se asocia con un malestar emocional sustancial o una discapacidad funcional y que no puede explicarse mejor por otra condición de dolor crónico11.

En pacientes con dolor de espalda crónico como síntoma de otra enfermedad, como endometriosis, pancreatitis, aneurisma aórtico, cólico renal, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumatoide, está codificado en la nueva clasificación "dolor musculoesquelético secundario crónico".

La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) incluyó un trastorno mental específico del dolor, pero este diagnóstico no se mantuvo en el DSM-5 debido a la importancia incierta del dolor sin explicación médica y la falta de claridad sobre qué factores psicológicos son relevantes para explicar los síntomas, entre otras razones12.

Esta revisión presenta el estado actual del arte de la epidemiología, la clasificación diagnóstica, los factores de riesgo, la prevención y el tratamiento del dolor lumbar. También revisa el conocimiento actual sobre los mecanismos del dolor de espalda, incluidos los factores de riesgo genéticos, la neurobiología y los mecanismos cognitivos, conductuales y emocionales. 


Epidemiología

El dolor lumbar es una carga sustancial para los pacientes y la sociedad. De hecho, en el Estudio de la Carga Mundial de Enfermedad de 2016, el dolor lumbar fue la causa principal de los años que vivieron con discapacidades (YLD) y estuvo entre las 10 causas principales de YLD en los 188 países evaluados13. Este alto rango se debe en gran parte a la alta prevalencia de dolor lumbar.

En una revisión sistemática de 165 estudios de 54 países, la prevalencia del punto medio de dolor lumbar en la población general fue de ~ 18% y la prevalencia de 1 mes fue de ~ 30%. La prevalencia de por vida fue de ~ 40% y fue particularmente alta en individuos de 40 a 80 años de edad y en mujeres, estas últimas tienen un 20% más de riesgo de dolor lumbar en comparación con los hombres14.

Los grupos socioeconómicamente desfavorecidos son mucho más propensos a reportar dolor persistente y una interferencia sustancial con la vida diaria.

El riesgo de desarrollar dolor lumbar recurrente dentro de un año después de la resolución de un episodio de dolor lumbar agudo se estima en ~ 25% 17.

En una revisión sistemática, la prevalencia del punto medio de dolor lumbar crónico en América Latina se estimó en 31.3% 18. Otra revisión sistemática demostró una prevalencia puntual del 32% en adultos y del 12% en adolescentes en África; la prevalencia media de por vida, sobre la base de seis estudios, fue del 62% en adultos y del 35% en adolescentes19.

Niños, adolescentes y ancianos

Se ha sugerido que el dolor lumbar comienza temprano en la infancia, continúa hasta la edad adulta y persiste en personas de edad avanzada, al menos en una parte de la población general22, aunque todavía no se dispone de datos de cohorte válidos para confirmar o refutar esta hipótesis. El estudio de la prevalencia del dolor lumbar en niños y adolescentes podría permitir una intervención en una etapa más temprana en el desarrollo del dolor lumbar en el futuro.

Sobre la base de 10 estudios, un metanálisis estimó la prevalencia del punto medio del dolor lumbar en un 12% en niños y adolescentes menores de 19 años, con una prevalencia media de por vida, basada en 30 estudios, del 39,9% 23.

La prevalencia del dolor de la espalda baja en los niños aumenta con la edad; por ejemplo, se ha notificado una prevalencia de 1% y 6% en niños de 7 años y 10 años de edad, respectivamente, con una prevalencia de 18% en adolescentes de 14 años y 16 años de edad24. Sobre la base de una revisión de 56 estudios, la prevalencia de por vida alcanza los niveles de adultos a los 18 años de edad25.

Con respecto a los ancianos, una revisión mostró que la prevalencia máxima de dolor lumbar ocurrió en individuos de entre 40 y 69 años de edad, después de lo cual la prevalencia disminuye14. Se obtuvieron resultados similares en otro estudio si se consideraron todos los tipos de dolor lumbar; sin embargo, si solo se incluyen formas más graves, la prevalencia aumentará de manera constante en individuos ≥65 años de edad26.

Factores de riesgo

El dolor de espalda es una condición compleja y multifactorial que probablemente se desarrolla como resultado de la interacción entre varios factores de riesgo27. Dada la alta incidencia de dolor de espalda, muchas personas experimentarán un episodio de dolor lumbar agudo al menos una vez en la vida.

Sin embargo, algunos factores de riesgo se asocian con una mayor incidencia de dolor lumbar. Las revisiones sistemáticas de los factores de riesgo para el dolor lumbar28 y la ciática29 han sugerido que los factores físicos de riesgo (como estar de pie durante mucho tiempo y levantar pesos pesados), un estilo de vida poco saludable (como fumar y la obesidad) y los factores psicológicos (como la angustia y las expectativas de dolor) indica lesiones corporales o lesiones) aumentan el riesgo de un episodio de dolor de espalda.

Además, los pacientes identificaron las tareas manuales que involucraban, por ejemplo, cargas pesadas, posturas incómodas y objetos que no se elevaban cerca del cuerpo, además de estar distraídas durante una actividad o tarea, como factores desencadenantes de un nuevo episodio de comienzo súbito y agudo de dolor30.

El modelo simplista de lesión del dolor de espalda

A pesar de la ausencia de una enfermedad o patología discernible en la mayoría de las personas con dolor lumbar, durante mucho tiempo se ha utilizado un modelo de lesión para explicar este tipo de dolor, especialmente cuando el dolor ocurre en el lugar de trabajo.

Durante muchos años, el dolor lumbar se consideró una consecuencia del esfuerzo excesivo o el trauma de actividades físicamente exigentes, como el manejo de materiales pesados que causan daños o degeneración de las vértebras, discos intervertebrales o músculos de la columna vertebral.

Sin embargo, esta explicación es demasiado simplista, particularmente debido a la asociación modesta de las demandas físicas pesadas con las alteraciones estructurales o con cambios degenerativos de estas estructuras y la fisiopatología46.

Varias otras líneas de investigación han obligado a una reevaluación de este enfoque de "lesión" del dolor lumbar.

Primero, muchos episodios de dolor lumbar agudo no encajan dentro de un modelo de lesión física; en un estudio de 1.172 pacientes con dolor lumbar agudo, un tercio no pudo recordar un desencadenante del episodio30.

Además, la exposición a desencadenantes corporales no dolorosos (como fatiga) o desencadenantes cognitivos (como distraerse) fue tan peligrosa como la exposición a desencadenantes físicos (como levantar pesas), y la exposición a desencadenantes físicos y no físicos se asoció con una mayor riesgo de dolor de espalda que la exposición a un solo factor47.

Segundo, en los estudios de cohorte que evaluaron la exposición a factores de riesgo sospechosos a largo plazo para el dolor de espalda, la insatisfacción laboral y la angustia emocional predijeron las nuevas reclamaciones de dolor de espalda, pero no los aspectos físicos del trabajo (como la carga espinal) o las capacidades físicas del trabajador ( como la fuerza muscular de la espalda) 48.

Estos datos no apoyan un modelo de lesión física del dolor de espalda.

Posibles contribuyentes locales al dolor lumbar

Aunque la mayoría de los pacientes con dolor de espalda carecen de una patología clara e identificable responsable de sus síntomas, una porción bastante pequeña de pacientes (<5%) tiene fracturas traumáticas u osteoporóticas que pueden contribuir al desarrollo o persistencia del dolor de espalda.

Aunque es raro (alrededor del 1% de los casos), el dolor de espalda también puede deberse a afecciones como la neoplasia, la infección y la artritis inflamatoria que afectan directamente las estructuras de la columna vertebral.

El dolor también se puede referir a la parte lumbar de muchas afecciones viscerales, incluidas las enfermedades de los órganos pélvicos, como la prostatitis, la endometriosis, la enfermedad renal (como los cálculos renales), la enfermedad gastrointestinal y el aneurisma aórtico, entre otras afecciones, que se han estimado representan aproximadamente el 2% de los pacientes que buscan atención primaria para el dolor lumbar.

Sin embargo, el enfoque principal de esta sección es sobre los contribuyentes de la columna lumbar al dolor lumbar. La mayoría de las estructuras de la región lumbar pueden contribuir al dolor lumbar si están alteradas bioquímicamente (por ejemplo, a través de la inflamación) o dañadas por degeneración o trauma.

Muchas estructuras de la columna tienen inervación sensorial, como músculos, tendones, ligamentos, fascia, articulaciones facetarias, vértebras, el anillo externo del disco intervertebral, tejido vascular, la duramadre, las raíces nerviosas y los ganglios de la raíz dorsal; sin embargo, las estructuras específicas involucradas en el dolor lumbar común siguen siendo especulativas.


Anatomía vertebral. Aunque la mayoría de los pacientes con dolor lumbar carecen de una patología discernible que explique el dolor, en casos extremadamente raros, el daño a varias estructuras dentro de la columna vertebral, como la articulación facetaria, el disco intervertebral, la placa terminal o los nervios espinales, puede provocar dolor de espalda. El daño a estas estructuras incluye lesiones traumáticas, inflamación o infección.

  • A pesar de la mayoría de los discos intervertebrales que carecen de inervación sensorial, esta estructura ha recibido la mayor atención como contribuyente nociceptivo del dolor de espalda, en particular con respecto a la degeneración del disco.
     
  • De hecho, la detección de la degeneración del disco por neuroimagen, a menudo definida como una pérdida de la intensidad de la señal en la resonancia magnética ponderada en T2 y el estrechamiento del disco, la protusión y la extrusión, se asocia modestamente al dolor de espalda49,50.

Defectos o lesiones de la placa terminal más allá de los nodos de Schmorl (es decir, protuberancias del núcleo pulposo del disco intervertebral a través de la placa terminal hacia el cuerpo vertebral) como las lesiones por erosión, los defectos de la esquina o la calcificación también han recibido una atención creciente.

Aunque la etiología de estos defectos o lesiones de la placa terminal es poco conocida, la variación en su carácter, distribución y prevalencia sugiere diferentes etiologías (por ejemplo, de desarrollo, degenerativas o traumáticas) y que representan diferentes procesos patológicos51 con diferentes implicaciones para el dolor.52

Además, los cambios de Modic que afectan la placa terminal, el cuerpo vertebral adyacente y la médula ósea se han evaluado como posibles fuentes de dolor de espalda. Se pueden detectar tres tipos de cambios Modic a través de variaciones de señal con diferentes secuencias de MRI.

Se especula que los cambios de tipo 1, que están asociados con el dolor de espalda45, representan edema óseo, inflamación y tejido de granulación fibrovascular53, mientras que los cambios de tipo 2 representan la degeneración grasa de la médula ósea y los cambios de tipo 3 representan la esclerosis.

Los cambios de Tipo 1 se han atribuido al trauma físico de la placa terminal, la acción localizada de mediadores inflamatorios, como la IL1, y la infección bacteriana de bajo grado, con especial interés en la infección por Cutibacterium acnes (también conocida como Propionibacterium acnes )54. La interrupción de la placa de extremo podría ser clave para el desarrollo de los cambios de Modic55,56.

Recientemente, las características moleculares y celulares de la médula ósea afectada por los cambios de Modic (tipo 1 y 2) y los discos adyacentes se compararon con los niveles espinales no afectados en individuos que se sometieron a fusión espinal multinivel para condiciones degenerativas.

Los resultados proporcionaron evidencia de interferencia fibrogénica y proinflamatoria entre la médula ósea y los discos adyacentes en los niveles vertebrales afectados por cambios de Modic, que pueden estar relacionados con la patogénesis y tener implicaciones para el dolor lumbar57.

En particular, las lesiones o defectos de la placa terminal grande y los cambios de Modic de tipo 1 se han encontrado con mayor frecuencia en individuos que informan dolor de espalda y buscan atención médica que los cambios de Modic de cualquier tipo (incluido el tipo 2) 49,52.

Sin embargo, los defectos de la placa terminal y los cambios de Modic también están presentes en individuos sin dolor de espalda y, por lo tanto, son de poca utilidad para diferenciar a aquellos con o sin dolor de espalda. Estos hallazgos por sí solos podrían no ser suficientes para causar dolor de espalda de tal gravedad que justifique informar o buscar atención médica.

Además, los cambios degenerativos de las estructuras de la columna vertebral, incluidos los huesos, las placas terminales, los discos, los músculos y vasos paraspinales, se desarrollan juntos58, lo que dificulta la identificación de resultados específicos de combinaciones de hallazgos que podrían ser contribuyentes más importantes al dolor de espalda.

Otros contribuyentes potenciales al dolor de espalda son las articulaciones facetarias, también denominadas articulaciones cigapofisarias, músculos de la columna vertebral y nervios.

Las articulaciones facetarias son articulaciones del arco posterior de las vértebras y están inervadas por las ramas mediales de las ramas dorsales del nervio espinal59.

En términos de los músculos de la columna vertebral, el dolor lumbar se ha asociado con músculos multifidus más pequeños, pero la asociación con otros músculos paraespinales es menos clara, al igual que la asociación con la composición muscular (por ejemplo, la infiltración grasa).

En una investigación específicamente del ejercicio dinámico del tronco a la fatiga, no hubo asociación encontrada entre la intensidad del dolor de espalda resultante y el daño muscular espinal, como lo indica el aumento de la intensidad en la RM ponderada en T2.

Otro estudio sobre el dolor inducido por el ejercicio sugirió que los informes iniciales de dolor después del ejercicio intenso estaban más fuertemente influenciados por el miedo al dolor, mientras que el proceso inflamatorio y la sensibilidad al dolor desempeñaron un papel más importante en los informes posteriores de intensidad del dolor60,61.

En algunos individuos, el dolor generalmente se irradia hacia la pierna debajo de la rodilla (como en la ciática); en estos individuos, el patrón de radiación proporciona una indicación del nivel segmentario involucrado.

La fisiopatología del dolor radicular no se comprende completamente, pero puede estar relacionada con lesiones que afectan a los ganglios de la raíz dorsal o afectan indirectamente a los nervios espinales y las raíces nerviosas por isquemia o inflamación de los axones dentro del nervio62. La propagación de la señal aferente radicular es un fenómeno complejo, posiblemente con la participación de la cascada inflamatoria.

En general, la mayoría de las estructuras en la columna lumbar pueden ser una fuente potencial de dolor, pero faltan pruebas confiables para identificar la estructura específica implicada para un paciente dado, así como eficaces tratamientos específicos para cada estructura.

Hallazgos en RMN en individuos asintomáticos

La asociación moderada del dolor con el grado de hallazgos degenerativos y patológicos musculoesqueléticos observados mediante imágenes no es exclusiva del dolor de espalda. La presencia y el grado de dolor en las articulaciones periféricas tampoco están altamente correlacionados con el alcance de los hallazgos en imágenes de la osteoartritis.

Sin embargo, se han observado asociaciones más fuertes en estudios grandes y altamente controlados de dolor de rodilla discordante y osteoartritis en individuos, lo que sugiere que podrían estar ocurriendo factores de confusión y dilución sustanciales entre los cambios degenerativos relevantes y el informe del dolor.

Estos hallazgos desafían a los investigadores a diseñar estudios que se ajusten más adecuadamente a los factores de confusión y examinar modificadores de la relación entre los cambios estructurales y otros hallazgos de interés y dolor.

La identificación de diferencias anatómicas y fisiopatológicas entre individuos con y sin dolor de espalda que tienen extensiones similares de degeneración del disco u otros hallazgos de interés en la imagen puede identificar factores clave de la patología, modificadores y mecanismos del dolor lumbar63.

En particular, las respuestas inflamatorias e inmunológicas pueden ser informativas. También debe tenerse en cuenta que los cambios en el disco, la placa terminal, la vértebra y otros cambios estructurales observados en la imagen pueden contribuir al dolor lumbar o, alternativamente, pueden ser marcadores de otras afecciones que conducen al dolor de espalda.

Mecanismos cerebrales

Los estudios de imágenes cerebrales han comenzado a examinar los cambios en la estructura y función del cerebro que están relacionados con el dolor de espalda64.

Se han informado cambios estructurales en la materia gris, por ejemplo, en la corteza dorsolateral prefrontal 65–67, el tálamo, los lóbulos temporales, la ínsula y la corteza somatosensorial primaria en individuos con dolor crónico de espalda en comparación con los controles sanos.

Se han investigado las alteraciones en la función cerebral en reposo y después de la estimulación periférica.

Se han observado cambios en la actividad del estado de reposo y en la conectividad funcional en pacientes con dolor de espalda en comparación con controles sanos en varias regiones del cerebro, incluida la corteza prefrontal medial (mPFC), la corteza cingulada, la amígdala y la ínsula68,69.

Tras la estimulación periférica, los pacientes con dolor de espalda crónico tuvieron una mayor activación de las regiones cerebrales relacionadas con el dolor, como la corteza somatosensorial primaria y secundaria y la insula70, y redujeron la actividad70 y la conectividad funcional71 del gris periacueductal, que se sabe que contribuye a la modulación del dolor de arriba a abajo.

La transición de un estado de dolor de espalda agudo a un dolor de espalda crónico podría implicar cambios en la conectividad funcional entre la corteza prefrontal y en las regiones del sistema límbico.

De hecho, esto se sugirió en un estudio longitudinal que monitorizó a las personas con dolor de espalda subagudo durante 1 año, después de lo cual el dolor de espalda fue persistente en algunos participantes68.

En este estudio, los participantes con dolor persistente mostraron una mayor conectividad funcional entre la mPFC y el núcleo accumbens (NAc) en la evaluación inicial, en comparación con los individuos que no desarrollaron dolor crónico68, y la conectividad estructural y funcional entre la mPFC, la amígdala y la NAc seguía siendo diferente entre grupos después de 3 años72.

El hallazgo consistente de volúmenes más pequeños de amígdala e hipocampo durante un período de varios años en aquellos que progresaron hacia el dolor crónico sugiere que estas alteraciones estructurales podrían haber existido antes del inicio del dolor y, por lo tanto, ser potencialmente predisponentes.

Otros estudios sobre el dolor de espalda han demostrado alteraciones en estructuras cerebrales similares involucradas en el procesamiento cognitivo-afectivo (como el hipocampo y el cuerpo estriado) 73-76, y cuando se comparan con los mapas metaanalíticos del cerebro, la característica cerebral del dolor de espalda crónico se parece más a la del procesamiento de la emoción que el del dolor agudo.

Los cambios funcionales adicionales en individuos con dolor de espalda crónico incluyen una menor eficiencia de la red78 y la reorganización de la conectividad funcional de todo el cerebro79, en comparación con los controles sanos.

En conjunto, estos hallazgos abogan por una perspectiva sobre el dolor de espalda crónico que comprende alteraciones estructurales y funcionales en una red dinámica de regiones cerebrales interactivas y que reconoce el papel fundamental de las regiones involucradas en los procesos relacionados con el dolor más allá de la nocicepción para impulsar el desarrollo del dolor crónico.

Cognición, emoción y comportamiento

El dolor es un estado motivacional que inicia conductas defensivas tempranas y de recuperación tardía, que funcionan principalmente para promover la recuperación de una lesión81.

Las predicciones o expectativas de ocurrencia, magnitud y consecuencias del dolor se generan sobre la base de información previa sobre el estado del cuerpo (como "esta actividad probablemente dañe mi espalda").

Estas predicciones están influenciadas por un modelo generativo del propio cuerpo de un individuo (como "mi espalda es vulnerable") y otras metacogniciones sobre la salud y la enfermedad (como "no puedo hacer nada para cambiar mi dolor" y "el dolor siempre es un signo de daño".

Las experiencias de un individuo también pueden generar predicciones o expectativas de dolor, además de información verbal y observaciones de lo que les sucede a otras personas en contextos similares82.

Desde una perspectiva bayesiana, las expectativas de dolor se comparan con la sensación real, que puede confirmar la predicción y las creencias (un emparejamiento) o, alternativamente, conducir a un error de predicción que incita al individuo a actualizar estas creencias (un desajuste) 83, 84.

El objetivo homeostático de un individuo es minimizar los errores de predicción y aumentar la precisión de las predicciones. Que la predicción se corrija o no depende en gran medida de la precisión relativa de la información sensorial y de la expectativa de dolor84–86. Si la información sensorial es menos precisa, la percepción estará más en línea con las expectativas anteriores y viceversa.

Dada la ambigüedad y la naturaleza imprecisa del dolor lumbar, las expectativas pueden influir fuertemente en la percepción del dolor, de modo que la expectativa de dolor de espalda podría ser suficiente para aumentar su intensidad o percibir sensaciones inocuas como dolorosas87,88.

En pacientes con dolor de espalda, malas interpretaciones del dolor como un signo de daño físico89 generalmente conducen a comportamientos de miedo y evitación relacionados con el dolor que alimentan aún más la discapacidad, la depresión y la ansiedad90–93.

De hecho, un metaanálisis demostró un coeficiente de correlación mediano a mediano a grande de la muestra de 0,42 (con un rango de 0,33 a 0,45) para el miedo relacionado con el dolor y la discapacidad en individuos con dolor agudo o crónico94.

Las personas que informaron creencias fervientes tuvieron peores resultados relacionados con el trabajo con dolor lumbar subagudo (es decir, individuos con dolor lumbar durante entre 4 semanas y 3 meses), con una proporción de probabilidades que oscila entre 1,05 y 4.64 en cuatro estudios de cohorte95.

Por el contrario, las creencias temerosas en el dolor lumbar agudo (con una duración de <2 semanas) y el dolor crónico en la espalda (duración de> 3 meses) no predijeron el regreso al trabajo95.

Estos resultados sugieren que la modificación de las expectativas negativas con respecto al regreso al trabajo podría evitar la recuperación tardía y el desarrollo de dolor crónico en personas con dolor lumbar durante la fase subaguda.

Además, una revisión sistemática y un metaanálisis demostraron la autoeficacia, la angustia psicológica y el miedo relacionado con el dolor como mediadores significativos del efecto del dolor en la discapacidad96

La predicción del dolor puede verse influida por el condicionamiento clásico (pavloviano), que es la asociación del dolor con señales neutras que preceden a la aparición del dolor.

Estas señales pueden ser sensaciones táctiles, viscerales o propioceptivas no-dolorosas que activan la memoria del dolor. Como resultado, estos estímulos condicionados provocan una conducta de evitación defensiva, que es adaptativa en la fase aguda97.

Sin embargo, la excesiva confianza en la defensiva los comportamientos pueden, paradójicamente, mantener o aumentar el miedo relacionado con el dolor98 y, por lo tanto, comprometer las actividades diarias, interferir con el trabajo y la participación social y llevar a efectos negativos99.

El comportamiento de evitación excluye la posibilidad de probar si los desencadenantes todavía predicen el dolor o el daño, manteniendo así el miedo 100–102.

Además, puede ocurrir una generalización, durante la cual las variaciones perceptivas o conceptuales del estímulo original también provocan un comportamiento de evitación.

Un estudio demostró que los pacientes con dolor musculoesquelético crónico generalizan sus expectativas de dolor de un movimiento doloroso a movimientos que nunca se asociaron con dolor que los controles sanos103. Es decir, los pacientes pueden discriminar insuficientemente entre estímulos o situaciones que están a salvo de aquellos que son dolorosos.

Además, la evidencia preliminar sugiere que la hiperalgesia (el mismo estímulo que provoca una respuesta de dolor más alta de lo normal) y la alodinia (un estímulo no nociceptivo que provoca una respuesta de dolor) pueden considerarse respuestas aprendidas (condicionadas) 88,104, explicando por qué la representación cortical de estímulos no nociceptivos se altera en personas con dolor crónico.

Por ejemplo, las personas con dolor de espalda crónico pueden tener una menor agudeza propioceptiva, con alteraciones en el tamaño percibido y la alineación de las partes del cuerpo105.

El dolor y el comportamiento de evitación también pueden mantenerse mediante el condicionamiento operante (ley del efecto), en el que la valencia de los resultados de comportamiento influye en la probabilidad de que este comportamiento se mantenga106,107.

Por ejemplo, cuando las personas hacen algo para evitar o reducir su dolor, que tiene un efecto beneficioso sobre el dolor, lo repiten. Tratamientos psicologicos, y, en particular, la terapia cognitivo-conductual, tienen como objetivo desafiar las creencias de los pacientes y las expectativas de dolor y animarles a que muestren su entorno interoceptivo de manera diferente.108

Cómo las expectativas dan forma al dolor de espalda. Las expectativas (como "este evento causará dolor") se derivan de un modelo idiosincrásico y generativo del cuerpo en el dolor con creencias jerárquicamente estructuradas. Las metacogniciones son creencias de alto nivel que incluyen la posibilidad de control (como "no hay nada que pueda hacer para aliviar el dolor"), mientras que una prioridad anterior es una creencia de nivel inferior sobre un estado del cuerpo (como "aumenta la elevación de objetos" el dolor'). Las expectativas sobre las próximas sensaciones se comparan con la información sensorial entrante (no restringida a la nocicepción), y la diferencia entre la expectativa y la entrada sensorial se denomina error de predicción. El objetivo homeostático del individuo es minimizar los errores de predicción a través de al menos dos posibilidades de actualización: confirmar la expectativa (la persona siente lo que espera; "emparejar") o el aprendizaje ("desajuste"). En este último, la actualización de la predicción es desafiada y reemplazada por una adaptada (la persona aprende que es diferente de lo esperado). El aprendizaje puede crear predicciones más precisas y un modelo generativo más válido del cuerpo.


Diagnóstico, screening y prevención

Clasificación del dolor lumbar

Las guías de práctica clínica recomiendan un enfoque de clasificación diagnóstica en el que los pacientes con dolor lumbar se clasifiquen en una de cuatro categorías amplias:

  1. aquellos con un trastorno visceral (por ejemplo, pacientes con cálculos renales)
  2. una enfermedad espinal específica (como como axial espondiloartritis)
  3. síndromes radiculares
  4. dolor lumbar inespecífico109.

En atención primaria, la mayoría de los pacientes tienen dolor lumbar inespecífico (típicamente el 90% de los pacientes) 110,111 y, cuando el dolor persiste durante más de 3 meses, muchos de estos pacientes cumplirán los criterios de la CIE11 para el dolor primario crónico11.

Típicamente, <1% de las presentaciones de dolor de espalda a la atención primaria son causadas por enfermedades viscerales o espinales112,113. La identificación de estos trastornos es importante ya que se manejan de manera diferente al dolor lumbar inespecífico o los síndromes radiculares.

Diagnóstico

Se utiliza una evaluación clínica para identificar a los pacientes con sospecha de enfermedad espinal específica o trastornos viscerales que requieren un diagnóstico adicional.

Tanto el dolor lumbar inespecífico como los síndromes radiculares no requieren una evaluación diagnóstica inicial adicional, ya que su tratamiento inicial es el mismo que para ambos trastornos.

Sin embargo, si un paciente no responde a un ensayo de terapia y es un candidato para la cirugía, se indica la obtención de imágenes (por ejemplo, mediante una resonancia magnética) para identificar una anomalía que podría tratarse con cirugía.

El diagnóstico durante la evaluación clínica inicial está justificado solo en personas con sospecha de patología espinal o enfermedad visceral. Las "banderas rojas" o signos de alarma, como la pérdida de peso inexplicable, se han utilizado tradicionalmente para identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de estas afecciones; sin embargo, pocas banderas rojas tienen una alta precisión diagnóstica110.

Por ejemplo, algunas pautas para el manejo del dolor de espalda respaldan el uso de la bandera roja de "dolor torácico" para detectar el cáncer, pero la presencia de dolor torácico tiene un efecto positivo y otro negativo.
cociente de probabilidad de 1.0, que no es informativo (el signo es igualmente común en aquellos con y aquellos sin cáncer) 114.

El problema más común con las banderas rojas es los falsos positivos

El 80% de los pacientes que acuden a atención primaria tienen al menos una bandera roja, aunque <1% de los pacientes tienen una patología espinal específica111.

Dada esta discrepancia, un enfoque más útil a la hora de decidir qué pacientes requieren un estudio diagnóstico adicional es confiar en el subconjunto más pequeño de banderas rojas con una precisión diagnóstica prometedora y considerar una combinación de banderas rojas en el contexto de una evaluación clínica completa115.

Además de las banderas rojas, se han asignado otras banderas a diferentes tipos de factores pronósticos, que incluyen banderas naranjas (síntomas psiquiátricos), amarillas (cognitivas, emocionales y de comportamiento), azules (relacionadas con el trabajo) y negras (relacionadas con el sistema).116

Para identificar a los pacientes que requieren un análisis de diagnóstico adicional, algunas pautas toman en cuenta las consecuencias de un diagnóstico perdido y la certeza del diagnóstico; por ejemplo, las guías de imagenología del American College of Physicians recomiendan aplazar el estudio de diagnóstico en espera de un ensayo de terapia en pacientes con una baja sospecha de cáncer, pero sugieren un tratamiento inmediato y un estudio diagnóstico adicional de individuos con sospecha de síndrome de cauda equina (por el cual la compresión de las raíces nerviosas de la cauda equina causa pérdida de la función motora y sensorial) e infección (como un absceso epidural) debido a las consecuencias adversas del diagnóstico tardío117.

El diagnóstico preciso depende de la sospecha de un trastorno subyacente. Los pacientes con sospecha de fractura por compresión vertebral requieren imágenes de la columna vertebral para confirmar o excluir el diagnóstico.

La referencia a un reumatólogo está indicada en aquellos con una fuerte sospecha de espondiloartritis axial, mientras que la referencia puede retrasarse en aquellos con menor sospecha hasta que haya más evidencia científica disponible.

PREVENCIÓN

Una revisión sistemática de las intervenciones de prevención compuestas por 21 ECA y 30,850 individuos demostró que las estrategias comunes como los respaldos, las plantillas de zapatos y la educación para evitar lesiones en la espalda carecían de pruebas de que previenen el dolor lumbar131.

La única intervención efectiva en este estudio fue el ejercicio, o el ejercicio en combinación con la educación, la última de las cuales redujo el riesgo de un episodio de dolor lumbar en un 45%. Estos ejercicios no se limitaron a la columna vertebral, sino que tenían como objetivo mejorar la capacidad aeróbica, la fuerza, la flexibilidad y la habilidad o la coordinación.

Aunque el ejercicio físico puede tener un gran efecto preventivo en el dolor lumbar, requiere un compromiso considerable por parte de los participantes131,132.

De hecho, un ensayo que demostró una reducción del 50% en el ausentismo laboral debido al dolor de espalda obligó a los participantes a asistir a 20 sesiones de ejercicio durante 3 meses (lo cual es consistente con las pautas reconocidas para la prescripción de ejercicio) 133.

Si los efectos del ejercicio en la prevención del dolor de espalda son el resultado de la capacidad física mejorada para tolerar el estrés en la columna vertebral o las relaciones mejoradas con los compañeros de trabajo y el empleador y la satisfacción laboral es desconocido.

Manejo clínico

Las guías de práctica clínica alientan a los médicos a adoptar una perspectiva biopsicosocial para el tratamiento del dolor lumbar109. Se enseña a los pacientes a autogestionar su enfermedad y se recomienda a los médicos que adopten un enfoque escalonado de la atención para evitar un tratamiento innecesario o excesivamente complicado.

Con este fin, el tratamiento del dolor de espalda debe iniciarse en un entorno de atención primaria en lugar de en un entorno especializado.

El dolor lumbar inespecífico no es una emergencia médica; por lo tanto, no debe ser manejado en el departamento de emergencias del hospital134.

Una opción de tratamiento para personas con dolor lumbar es un enfoque de estratificación de riesgo, cuyo objetivo es limitar la progresión a dolor de espalda cronico. Este enfoque implica un riesgo dirigido como estrategia de tratamiento, donde las personas de alto riesgo reciben tratamientos específicos para prevenir el desarrollo de dolor crónico y las personas de bajo riesgo reciben terapias menos intensivas.

En personas con dolor crónico de espalda e interferencia con la vida diaria (> 3 meses), el tratamiento se lleva a cabo preferiblemente en un entorno multidisciplinario.

Además, los pacientes identificaron las tareas manuales que involucraban, por ejemplo, cargas pesadas, posturas incómodas y objetos que no se elevaban cerca del cuerpo, además de estar distraídas durante una actividad o tarea, como factores desencadenantes de un nuevo episodio de depresión súbita aguda. dolor30.

Enfoque de atención escalonada
Tratamientos no farmacológicos

En comparación con las directrices anteriores para el tratamiento de pacientes con dolor de espalda no específico, las guías más recientes del Reino Unido172, Estados Unidos173, Bélgica174 y Dinamarca175 recomiendan el autocontrol, el ejercicio y las terapias físicas, antes del tratamiento farmacológico, para el tratamiento del dolor de espalda.

Estos cambios son impulsados ??en parte por nuevos datos sobre la efectividad del tratamiento, pero también por la preocupación sobre el potencial de daño con algunos analgésicos, como los opioides176 y los AINE177.

Los programas de ejercicio supervisados son efectivos para la prevención del dolor lumbar131 y para el tratamiento del dolor lumbar crónico, pero no agudo178.

La forma del programa de ejercicios no parece ser particularmente importante, ya que muchas formas de ejercicio son beneficiosas, como el yoga, el tai chi, el ejercicio de control motor, la actividad gradual y el Pilates, aunque, por lo general, la prevención y el manejo no se limitaron a los programas de ejercicios locales de la columna vertebral, pero se centraron en todo el cuerpo e incluyeron ejercicios de fortalecimiento, estiramiento, cardiovasculares y de coordinación.

El ejercicio normalmente está contraindicado solo en pacientes con dolor lumbar que surge de una patología grave, como una fractura o una infección; sin embargo, la precaución o adaptación del programa de ejercicios puede ser necesaria si los pacientes tienen comorbilidad, como enfermedad respiratoria o cardiovascular178.

A través de estas pautas, las recomendaciones para el cuidado no farmacológico del dolor crónico de espalda baja son bastante consistentes. Para todos los pacientes con dolor, la atención inicial debe comprender educación sobre las causas y el autocontrol del dolor, la tranquilidad, el estímulo para mantenerse activo y consejos sobre opciones de cuidado personal (como relajación o yoga).

Los pacientes que no responden a este enfoque o los pacientes que requieren cuidados más complejos o intensivos (según la evaluación de riesgos) pueden recibir tratamientos adicionales, como ejercicios estructurados, manipulación de la columna vertebral o tratamiento cognitivo-conductual.

Los tipos de tratamientos efectivos para el dolor lumbar agudo son diferentes de aquellos para el dolor lumbar crónico.

La electroterapia, la tracción manual y los cinturones, corsés u ortesis para pies no se recomiendan para el dolor agudo o crónico.

Tratamientos farmacológicos

El dolor lumbar inespecífico agudo (<3 meses de duración) y el crónico (> 3 meses de duración) y los síndromes radiculares tienen diferentes enfoques de tratamiento farmacológico, aunque se recomienda un enfoque escalonado para ambos.

Aunque tradicionalmente el hecho de no responder a los enfoques iniciales y simples fue la indicación de probar un tratamiento más complejo (un método análogo al de la escala analgésica de la OMS), investigaciones más recientes han cuestionado este enfoque, ya que algunos medicamentos no son efectivos para el dolor lumbar (como el paracetamol) 179 y otras terapias tienen una eficacia desconocida (como los opioides para el dolor lumbar agudo)180.

Una pequeña gama de medicamentos para el dolor se recomiendan para dolor lumbar inespecífico en las directrices de los Estados Unidos173.

Los AINE o relajantes musculares se pueden considerar en personas con dolor lumbar agudo que no respondieron a tratamientos no farmacológicos, con un AINE en la dosis más baja posible para la menor duración posible como la primera opción.

En el dolor crónico de espalda baja, los ensayos de AINE no han mostrado una diferencia en el alivio del dolor; no hay datos sobre los AINE selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX2). El uso de AINE debe ir acompañado de un seguimiento de los factores de riesgo del paciente para trastornos gastrointestinales, y deben iniciarse tratamientos protectores gastrointestinales si es necesario.

El tramadol o la duloxetina son opciones farmacológicas de segunda línea para el dolor crónico, aunque los opioides se recomiendan solo si el potencial de los beneficios superan los riesgos para pacientes individuales y después de una discusión de riesgos conocidos y beneficios realistas con los pacientes.

Los opioides fuertes se asocian con una pequeña mejora a corto plazo, aunque no hay diferencia en la reducción del dolor cuando se usan opioides de acción prolongada o de acción breve. Los opioides débiles, como el tramadol, utilizados en combinación con paracetamol (paracetamol) se pueden usar para el dolor de espalda agudo y cuando los AINE están contraindicados, no se toleran o no tienen ningún efecto.

Por el contrario, las directrices del Reino Unido no recomiendan el uso de paracetamol como monoterapia, opioides, antidepresivos tricíclicos.o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina para el dolor lumbar agudo y crónico172. Los anticonvulsivos no se recomiendan para el dolor lumbar181.

Cirugía. Ninguna guía recomienda la cirugía para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico, ya que en ausencia de una base anatómica clara para el dolor lumbar, no hay un objetivo quirúrgico.
 
Las directrices del Reino Unido recomiendan la descompresión espinal en pacientes con dolor lumbar radicular que es potencialmente causado por la enfermedad degenerativa del disco cuando el tratamiento no quirúrgico no mejora el dolor o la función.
 
Las guías del Reino Unido advierten específicamente contra la cirugía de reemplazo de disco para pacientes con degeneración de disco y abogan por que la fusión espinal para la degeneración del disco y / o el dolor relacionado con la articulación de las facetas se debe usar solo en los ECA.

Calidad de vida

El dolor de espalda tiene efectos negativos considerables en la calidad de vida de las personas afectadas. Las personas con dolor de espalda reciénte tienen un mayor riesgo de tener una calidad de vida más baja211, y el efecto negativo en la calidad de vida aumenta con el dolor persistente211.

Los pacientes con dolor de espalda crónico informan una calidad de vida más baja que las personas sin dolor y que es comparable a la de las personas con diagnósticos que amenazan la vida212,213.

Además, el dolor de espalda está asociado con la preocupación y los miedos, particularmente sobre el (sentido de) las relaciones personales y sociales, y especialmente cuando el dolor persiste más de lo esperado214,215.

En un estudio, se resumió el dolor de espalda como el efecto psicológico de la impredecible naturaleza omnipresente del dolor, que es impredecible para el yo, el bienestar y el futuro216.

Los estudios de cohortes de pacientes han demostrado asociaciones entre el dolor de espalda y otros problemas, como la discapacidad funcional, la ansiedad, la depresión, las creencias temerosas sobre el significado del dolor, la conducta de evitación (relacionada con el trabajo), el estrés, el aumento en la utilización de la atención médica, el insomnio, la notificación de casos más somáticos de comorbilidad y paro211,217.

Dado el efecto del dolor de espalda, la evaluación multidimensional de la calidad de vida relacionada con la salud es cada vez más reconocido como indispensable para el estudio del dolor de espalda212,218.

El dolor se considera una condición de salud que se ve afectada por una combinación de factores físicos, psicológicos, ambientales, culturales y sociales218. De hecho, estos factores podrían afectar la calidad de vida percibida más que el dolor.

Además, las creencias negativas, como las malas interpretaciones catastróficas del dolor y las expectativas sobre la incapacidad para predecir y controlar el dolor son fuertes correlatos de la calidad de vida en individuos con dolor de espalda99,212,217. Si no se abordan estos factores, puede surgir un riesgo de una mayor carga de enfermedad220.

 

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